Introducere

Revenirea la sport (RTS) după o reconstrucție a ligamentului încrucișat anterior (ACL) este o fază critică în care îi permiteți sportivului să participe treptat până la participarea fără restricții. Din păcate, au fost raportate rate ridicate de recidivă în fazele RTS. Atunci când reabilitați pe cineva după reconstrucția ligamentului încrucișat anterior, probabil că v-ați bazat pe indicele de simetrie a membrelor (LSI) pentru a evalua câștigurile de forță ale cuiva. Cea mai utilizată limită pentru evaluarea rezistenței este o comparație între piciorul afectat și cel neafectat, în general acceptată ca fiind un LSI ≥ 90%. Această limită este recomandată pe scară largă prin consens și opinii ale experților și servește drept țintă pentru sportiv înainte de revenirea la sport (RTS). Cu toate acestea, utilizarea LSI este arbitrară și nu a fost validată într-o populație supusă reconstrucției LCA. Prin urmare, această revizuire a urmărit să studieze utilitatea LSI în prezicerea RTS sigură după reconstrucția LCA în capacitatea sa de a diferenția între sportivii care se întorc în siguranță și cei care suferă o a doua leziune a LCA.

Metode

Datele au fost colectate dintr-un studiu observațional de cohortă care a urmărit prospectiv pacienții dintr-un registru suedez de reabilitare (Proiectul ACL). Acest registru permite persoanelor să își introducă datele în urma unei leziuni ACL. Linia de bază este leziunea LCA, iar în cazul în care se efectuează reconstrucția LCA, linia de bază este adaptată la data operației.

Pacienții care au suferit o leziune a ligamentului încrucișat anterior și au avut între 15 și 30 de ani au fost eligibili pentru includere.

Testarea funcțională a inclus:

• Forța musculară a fost evaluată folosind date obținute din extensia și flexia unilaterală izocinetică a genunchiului de la un dinamometru.
• Testele de hop au fost efectuate în conformitate cu grupul de teste de hop al lui Gustavsson:
  • Saltul vertical: măsurarea timpului de zbor și conversia la înălțimea saltului în centimetri
  • Hop pentru distanță: Participanții au sărit cât de departe au putut, iar distanța este măsurată de la "to" la decolare la "heel" la aterizare.
  • Salt lateral de 30 de secunde: peste 2 benzi paralele separate de 40 de centimetri.

Toți pacienții din registru au completat următoarele măsuri de rezultat raportate de pacienți:

• Scorul rezultatelor leziunilor genunchiului și osteoartritei (KOOS)
• Scala de autoeficacitate a genunchiului (K-SES)
• Pe o scară standardizată, scara de activitate Tegner a măsurat nivelul de activitate al participantului înainte și după ce a suferit o accidentare. Candidații eligibili au avut un scor Tegner de cel puțin 6 înainte de accidentare. Acest scor de 6 și peste indică faptul că pacientul participă la sporturi de pivotare.
• Ligamentul încrucișat anterior - revenirea la sport după accidentare (ACL-RSI)

Registrul urmărește testele de performanță și rezultatele raportate de pacienți în timp, după cum se poate vedea în imaginea de mai jos.

La fiecare monitorizare, pacienții sunt întrebați dacă au suferit sau nu o a doua leziune a ligamentului încrucișat anterior. Rezultatul primar de interes a fost un RTS sigur după reconstrucția LCA. Acest lucru a fost definit ca nedepunerea unei a doua leziuni ACL în decurs de doi ani.

În plus, autorii au analizat și următoarele:

• Valorile limită pentru fiecare test funcțional care diferențiază între RTS sigur și fără RTS sigur, inclusiv cât de bine ar putea diferenția trecerea bateriei de teste cu noile valori limită
• Cât de bine pot diferenția valorile limită predefinite ale LSI cuprinse între 80-90% LSI?

Rezultate

Au fost incluși 233 de sportivi cu o leziune a ligamentului încrucișat anterior, dintre care 119 erau femei și 114 bărbați. Vârsta lor la leziunea LCA a fost de 20,5 ani. Nivelul mediu Tegner a fost de 9, indicând faptul că au participat la sporturi precum fotbalul. Durata medie a RTS a fost de 14,2 luni (+/- 10,1 luni). Treizeci și șapte (16%) de sportivi nu au revenit în siguranță la același nivel de activitate sportivă Tegner, deoarece au suferit o a doua leziune a ligamentului încrucișat anterior la 2 ani după RTS. Majoritatea (65%) a leziunilor celui de-al doilea ligament încrucișat anterior au fost pe aceeași parte.

Această lucrare a definit noi cut-off-uri care diferențiază cel mai bine între sportivii cu un RTS sigur după reconstrucția LCA și sportivii cu o a doua leziune. Testul de salt vertical cu o limită LSI de 84,6% a fost un discriminator semnificativ între sportivii cu un RTS sigur și cei cu o a doua leziune. Cu toate acestea, J Youden, care este o măsură a performanței testului, și aria sub curbă (AUC) au fost scăzute, indicând o diferențiere slabă.

În ciuda faptului că doar unul dintre aceste 5 teste funcționale a atins semnificația, 77% dintre sportivii care au trecut toate cele 5 valori limită nou definite au avut un RTS sigur după reconstrucția LCA. Atunci când se utilizează LSI-ul general acceptat de 90%, 80% dintre sportivii care au îndeplinit această cerință au avut o RTS sigură.

