Introducere

Cu câteva săptămâni în urmă, am analizat un studiu realizat de Longo et al. privind eficacitatea tratamentului conservator sau chirurgical al rupturilor manșetei rotatorilor. Repararea tendonului rupt al coifului rotator este adesea recomandată pentru a restabili integritatea normală a tendonului și pentru a obține funcționalitatea deplină a umărului. Cu toate acestea, în funcție de resursă, ratele de retezare a manșetei rotatorilor pot fi ridicate, variind între 11%-94%. Astfel, nu este clar dacă sutura manșonului rotator contribuie la recuperarea funcțională, având în vedere aceste rate ridicate de retragere. Acest studiu a întreprins o revizuire sistematică și o meta-analiză pentru a defini incidența ratelor de retragere a manșetei rotatorilor după tratamentul chirurgical la diferite momente și pentru a identifica principalii factori care influențează vindecarea postoperatorie a manșetei rotatorilor.

Metode

În această revizuire sistematică și meta-analiză au fost incluse numai studii clinice de nivel 1 și 2. Studiile individuale au inclus pacienți cu rupturi de grosime completă ale manșetei rotatorilor care au fost supuși unei reparații chirurgicale. A trebuit să se raporteze protocoalele de reabilitare postoperatorie privind perioada de imobilizare, gama de mișcare pasivă și activă și exercițiile de consolidare. Ratele de retragere a manșetei rotatorilor, confirmate prin diagnostic imagistic postoperator, au trebuit să fie documentate ca măsură de rezultat. Numai tipurile 4 și 5 din clasificarea Sugaya au fost considerate ca rupturi complete ale manșetei rotatorilor.

Au fost create diferite subgrupuri pentru a aborda problema eterogenității, iar ratele de retragere a manșetei rotatorilor au fost calculate ca număr de pacienți cu un tendon nevindecat după intervenția chirurgicală raportat la numărul total de pacienți supuși unei intervenții chirurgicale a manșetei rotatorilor. Rapoartele de probabilitate raportate indică probabilitatea ca o retezare a manșetei rotatorilor să apară după operație față de probabilitatea ca aceasta să nu apară.

Rezultate

În total, 59 de studii s-au încadrat în criteriile de includere, iar dintre acestea, 31 au fost incluse în sinteza cantitativă, deoarece au fost de înaltă calitate. Urmărirea imagistică de diagnostic a variat între 1 lună și 60 de luni și a arătat că procentajul ratelor de retragere a manșetei rotatorilor a fost de 15% la 3 luni, 21% la 3-6 luni, 16% la 6-12 luni, 21% la 12-24 luni și 16% la o urmărire mai lungă de 2 ani.

Ratele de retragere a manșetei rotatorilor și factorii de risc legați de pacient

Ratele de retragere a manșetei rotatorilor au fost mai mari atunci când pacienții aveau mai mult de 60 de ani. Sub 60 de ani, 14,4% dintre pacienți au prezentat retușuri, în timp ce acest procent a fost de 24,3% la pacienții cu vârsta mai mare de 60 de ani. (SAU=1,8 (1,5-2,3)).

Pacienții supuși unei intervenții chirurgicale pentru rupturi de dimensiuni mici și medii ale manșetei rotatorilor prezentau un risc mai scăzut de retractare decât cei cu rupturi mari și masive. În grupul cu rupturi mici până la medii, au fost observate 12,5% față de 37% în grupul cu rupturi mari până la masive. Cu toate acestea, acest lucru a condus la un odds ratio relativ mic, dar semnificativ de 0,3 (0,2-0,5).

În cazurile cu infiltrare de grăsime, nu s-au observat diferențe în ceea ce privește ratele de retragere a manșetei rotatorilor comparativ cu cele fără infiltrare de grăsime. (SAU=0,9 (0,4-1,9)). 

Ratele de retragere a manșetei rotatorilor și protocolul de reabilitare postoperatorie 

Ratele de retragere a manșetei rotatorilor între cei care au purtat un sling timp de până la 6 săptămâni, comparativ cu cei care au fost imobilizați într-un sling timp de mai mult de 6 săptămâni nu au evidențiat diferențe semnificative. SAU=1,4 (0,1-1,2)).

De asemenea, în ceea ce privește inițierea exercițiilor de mișcare pasivă, nu au fost observate diferențe în ceea ce privește repetările între cei care au efectuat exerciții pasive timpurii (în termen de 7 zile după operație) și cei care au efectuat exerciții pasive întârziate (>7 zile) [OR=0,8 (0,7-1,1)]. 

Examinarea ROM activ-asistată a arătat că pacienții care au inițiat ROM activ-asistată înainte de 5 săptămâni prezentau un risc mai mare de retezare a manșetei rotatorilor decât cei care au întârziat ROM activ-asistată. (SAU=0,5 (0,4-0,7)). 

Examinarea exercițiilor complete de mișcare activă înainte și după 8 săptămâni a arătat că o întârziere a inițierii dincolo de 8 săptămâni a fost asociată cu un risc crescut de repetări [OR=2 (1,3-3,2)]. 

