Introducere

Durerea cervicală este extrem de frecventă și, deși majoritatea cazurilor sunt clasificate ca nespecifice și benigne, o proporție mică, dar critică din punct de vedere clinic, poate reprezenta o patologie gravă. În timp ce normele canadiene privind coloana vertebrală cervicală pot fi utilizate în mod fiabil pentru examinarea posibilității de fracturi la nivelul gâtului, știm mult mai puține despre semnalele de alarmă pentru tumorile la nivelul coloanei cervicale. Provocarea pentru fizioterapeuți, care sunt adesea practicieni de prim contact, constă în a distinge durerile musculo-scheletice benigne de aceste afecțiuni rare, dar care pot pune viața în pericol.

Deși ghidurile clinice promovează frecvent utilizarea identificării stegulețelor roșii pentru a identifica patologia gravă, dovezile care stau la baza acestor stegulețe roșii sunt slabe, inconsecvente și adesea bazate mai degrabă pe opinia experților decât pe date solide. Prin urmare, a fost necesară această analiză de delimitare a domeniului de aplicare pentru a cartografia dovezile existente și pentru a identifica semnalele de alarmă frecvent raportate, pentru a ne ajuta să creștem certitudinea dovezilor.

Metode

Acest studiu a fost o revizuire de amploare efectuată utilizând metodologia Institutului Joanna Briggs (JBI) și raportată în conformitate cu orientările PRISMA Scoping Review. Orice proiect de studiu a fost eligibil pentru includere atunci când a raportat pacienți care s-au prezentat la un medic de îngrijire primară cu o plângere primară de durere în gât, care a fost diagnosticată în cele din urmă ca fiind o tumoare. Diagnosticul de tumoră putea include atât tumori maligne (primare sau metastatice), cât și tumori benigne. Literatura de specialitate a fost cercetată până în 2025. 

Rezultate

Din 10 211 înregistrări, au fost incluse 25 de studii, toate fiind rapoarte de caz. Aceste 25 de rapoarte de caz au fost despre 25 de persoane unice care s-au prezentat la un chiropractician, medic primar, fizioterapeut sau osteopat cu o plângere primară de durere cervicală. Vârsta mediană a acestor persoane a fost de 48 de ani, dar a variat de la 10 ani la 81 de ani. Zece cazuri au fost femei (40%), iar restul au fost bărbați (60%). 

La opt pacienți, afecțiunea a fost izolată la nivelul regiunii gâtului, cinci au prezentat dureri la nivelul gâtului și al extremităților superioare, iar 12 pacienți au prezentat dureri la nivelul gâtului și simptome neurologice asociate, cu sau fără dureri la nivelul extremităților superioare. 

Constatări privind istoricul pacientului

Anamneza subiectivă a arătat că, în cazul a 10 persoane, durerea de gât a început în urma unui eveniment specific, respectiv un eveniment traumatic, o manevră Valsalva sau un efort fizic, iar șapte persoane au experimentat un debut insidios al simptomelor. 

52% au prezentat simptome timp de mai puțin de trei luni, 36% au raportat dureri cervicale cronice cu simptome persistente timp de mai mult de trei luni, iar în celelalte cazuri, durerea nu a fost descrisă în detaliu. 73% au raportat durerea ca fiind severă pe NRS, VAS, cu scoruri >7/10. Celelalte studii au raportat dureri cervicale moderate până la ușoare. 

Treisprezece pacienți au raportat dureri iradiante. 77% dintre aceste persoane au prezentat durere iradiată la nivelul membrelor superioare, 23% la nivelul spatelui superior și 15% la nivelul toracelui. Cincisprezece studii de caz au raportat alterări senzoriale cu simptome de amorțeală sau parestezii la nivelul membrelor superioare. Patru studii au menționat slăbiciunea musculară a membrelor superioare. 

Examinare obiectivă

În cadrul examinării obiective, 5 subiecți au raportat o sensibilitate locală a coloanei cervicale. La aproape 70 %, acest lucru a fost însoțit de reducerea amplitudinii de mișcare a gâtului.  

Cele mai frecvente semnale de alarmă identificate au fost:

1. Durere de gât severă, progresivă, constantă
2. Semne și simptome neurologice
   • Slăbiciune
   • Deficite senzoriale
   • Reflexe alterate
   • Afectarea nervilor cranieni
3. Durere de gât nocturnă

Acești pacienți au fost trimiși la un specialist ambulatoriu sau la departamentul de urgență și toți au fost diagnosticați cu o tumoră. Nouă pacienți aveau o tumoră primară a coloanei cervicale, opt aveau o metastază în coloana cervicală și opt persoane aveau o tumoră primară în alte părți ale corpului. 

