Introducere

Tendinopatia gluteală (GT) este o sursă frecventă de durere laterală de șold (LHP), în special la femeile de vârstă mijlocie, afectând până la 24% din această populație. Se asociază cu o forță redusă a abductorilor șoldului, atrofie a mușchilor gluteali și afectarea semnificativă a funcției zilnice și a calității vieții. 

Terapia prin exerciții fizice este în prezent tratamentul primar pentru gestionarea tendinopatiei. Exercițiile fizice vizează deficitele de forță musculară și atrofia asociată, promovează remodelarea tendonului și pot avea un efect analgezic. Dintre diferitele forme de exerciții fizice, pare a fi recomandat antrenamentul cu rezistență lentă intensă. Educația pacienților este combinată cu exerciții fizice, cu scopul de a reduce compresia tendonului și sarcina de tracțiune ridicată și provocatoare prin modificarea posturii și a mișcărilor. 

În timp ce această abordare a educației și a consolidării progresive este eficientă într-o mulțime de patologii legate de tendinopatie (cum ar fi tendinopatia lui Ahile și tendinopatia laterală a cotului), nu se știu prea multe despre eficacitatea în tendinopatia gluteală, deoarece utilizarea antrenamentului cu rezistență lentă grea nu este examinată. În plus, o mulțime de oameni și medici sunt îngrijorați de provocarea durerii legate de tendon prin aplicarea exercițiilor de întărire cu sarcină mare. Prin urmare, acest studiu a fost efectuat ca un studiu de fezabilitate pentru a evalua eficacitatea potențială a antrenamentului de rezistență lentă grea în tendinopatia gluteală și pentru a evalua potențialele efecte secundare aferente.

Metode

A fost efectuat un studiu de fezabilitate de 12 săptămâni, cu un singur grup, recrutând participanți cu tendinopatie gluteală diagnosticată clinic. Toate sesiunile au fost supravegheate de studenți calificați în domeniul științelor sportive sub îndrumarea cercetătorului principal.

Participanții adulți cu dureri laterale ale șoldului de cel puțin 6 săptămâni au fost incluși atunci când au raportat sensibilitate deasupra trohanterului superior și provocarea durerii prin testele de 30 de secunde de poziție pe un singur picior și de abducție rezistată. Aceștia trebuiau să aibă o amplitudine de mișcare pasivă a șoldului (ROM) completă și normală. Candidații au fost excluși dacă prezentau osteoartrită de șold, suspiciune de ruptură de tendon în urma unei dureri traumatice acute laterale de șold, un semn Trendelenburg persistent în timpul poziției de 30 de secunde pe un singur picior, o injecție recentă (<6 săptămâni) cu corticosteroizi, un antrenament anterior de rezistență lentă intensă în ultimele șase luni, boli sistemice care afectează sistemul muscular sau nervos, o înlocuire de șold sau o intervenție chirurgicală planificată pe partea afectată, sarcină sau un indice de masă corporală (IMC) mai mare de 40.

Grupul de intervenție a participat la un antrenament de rezistență lentă grea timp de 30 de ședințe pe parcursul a 12 săptămâni. Fiecare sesiune a început cu o încălzire submaximală de 10 minute pe un bicicletă ergometrică cu o intensitate de 11-12 pe scara Borg de evaluare a efortului perceput (RPE). După terminarea încălzirii, au fost efectuate următoarele 5 exerciții.

• Împingerea șoldului (sau hiperextensia ca alternativă)
• Presă unilaterală pentru picioare
• Abducția unilaterală a șoldului
• Adducția unilaterală a șoldului
• Flexia unilaterală a șoldului

Aceste exerciții au fost alese deoarece se adresează tuturor mușchilor majori ai șoldului, cu accent pe activarea agonistică sau sinergică a abductorilor șoldului, conform autorilor. Exercițiile unilaterale au fost efectuate pe ambele părți, începând cu șoldul cel mai afectat.

Grupul de intervenție a urmat următoarea structură de formare.

• Săptămânile 1-4: 3 × 12 RM. Prima sesiune a servit ca o linie de bază în care au fost determinate încărcăturile inițiale. În sesiunea următoare, sarcina a fost crescută pentru a atinge 12RM dorite.
• Săptămânile 5-8: 3 × 10 RM
• Săptămânile 9-12: 3 × 8 RM

Participanții au fost instruiți să efectueze exercițiul cu o contracție concentrică de 3 secunde și o contracție excentrică de 3 secunde, asigurând 6 secunde de tensiune. Fiecare a treia serie a fost efectuată până la cedarea musculară voluntară. Sarcinile au fost progresate liniar; dacă au fost efectuate toate repetițiile solicitate (sau mai multe), sarcinile au fost crescute cu 2-10%. De asemenea, sarcinile au fost reduse cu 2-10% dacă nu au fost posibile toate repetițiile. Pentru exercițiile unilaterale, sarcinile au fost determinate pe baza șoldului cel mai afectat.

