Introducere

Durerea lombară cronică (CLBP) este o afecțiune complexă, frecvent însoțită de probleme fizice și psihologice. S-a demonstrat că tratamentul cu antrenament de rezistență reduce eficient simptomele CLBP(Owen et al., 2020). Cu toate acestea, deficiențele neuromusculare, în special la nivelul extensorilor lombari, au fost identificate ca un factor care contribuie la invaliditatea legată de CLBP. Acest studiu controlat randomizat (RCT) a încercat să determine dacă adăugarea exercițiilor de reeducare a controlului neuromuscular lombar la un program de antrenament de rezistență de 12 săptămâni ar îmbunătăți rezultatele, în special în ceea ce privește reducerea handicapului, în comparație cu antrenamentul de rezistență singur. Să aruncăm o privire mai atentă la protocolul pentru antrenamentul de rezistență în CLBP pe care autorii actuali l-au utilizat.

Metode

În acest studiu controlat randomizat, au fost investigate două grupuri paralele. Au fost incluși participanții cu vârste cuprinse între 18 și 65 de ani care prezentau de cel puțin 3 luni dureri lombare (cu sau fără dureri ale membrelor inferioare). A fost necesar un scor al indicelui de invaliditate Oswestry de cel puțin 21%, indicând o invaliditate moderată sau severă.

După includere, participanții au fost repartizați aleatoriu în grupul de intervenție care efectua antrenament neuromuscular și de rezistență sau în grupul de control care efectua doar antrenament de rezistență.

Pe parcursul a 12 săptămâni, aceștia au participat la 24 de sesiuni de exerciții (2 pe săptămână) de aproximativ 30 de minute fiecare. Un fizioterapeut instruit conform protocolului a supravegheat toate sesiunile.

Exerciții

Antrenamentul de rezistență a constat în exerciții de extensie lombară combinate cu cel puțin un altul, cum ar fi presa piciorului, flexia trunchiului sau extensia șoldului. Sarcina pentru exercițiile de rezistență a fost stabilită la 85% din contracția izometrică voluntară maximă (MVIC) a fiecărui participant. Exercițiile au fost efectuate repetat timp de 2 minute sau până la oboseală.

Exercițiile neuromusculare au vizat îmbunătățirea controlului extensiei lombare. Acestea au fost efectuate în grupul de intervenție înainte de antrenamentul de rezistență. Într-o poziție așezată într-o mașină dinamometrică și folosind feedback vizual, aceștia au fost instruiți să își împingă izometric spatele împotriva spătarului la 20% până la 50% din MVIC-ul lor. În fiecare sesiune, au fost efectuate trei repetiții la 3 frecvențe diferite (0,05 Hz, 0,08 Hz și 0,14 Hz).

Rezultatul primar a fost indicele de invaliditate Oswestry (ODI), o măsură a invalidității validată în mod specific pentru CLBP. Acest lucru a fost măsurat la momentul inițial, 6 și 12 săptămâni. Rezultatele secundare au inclus:

• Intensitatea durerii (Scala numerică de evaluare)
• Kinesiofobie(Scala Tampa pentru kinesiofobie - 17)
• Autoeficacitatea durerii (Chestionarul privind autoeficacitatea durerii)
• Nivelurile de activitate fizică (Chestionarul internațional privind activitatea fizică - formular scurt)
• Forța de extensie lombară, eroarea de potrivire a forței și grosimea mușchiului multifidus

Rezultate

Au fost recrutați 69 de participanți. Treizeci și trei au fost randomizate în grupul de intervenție (antrenament de rezistență plus control neuromuscular) și treizeci și șase au fost randomizate în grupul de control (doar antrenament de rezistență). Nouă participanți au fost pierduți la urmărire și au fost excluși din analiza primară. Astfel, 30 de participanți au fost analizați în fiecare grup. Caracteristicile lor inițiale au fost similare.

Ambele grupuri au demonstrat îmbunătățiri semnificative ale scorurilor ODI, cu reduceri semnificative din punct de vedere clinic (grupul de control: 22,3%; grupul de intervenție: 25,9%) până la 12 săptămâni. Cu toate acestea, nu a fost găsită nicio diferență semnificativă între grupuri (diferența medie la 12 săptămâni: -4,39 puncte, 95% CI: -10,19 la 1,41); ceea ce indică faptul că exercițiile neuromusculare pe lângă antrenamentul de rezistență în CLBP nu au valoare adăugată.

Rezultatele secundare ale intensității durerii și kinesiofobiei s-au îmbunătățit, dar autoeficacitatea durerii a rămas mai mult sau mai puțin aceeași. Rezultatele secundare au susținut constatările analizei primare. Niciunul dintre rezultatele secundare nu a înregistrat diferențe semnificative între grupuri.

S-au observat îmbunătățiri ale forței de extensie lombară și ale erorii de potrivire a forței în ambele grupuri, dar, din nou, nu s-au constatat diferențe semnificative între grupurile NM și ST la 12 săptămâni.

Ambele grupuri au obținut îmbunătățiri egale ale handicapului, după cum se poate observa în rezultatele din cadrul grupului.

Întrebări și gânduri

Atât antrenamentul de rezistență în CLBP, cât și antrenamentul de rezistență cu exerciții neuromusculare au produs aceleași rezultate. Acest lucru se traduce printr-o absență a beneficiilor suplimentare pentru adăugarea antrenamentului neuromuscular. Aceasta este o veste bună, deoarece ne spune că antrenamentul de rezistență poate aduce îmbunătățiri importante fără a fi nevoie de dispozitive dinamometrice specializate pentru antrenamentul neuromuscular. Mai degrabă decât utilizarea de echipamente specializate, se pare că antrenamentul progresiv de rezistență este mai important. De asemenea, acest studiu a utilizat protocolul de antrenament de rezistență al Colegiului American de Medicină Sportivă pentru a prescrie progresii individualizate de exerciții și suprasarcină progresivă.