Sportivii care au trecut 80 sau 85% LSI au avut șanse mai mici de a avea un RTS sigur (OR 0,32, 95% CI 0,12 la 0,87 p = 0,025 și OR 0,39, 95% CI 0,18 la 0,84 p = 0,016, respectiv). Cu toate acestea, și aici AUC a indicat o capacitate de predicție slabă. Nu a existat o asociere semnificativă între trecerea LSI 90% și o RTS sigură după reconstrucția LCA.

Întrebări și gânduri

Ar trebui să renunțăm acum la LSI ca măsură de definire a pregătirii sportivilor pentru RTS? Nu în opinia mea, dacă luăm în considerare faptul că valorile absolute ale piciorului nevătămat ar trebui, de asemenea, monitorizate. Deoarece deficitele de la nivelul membrului contralateral (care nu este afectat de LACL) pot supraestima LSI, acest lucru trebuie urmărit în timpul procesului de reabilitare. Desigur, doriți ca cineva să obțină simetria perfectă stânga-dreapta. Prin urmare, ar trebui să urmăriți întotdeauna să obțineți o simetrie ridicată, dar când înțelegeți că LSI poate fi supraestimat, veți înțelege că obținerea unui LSI de 90% nu este tot ceea ce aveți nevoie pentru a elimina un atlet.

În plus, nu este vorba doar despre pregătirea fizică. Nu puteți trece cu vederea încrederea și pregătirea psihologică a unei persoane atunci când o eliminați. Pregătirea fizică și psihologică pentru RTS se întrepătrund reciproc. Neglijarea îndoielilor și temerilor cuiva, care duce la evitarea anumitor mișcări pe teren, poate chiar expune sportivul la un risc mai mare de a se accidenta din nou, în ciuda faptului că are o pregătire fizică perfectă în situații controlate, cum ar fi atunci când trece testul RTS în practica de fizioterapie. Prin urmare, reabilitarea pe teren ar trebui să urmeze fazele de reabilitare controlate. Atunci când autorizați o persoană pentru RTS, asigurați-vă că ați evaluat pregătirea psihologică, de exemplu, utilizând chestionarele ACL-RSI, TSK-11, Tegner-Lysholm și IKDC.

O activare neuromusculară satisfăcătoare a mușchilor cheie din jurul articulației genunchiului este la fel de importantă. Zunzarren et al. (2023) au arătat că deficitele în activarea neuromusculară după reconstrucția LCA pot persista timp de peste 3 ani. Ei au folosit un sistem de notare "Biarritz Activation Score - Knee" pentru a documenta diferențele de activare între stânga și dreapta.

Vorbește tocilar cu mine

O limitare majoră a acestui studiu este că nu au fost înregistrate leziunile concomitente. Deoarece leziunile LCA sunt adesea o combinație de traumatisme (sportive), leziunile altor structuri din jurul genunchiului sunt frecvente (Farinelli et al. 2023). Aceste leziuni cuprind adesea meniscurile, ligamentele, cartilajele și necesită abordări și termene de tratament diferite (Hamrin Senorski et al. 2018).  O altă limitare relevantă de luat în considerare este faptul că valorile absolute ale rezistenței nu au fost luate în considerare. Prin urmare, o forță contralaterală mai scăzută din cauza scăderii participării la sport, de exemplu, poate supraestima simetria membrelor, iar pe măsură ce valorile absolute ale forței lipsesc, utilitatea clinică a LSI calculată nu este fiabilă sută la sută.

Constatările indică faptul că este nevoie de mult mai mult pentru a elimina un atlet la RTS. Respectarea timpului necesar pentru vindecarea și regenerarea adecvată a țesuturilor și amânarea RTS la cel puțin 9 luni poate reduce semnificativ riscul de reincidență (Grindem et al. 2016). Evaluarea dincolo de testele funcționale, pentru a avea o înțelegere mai largă a pregătirii mentale a unei persoane, este esențială. Cu toate acestea, nici acest lucru nu explică totul. Zarzycki et al. (2024), de exemplu, a constatat că sportivele cu o pregătire psihologică mai bună aveau un risc mai mare de a suferi o a doua leziune ACL. De asemenea, aceștia s-au întors mai devreme decât cei care au avut un RTS sigur. Din nou, acest lucru subliniază importanța consilierii adecvate și a educării sportivilor cu privire la importanța respectării procesului de reabilitare și a termenelor acestuia. Includerea unei urmăriri mai continue, în loc de un test unic de verificare, poate fi, de asemenea, utilă în îndrumarea sportivului care revine.

Mesaje de luat în considerare

Acest studiu evidențiază absența unei relații predictive între atingerea unui LSI de 90% în testele funcționale și capacitatea de a efectua RTS în siguranță. Recomandările LSI bazate doar pe consensul experților nu sunt suficiente pentru a autoriza o persoană să participe la RTS, ci, în schimb, această decizie ar trebui să se bazeze pe o combinație de teste funcționale, teste pe teren, pregătire psihologică și efectul timpului care permite vindecarea bună a țesuturilor.

Referință

Simonsson R, Sundberg A, Piussi R, Högberg J, Senorski C, Thomeé R, Samuelsson K, Della Villa F, Hamrin Senorski E. Punerea în discuție a regulilor de angajament: o analiză critică a utilizării indicelui de simetrie a membrelor pentru întoarcerea în siguranță la sport după reconstrucția ligamentului încrucișat anterior. Br J Sports Med. 2025 Mar 3;59(6):376-384. doi: 10.1136/bjsports-2024-108079. PMID: 39797641; PMCID: PMC11874420.