Ajustările au urmat un protocol de regresie dacă durerea a devenit intolerabilă: mai întâi, a fost ajustată gama de mișcări, dar dacă acest lucru nu a ameliorat durerea, au fost modificate intensitatea, repetițiile sau seturile (în această ordine). Dacă niciuna dintre aceste ajustări nu a putut reduce durerea, exercițiul a fost întrerupt. Aceleași ajustări au fost efectuate în cazul în care participantul a raportat dureri inacceptabile înainte sau la 24 de ore după sesiune.

Acest studiu de fezabilitate privind antrenamentul cu rezistență lentă în tendinopatia gluteală a fost completat cu o parte educativă. Participanții au fost educați cu privire la natura tendinopatiei gluteale și la modul de gestionare a acesteia. Ei au primit informații scrise și orale subliniind:

• Evitarea posturilor de adducție a șoldului care cresc compresia tendonului (șezând cu picioarele încrucișate, culcat lateral pe partea afectată, stând în picioare cu șoldul articulat (în adducție))
• Modificarea somnului (pernă între genunchi, culcat pe partea neafectată)
• Stimularea activității (evitați mersul prelungit, urcatul scărilor sau traversarea picioarelor, evitând întinderile care implică tragerea piciorului peste linia mediană a corpului)

Aceste strategii au fost consolidate pe parcursul programului HSR.

Rezultate

Măsurile de rezultat primar au constat în rezultate de fezabilitate: 

• Aderența la sesiune (≥80% = "ridicată")
• Respectarea conținutului (≥80% din seturile prescrise efectuate)
• Abandonări, evenimente adverse (AE) și AE grave (SAE)
• Tolerabilitatea durerii șoldului lateral înainte, în timpul și la 24 h după sesiuni. Aceasta a fost evaluată utilizând Chestionarul de tolerabilitate a durerii.

Rezultatele secundare au constat în rezultate clinice pentru cercetarea tendinopatiei:

• Intensitatea durerii laterale la nivelul șoldului pe timp de noapte în ultima săptămână, cea mai gravă durere pe timp de noapte și cea mai gravă durere în ultima săptămână au fost măsurate cu ajutorul NRS 0-10. Proporția de timp cu durere laterală la nivelul șoldului în ultima săptămână a fost măsurată utilizând NRS 0-100.
• VISA-G a fost utilizat pentru a măsura funcția și severitatea handicapului la persoanele cu tendinopatie gluteală 
• Chestionarul de autoeficacitate privind durerea (PSEQ): a evaluat autoeficacitatea în efectuarea activităților în ciuda durerii
• EQ-5D-5L a măsurat calitatea vieții legate de sănătate în cinci domenii: mobilitate, autoîngrijire, activități obișnuite, durere/disconfort și anxietate/depresie
• Testul de urcare pe scări cu 9 trepte (9-SCT): A fost măsurat timpul în secunde pentru a urca și coborî în siguranță un zbor de 9 trepte (înălțimea treptelor 17 cm) fără o balustradă.
• Test în picioare pe scaun de 30 de secunde (CST)
• Forța musculară izometrică a șoldului: Cuplul izometric maxim a fost evaluat bilateral pentru abductorii, flexorii și extensorii șoldului utilizând un dinamometru izocinetic. Au fost permise două încercări submaximale (la aproximativ 50% din MVIC), după care au fost efectuate 3 contracții izometrice voluntare maxime consecutive (MVIC). Participanții au fost instruiți să împingă cât mai tare și mai repede posibil brațul dinamometrului timp de 5s. Au fost oferite încurajări verbale standardizate. Încercările au fost intercalate de o perioadă de repaus de 30 de secunde. Încercarea cu cel mai mare cuplu maxim a fost utilizată pentru analiză. Lungimea brațului cu dinamometru și înălțimea axei de rotație au fost standardizate intraindividual pentru toate picioarele și sesiunile de testare
  • Abducția șoldului a fost testată în poziție laterală, cu piciorul activ în abducție de 10°, trohanterul mare aliniat cu axa de rotație a dinamometrului, iar șoldul pasiv în flexie de 45°. Marginea brațului dinamometrului a fost aliniată cu marginea superioară a rotulei la extensia completă a genunchiului.
  • Flexia și extensia șoldului au fost testate în decubit dorsal cu șoldul activ în flexie la 45°, trohanterul mare aliniat cu axa de rotație a dinamometrului și spatele înclinat la 15°.
• Global Rating of Change (GRoC): a se vedea figura de mai jos.