Grupul de intervenție a participat la tratamente puțin mai lungi în comparație cu grupul care a făcut doar antrenament de rezistență. Pentru a egaliza timpul de exerciții, autorii s-au asigurat că participanții la grupul de întărire au efectuat exerciții suplimentare de rezistență de extensie lombară la 50% din MVIC-ul lor. Un alt aspect pozitiv a fost faptul că ambele grupuri au utilizat același echipament de exerciții. În acest fel, s-a încercat să se ofere tratamente egale.

În introducerea articolului, autorii menționează că diferitele intervenții de activitate fizică care vizează în mod specific deficiențele fizice nu prezintă superioritate unele față de altele. Aceștia presupun că acest lucru se datorează asocierii slabe dintre deficiențele legate de CLBP și handicap. Cu toate acestea, acest studiu s-a axat pe o problemă identificată "recent": tulburările de control neuromuscular ale extensorului lombar. Analizele nu au constatat niciun efect semnificativ al antrenamentului de control motor al mușchilor extensori lombari. Ar trebui să nu mai încercăm să corectăm modelele incorecte de mișcare sau coordonarea musculară insuficientă. În schimb, cred că ar trebui să vedem rezultatele tratamentului nostru mai degrabă în impactul pozitiv al exercițiului și al activității fizice asupra factorilor legați de CLBP, cum ar fi evitarea fricii, puterea, încrederea și așteptările, decât în "corectarea mișcărilor" sau "remedierea deficiențelor".

Vorbește tocilar cu mine

Indicele de invaliditate Oswestry (ODI) nu are o diferență clinică minimă importantă clară (MCID) Schwind et al., (2013). Au fost propuse mai multe limite, dar până în prezent nu există un consens. Cu toate acestea, ambele grupuri și-au redus scorul ODI la sub 20%. Autorii care au creat ODI au propus ca un scor sub 20% să nu reflecte niciun handicap. Ca atare, putem propune că acest studiu a avut succes în reducerea handicapului.

Kinesiofobia a rămas la limita superioară, în jurul valorii de 30, în ambele grupuri, în ciuda îmbunătățirii handicapului. Un scor mai mare de 37 este considerat ridicat. Acest lucru poate necesita o atenție deosebită atunci când tratați un pacient cu caracteristici similare. Cu toate acestea, au avut scoruri ridicate de autoeficacitate la momentul inițial, abordarea evitării fricii poate fi una dintre cele mai promițătoare strategii de tratament pentru succesul susținut al tratamentului. Poate că persoanele cu factori cognitivi-emoționali și psihosociali grav afectați au nevoie de mai mult decât antrenament de rezistență. Dar dacă aplicați antrenamentul de rezistență, nu este nevoie să adăugați exerciții neuromusculare, așa cum a arătat acest studiu.

Potrivit autorilor, recuperarea naturală a fost puțin probabilă, dar deoarece nu a fost inclus niciun grup de control real (care să nu facă nimic), nu se poate trage o concluzie.

Nouă participanți au fost pierduți la urmărire și nu au fost analizați. Aceasta este o analiză per-protocol, dar sunt preferate analizele intenție de tratament, deoarece analizele per-protocol pot supraestima efectele tratamentului. Cu toate acestea, a fost efectuată o analiză de sensibilitate care a inclus toate persoanele randomizate și care nu a arătat nicio diferență.

Autorii nu au interpretat rezultatele secundare prin semnificație statistică, ci doar le-au considerat ca fiind de susținere. În plus, interpretarea nu s-a bazat pe îmbunătățiri în cadrul grupului, cum se întâmplă uneori atunci când se observă o lipsă de diferențe între grupuri.

La momentul inițial, participanții au fost stratificați în funcție de scorurile lor ODI inițiale într-un grup cu handicap moderat și sever. Toate modelele au fost ajustate pentru scorurile ODI inițiale. Contabilizarea scorurilor ODI inițiale oferă o evaluare mai realistă a modului în care fiecare grup răspunde la intervenție. Această ajustare ajută la compensarea potențialelor prejudecăți cauzate de poziții inițiale inegale în ceea ce privește handicapul și asigură faptul că rezultatele observate se datorează intervenției și nu inegalităților preexistente între participanți.

Mesaje de luat acasă

Datele arată că este posibil ca fizioterapeuții să nu fie nevoiți să includă o reeducare neuromusculară specială pentru toți pacienții cu CLBP. Constatările sugerează că antrenamentul de rezistență în CLBP singur este adecvat pentru a aduce îmbunătățiri semnificative ale handicapului.

Instrumente utile

• Indicele de invaliditate Oswestry
• Scala Tampa de kinesiofobie-17
• Chestionarul de autoeficacitate privind durerea
• Chestionarul internațional privind activitatea fizică - formular scurt

Referință

Farragher JB, Pranata A, Williams GP, El-Ansary D, Parry SM, Clark RA, Mentiplay B, Kasza J, Crofts S, Bryant AL. Control neuromuscular și antrenament de rezistență pentru persoanele cu dureri cronice lombare: Un studiu controlat randomizat. J Orthop Sports Phys Ther. 2024 Mai;54(5):350-359. doi: 10.2519/jospt.2024.12349. PMID: 38497906.