Întrebări și gânduri

Multe stegulețe roșii clasice (de exemplu, pierderea inexplicabilă în greutate, cancerul anterior) au fost raportate rar, iar unele stegulețe roșii așteptate nu au fost raportate deloc. Revizuirea domeniului de aplicare a identificat o variabilitate ridicată în documentație, deoarece multe studii nu au raportat dacă stegulețele roșii au fost prezente sau absente. Trebuie să rămânem conștienți de faptul că, deși alte stegulețe roșii nu au fost raportate, acest lucru nu înseamnă că sunt inutile sau invalide.  

Mai degrabă, acesta a subliniat că este nevoie de mult mai multe cercetări pentru a clarifica ce stegulețe roșii specifice există în regiunea coloanei cervicale, mai ales că multe stegulețe roșii se bazează pe opinia experților și provin din alte regiuni ale corpului, nu din gât. Cu toate acestea, fiind conștienți de primele 3 stegulețe roșii descrise aici, este important să rețineți că aceste constatări sunt rareori prezente în mod izolat. Așadar, existența unui semnal de alarmă nu ridică imediat suspiciunea existenței unei patologii grave subiacente. Trebuie să fiți conștienți de faptul că criteriul specific de includere pentru studiile care urmează să fie incluse în această revizuire a domeniului de aplicare a fost ca plângerea inițială de durere în gât să fie diagnosticată în cele din urmă ca fiind o malignitate. Dar veți vedea mult mai mulți pacienți cu, să spunem, dureri cervicale nocturne care nu au o patologie gravă la bază. În consecință, va trebui să continuați depistarea semnalelor de alarmă, iar atunci când semnele și simptomele nu se încadrează într-o anumită traiectorie așteptată, atunci puteți ridica suspiciunea. 

În Cadrul internațional privind semnalele de alarmă pentru patologiile grave potențiale ale coloanei vertebrale al Federației Internaționale a Fizioterapeuților Ortopedici și Manipulativi (IFOMPT), care a fost elaborat în mod intenționat pentru a ne ajuta să identificăm patologiile grave subiacente ale coloanei vertebrale, s-a propus dezvoltarea unui astfel de "indice de suspiciune". Deși majoritatea dovezilor din acest cadru au fost derivate din coloana lombară, putem adopta o strategie similară atunci când evaluăm pacienții cu afecțiuni ale coloanei cervicale. 

Pentru a determina dacă afecțiunea musculo-scheletală a unui pacient are o cauză subiacentă specifică (gravă), este mai puțin important să se identifice un singur semn decisiv și mai mult să se construiască și să se actualizeze permanent un indice de suspiciune. Cadrul subliniază faptul că stegulețele roșii nu sunt diagnostice în sine, ci, dimpotrivă, funcționează ca indicii clinice care trebuie interpretate în context și, mai ales, în combinație. 

Ei descriu următorii pași:

Primul pas în acest proces de filtrare este de a lua în considerare profilul de bază al pacientului, inclusiv vârsta, sexul, comorbiditățile și factorii de risc sociali sau de mediu. Aceste elemente formează probabilitatea pre-test de patologie gravă. De exemplu, vârsta înaintată crește probabilitatea unei fracturi sau a unei malignități, în timp ce factori precum imunosupresia sau consumul de droguri intravenoase ridică suspiciunea de infecție. Acest nivel contextual este esențial, deoarece același simptom poate avea implicații foarte diferite în funcție de individ.

În continuare, medicii evaluează semnalele de alarmă, dar întotdeauna ca grupuri, mai degrabă decât ca constatări izolate. Anumite tipare sunt mai îngrijorătoare decât altele. Deficitele neurologice progresive ridică suspiciunea de afecțiuni precum sindromul cauda equina. Comportamentul nemecanic al durerii, cum ar fi durerea constantă, înrăutățită sau necunoscută, care nu răspunde conform așteptărilor la tratament, este un alt semnal important. Caracteristicile sistemice precum pierderea inexplicabilă în greutate, febra sau oboseala pot indica malignitate sau infecție, în timp ce un traumatism minor la un pacient cu osteoporoză cunoscută poate indica o fractură. Un istoric de cancer, în special atunci când este combinat cu dureri noi sau în schimbare și cu simptome nocturne, sporește și mai mult îngrijorarea.

Un element crucial în acest cadru este evoluția simptomelor în timp. Îmbunătățirea sau stabilitatea susțin, în general, o prezentare musculo-scheletală benignă, în timp ce înrăutățirea simptomelor, evoluția neașteptată sau incapacitatea de a răspunde la îngrijirea adecvată ar trebui să determine reconsiderarea diagnosticului. În practică, acest comportament temporal este adesea unul dintre cei mai puternici indicatori ai faptului că se poate întâmpla ceva mai grav.