Rezultate

Acest studiu de fezabilitate care a studiat antrenamentul de rezistență lentă grea în tendinopatia gluteală a reușit să includă 19 participanți (79% femei, vârsta medie 52 ± 7 ani). IMC-ul lor a fost de 26,6 kg/m2. Durerea obișnuită de șold a fost de 5,1 din 10 pe NRS, 58% raportând durere laterală unilaterală de șold și 42% raportând durere laterală bilaterală de șold. Durata simptomelor a variat de la un participant la altul, dar a fost prezentă mai mult de un an pentru majoritatea participanților. Datele lor sunt detaliate în tabelul de mai jos.

Din punct de vedere al fezabilității, s-a observat o aderență ridicată la sesiuni și conținut: 95% dintre participanți au demonstrat o aderență la sesiune de 90% sau mai bună, iar 89% dintre participanți au atins 80% sau mai mult aderență la conținut. 

Numărul de participanți care au abandonat a fost scăzut, doar 1 participant (reprezentând 5%), dar acest lucru nu a fost legat de intervenție. Nu au fost raportate evenimente adverse grave. Unele evenimente adverse minore au fost legate în principal de durerea sau disconfortul la genunchi sau inghinal sau de durerea lombară. Autorii au raportat că durerea sau disconfortul la nivelul genunchiului și al inghinalei au fost asociate în principal cu exercițiile de adducție a șoldului și de presare a picioarelor, dar că au fost tranzitorii și au scăzut după corectarea tehnicii de exerciții sau în câteva sesiuni după aplicarea protocolului de regresie. 

Tolerabilitatea durerii a fost evaluată prin întrebarea dacă participantul nu avea durere sau avea o durere tolerabilă. La toate momentele (înainte, în timpul și la 24 de ore după sesiunile de antrenament cu rezistență lentă și intensă), participanții au raportat o tolerabilitate a durerii de 100%. Pe parcursul săptămânilor, a existat o creștere a proporției de participanți care au raportat o trecere de la "durere tolerabilă" la "fără durere", după cum se poate observa în figura de mai jos. 

Dintre diferitele exerciții, exercițiul de abducție a șoldului a fost cel mai frecvent asociat cu o durere tolerabilă, în timp ce exercițiile de împingere a șoldului, de apăsare a piciorului, de adducție și de flexie nu au provocat durere în timpul executării exercițiului. Un singur participant a efectuat exercițiul de hiperextensie ca alternativă la exercițiul de împingere a șoldului.

Rezultatele secundare au concluzionat că 95% dintre participanți au raportat o îmbunătățire importantă a durerii laterale a șoldului, măsurată de GROC după intervenție. Optzeci și patru la sută au raportat o îmbunătățire importantă a activităților de zi cu zi și 95 % au raportat o îmbunătățire importantă a calității vieții. 

Scorurile durerii înainte și după programul de formare au fost comparate. Au fost observate dimensiuni mari ale efectului pentru:

• O scădere de 3,8 puncte a "celei mai mari dureri".
• O scădere de 41,8 puncte a "proporției de timp cu durere" raportată de la 0 la 100.
• O îmbunătățire de 21,1 puncte a chestionarului VISA-G
• O creștere de 11,3 puncte a autoeficacității durerii (PSEQ)
• O îmbunătățire de 0,10 a calității vieții (EQ-5D-5L)

 Autorii au mai precizat că șaizeci și opt la sută dintre participanți au raportat o scădere a interferenței durerii laterale a șoldului pe timp de noapte de 2 puncte, care este considerată diferența minim clinic importantă. Șaptezeci și nouă la sută au avut o scădere de 2 puncte pentru "cea mai gravă durere pe timp de noapte", optzeci și nouă la sută pentru "cea mai gravă durere" și șaptezeci și nouă la sută pentru "proporția de timp cu durere". VISA-G s-a schimbat de la 64,8 puncte la momentul inițial la 85,9 la momentul urmăririi, în concordanță cu o îmbunătățire medie de 21,1 puncte. 

În ceea ce privește testele funcționale, au fost făcute următoarele observații, care au fost susținute de efecte de dimensiuni mari:

• O scădere cu 0,84 secunde a timpului necesar pentru a finaliza procedura în 9 pași-SCT
• O creștere de peste 2 repetări în testul de 30 de secunde în picioare pe scaun
• Câștiguri semnificative ale forței de contracție izometrică voluntară maximă în toate direcțiile

Întrebări și gânduri

Trebuie să rămânem prudenți cu privire la observațiile actuale, deoarece acesta a fost un studiu de fezabilitate necontrolat cu un singur grup. Prin urmare, numai rezultatele fezabilității pot fi interpretate cu încredere. Fezabilitatea a fost demonstrată de numărul scăzut de evenimente adverse, de absența evenimentelor adverse grave și de aderența ridicată la conținut și la sesiune. Cu toate acestea, recrutarea participanților poate fi o provocare, deoarece numai 12 % dintre participanții selectați au fost eligibili pentru includere. Trebuie recunoscut faptul că, întrucât recrutarea participanților s-a făcut prin intermediul rețelelor de socializare, a avut loc o selecție părtinitoare a participanților foarte motivați. Rata scăzută de abandon, pe de altă parte, pare promițătoare.