Inițierea exercițiilor de întărire înainte și după 12 săptămâni nu a fost asociată cu diferențe în ceea ce privește ratele de retragere a manșetei rotatorilor. (SAU=1,1 (0,8-1,5)). 

Ratele de retragere a manșonului rotator și tehnicile chirurgicale

Nu s-au constatat diferențe în ceea ce privește retușurile între cei care au fost supuși unei intervenții chirurgicale artroscopice versus o intervenție chirurgicală deschisă/mini-deschisă [OR=1,0 (0,7-1,7)]. 

Același lucru a fost valabil și atunci când repararea cu un singur rând a fost comparată cu repararea cu două rânduri [OR=1,3 (0,9-1,9)]. 

S-a comparat repararea pe un singur rând cu repararea prin punte de sutură/transosoasă și s-a constatat că aceasta din urmă corespunde unei rate mai mari de retușare [OR=0,6 (0,4-0,8)]. În mod similar, această tehnică a fost, de asemenea, asociată cu o rată crescută de retezare a manșetei rotatorilor în comparație cu repararea cu două rânduri (OR = 0,5 (0,3-0,7)). 

Injectarea de plasmă bogată în trombocite (PRP) a fost asociată cu o rată mai mică de retragere decât atunci când nu s-a injectat PRP [OR=0,6 [0,4-0,9]]. Mărirea tendonului corespunde, de asemenea, unei rate mai scăzute de retezare (OR=0,2 (0,1-0,4)). 

Întrebări și gânduri

Această revizuire sistematică pune în lumină factorii de risc pentru retracțiile manșetei rotatorilor. Au fost examinați factorii legați de pacient, factorii legați de reabilitare și procedurile chirurgicale, iar aceste informații pot fi utilizate pentru a determina riscul individual al pacientului. Subgruparea factorilor de risc s-a bazat pe protocolul de reabilitare al grupului Multicenter Orthopaedic Outcomes Network Shoulder (grupul MOON Shoulder). 

Excluderea articolelor de calitate moderată și scăzută poate fi pusă sub semnul întrebării, dar conduce la concluzii bazate pe cercetări de înaltă calitate. Prin excluderea acestor articole din meta-analize, factorii de risc pentru retracțiile manșetei rotatorilor determinați aici s-au bazat pe o calitate ridicată, iar dovezile nu ar trebui să fie retrogradate. O altă strategie ar fi putut fi includerea acestor studii, dar atunci riscul de inexactitate, eterogenitate și părtinire a publicării ar fi dus la retrogradarea dovezilor, lăsând concluziile bazate pe dovezi defectuoase și, prin extensie, nu ar fi permis un răspuns clar la întrebarea de cercetare.

Vorbește tocilar cu mine

Revizuirea sistematică a fost bine realizată, în conformitate cu orientările PRISMA și cu o căutare aprofundată a dovezilor. În ciuda acestui fapt, au fost incluse numai articole în limba engleză, ceea ce poate introduce prejudecăți lingvistice în concluzii. 

Includerea numai a studiilor de nivel 1 și 2 și includerea în această revizuire a rupturilor complete ale coifului rotatorilor promovează omogenitatea constatărilor. Protocolul de reabilitare al Grupului MOON a fost consultat pentru a stratifica analizele, astfel încât reabilitarea conservatoare a fost bazată pe termene existente și realiste.

Mesaje de luat acasă

Vârsta, dimensiunea rupturii manșetei rotatorilor, începerea timpurie a ROM asistată activ (în termen de 5 săptămâni după operație), întârzierea ROM activă completă (peste 8 săptămâni) au fost asociate cu creșterea ratelor de retragere a manșetei rotatorilor. Infiltrarea de grăsime, perioada de imobilizare, inițierea timpurie a ROM pasiv (în termen de 1 săptămână după operație), inițierea exercițiilor de întărire înainte sau după 12 săptămâni nu au fost nu asociate cu o incidență crescută a retușurilor manșonului rotator

Deși noi, fizioterapeuții, nu avem niciun cuvânt de spus în alegerea tehnicilor chirurgicale, ar trebui să fim conștienți de tehnica de reparare care a fost utilizată atunci când începem reabilitarea unui pacient care a suferit o reparare a manșonului rotator. Această meta-analiză a constatat o rată crescută de retractare a manșetei rotatorilor după repararea prin sutură a punții/transosoase și un risc mai scăzut după utilizarea PRP și augmentarea tendonului. Nu au fost observate diferențe în ceea ce privește riscul de refacere între artroscopie și chirurgia (mini)deschisă și între repararea pe un singur rând versus repararea pe două rânduri. 

Referință

Longo UG, Carnevale A, Piergentili I, Berton A, Candela V, Schena E, Denaro V. Ratele de revenire după chirurgia manșetei rotatorilor: o revizuire sistematică și o meta-analiză. BMC Musculoskelet Disord. 2021 Aug 31;22(1):749. doi: 10.1186/s12891-021-04634-6. PMID: 34465332; PMCID: PMC8408924. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34465332/