Pe baza integrării profilului pacientului, a grupurilor de semnale de alarmă și a evoluției simptomelor, medicii își clasifică apoi nivelul de îngrijorare. Atunci când îngrijorarea este scăzută, este oportună o încercare de tratament conservator. În cazul unei îngrijorări moderate, clinicienii pot continua tratamentul, dar trebuie să aplice o monitorizare atentă și o plasă de siguranță clară. În cazul în care sunt prezente semnale de alarmă multiple sau progresive, este necesară trimiterea de urgență pentru investigații suplimentare, iar în cazurile de suspiciune ridicată (de exemplu, compromiterea neurologică semnificativă), este necesară trimiterea de urgență imediată. Acest proces decizional etapizat garantează că îngrijirea este atât sigură, cât și proporțională cu riscul.

În cele din urmă, cadrul subliniază importanța plasa de siguranță. Chiar și atunci când nu se suspectează inițial o patologie gravă, pacienții trebuie informați cu privire la semnele de avertizare, la măsurile care trebuie luate în cazul în care simptomele se agravează și la termenul preconizat pentru ameliorare. Acest lucru recunoaște faptul că afecțiunile grave pot evolua și asigură reevaluarea în timp util în cazul în care tabloul clinic se modifică.

Vorbește tocilar cu mine

Dovezile derivate din această analiză de cuprindere trebuie considerate ca fiind de calitate scăzută, deoarece studiile incluse au fost toate rapoarte de caz. Cu toate acestea, în absența unor cercetări de mai bună calitate, putem folosi în continuare aceste stegulețe roșii propuse aici, dacă ne amintim că pot exista mai multe decât cele prezentate aici. O lacună în literatura de specialitate a fost identificată prin absența informațiilor specifice privind steagurile roșii din regiunea gâtului, iar autorii au concluzionat că multe dintre steagurile roșii propuse pentru tumorile maligne ale gâtului au fost derivate din regiunea lombară. Acesta este motivul pentru care este important să considerăm aceste dovezi ca fiind preliminare și ca o ușă deschisă pentru cercetări suplimentare. 

Din cauza includerii doar a studiilor de caz, a fost imposibil să se efectueze o meta-analiză și este posibil să lipsească informații importante. După cum se poate observa în Figura 3, o mulțime de lucrări nu au menționat absența unui anumit semnal de alarmă roșu raportat, ceea ce nu înseamnă că semnalul de alarmă roșu a fost absent. Ar fi putut fi uitată raportarea sau documentarea acestor constatări, de exemplu. Toate acestea sunt factori care limitează certitudinea dovezilor în cadrul studiilor de caz.

Mesaje de luat în considerare

Dovezile privind semnele de alarmă pentru durerea cervicală se bazează mai degrabă pe rapoarte de caz decât pe studii de diagnostic solide. Realizarea unei anamneze complete rămâne piatra de temelie a întâlnirii clinice. La depistarea unei persoane și având în vedere dovezile mai solide privind semnalele de alarmă specifice pentru gât, este extrem de important să se pună accentul pe evoluția durerii și pe deficitele neurologice, mai degrabă decât să se aștepte semne mai grave, precum pierderea în greutate.

Deoarece dovezile se bazează exclusiv pe rapoarte de caz, nu putem determina prevalența reală a acestor semnale de alarmă sau capacitatea lor de a "exclude" de fapt o tumoare, riscând atât supra-referirea, cât și diagnosticele ratate. Prin urmare, recomand utilizarea Cadrului internațional pentru semnale de alarmă pentru potențiale patologii grave ale coloanei vertebrale de la Federația Internațională a Fizioterapeuților Ortopedici și Manipulativi (IFOMPT). Deoarece a fost dezvoltat pentru a ne ajuta să identificăm patologii grave subiacente la nivelul întregii coloane vertebrale, determinarea unui "indice de suspiciune" pe baza factorilor de risc cunoscuți, a semnalelor de alarmă și a evoluției simptomelor în timp pare cea mai bună strategie de până acum pentru a construi un nivel de îngrijorare și a vă direcționa calea de îngrijire în consecință.  

Referință

Occhetto B, Ballesio M, Mourad F, Trucco M, Maselli F, Chiarotto A, Feller D. Steaguri roșii pentru depistarea tumorilor la pacienții cu dureri cervicale: O revizuire de încadrare. Fizioterapie. 2025 Dec 13;131:101869. doi: 10.1016/j.physio.2025.101869. Epub ahead of print. PMID: 41529318.