Toate rezultatele eficacității ar trebui testate în viitoarele RCT-uri, unde se pot face comparații între grupurile placebo și grupurile care efectuează antrenamente de rezistență lentă grea în tendinopatia gluteală. Unele dintre rezultatele secundare legate de durere și funcționale au arătat rezultate promițătoare, în ceea ce privește dimensiunea efectului și îmbunătățirea care depășește pragurile pentru diferențele relevante din punct de vedere clinic. Cu toate acestea, rămâne incert dacă niveluri similare de aderență și de conformitate pot fi reproduse în setările reale de fizioterapie. Acest lucru se datorează supravegherii adesea mai scăzute în practica din lumea reală în comparație cu acest studiu, care a beneficiat de îndrumarea a trei studenți în științe sportive în timpul intervențiilor.

Componenta educațională a studiului, care s-a axat pe tendinopatia gluteală, mi-a atras atenția în mod deosebit. O parte semnificativă a informațiilor discuta despre evitarea anumitor posturi și activități. Deși măsurile preventive sunt ideale, această abordare mi s-a părut potențial inducătoare de nocebo. Acest lucru ar putea exacerba temerile și anxietatea participanților, ar putea consolida comportamentele de evitare și, în cele din urmă, ar putea conduce la rezultate negative. S-ar putea să mă înșel, dar nu s-a menționat că aceste modificări ale posturii și activității sunt temporare.

Se poate face o observație cu privire la exercițiile unilaterale, în care sarcinile au fost determinate pe baza șoldului cel mai afectat. Acest lucru ar fi putut subîncărca șoldul neafectat în cazul participanților afectați bilateral. 

Vorbește tocilar cu mine

Designul studiului demonstrează o aderență puternică la rapoartele TIDieR și CERT, asigurând o reproductibilitate ridicată. Pentru a optimiza adaptarea tendonului, a fost utilizată o progresie liniară a sarcinii, reflectând periodizarea clasică a antrenamentului de forță cu 8-12 RM pe parcursul a 12 săptămâni. Sarcinile exercițiilor au crescut progresiv pe parcursul săptămânilor, asigurând fidelitatea tratamentului.

În plus, studiul a raportat dimensiuni moderate până la mari ale efectului (Cohen's d > 0.8). Cu toate acestea, aceste dimensiuni ale efectului pot fi umflate din cauza dimensiunii mici a eșantionului. Chestionarul de tolerabilitate a durerii, care întreabă "Durerea dvs. este tolerabilă?", a fost utilizat pentru evaluarea durerii. Deși această măsură pragmatică este potrivită pentru reabilitarea tendinopatiei, aceasta poate fi supusă unei prejudecăți de dezirabilitate socială, deoarece participanții s-ar putea simți presați să ofere un răspuns pozitiv atunci când sunt confruntați cu o astfel de întrebare directă.

O limitare semnificativă a studiului este absența unui grup de control sau a orbirii. În consecință, îmbunătățirile observate nu pot fi atribuite definitiv numai combinației High Slow Resistance (HSR) și intervenție educațională (EDU).

Mesaje de luat în considerare

Antrenamentul de rezistență lentă grea în tendinopatia gluteală combinată cu educația pare a fi o intervenție sigură, fezabilă și bine tolerată pentru pacienții cu tendinopatie gluteală. Participanții au arătat o aderență excelentă. Rezultatele secundare, deși nu intră în domeniul de aplicare al acestui studiu de fezabilitate, au demonstrat îmbunătățiri clinice semnificative în ceea ce privește durerea, funcția și forța, fără a fi raportate evenimente adverse grave, chiar și în condiții izotonice de sarcină ridicată. Cu toate acestea, designul mic și necontrolat al studiului limitează capacitatea de a trage concluzii cauzale, iar nivelul ridicat de supraveghere și eșantionul de participanți motivați pot conduce la o supraestimare a rezultatelor din lumea reală.

Referință

Grigat, J. M., Kjeldsen, T., Jørgensen, S. L., Mechlenburg, I., & Dalgas, U. (2025). Antrenamentul de rezistență lentă grea combinat cu educația pacienților la pacienții cu tendinopatie gluteală: Un studiu de fezabilitate. Știința și practica musculo-scheletală.