Introducere

Sindromul durerii regionale complexe, abreviat CRPS, este o afecțiune dureroasă, cronică și debilitantă în care sistemul nervos autonom și căile neuroinflamatorii sunt activate excesiv. De cele mai multe ori apare după o intervenție chirurgicală sau după un eveniment traumatic, cum ar fi o fractură de încheietură. CRPS poate fi subclasificat în două tipuri: CRPS-1 și CRPS-2, când acesta din urmă prezintă semne de leziuni nervoase (discrete). În ambele cazuri, semnele și simptomele sunt mult disproporționate în raport cu leziunea de bază sau cu evenimentul declanșator. 

Au fost propuse multe intervenții de reabilitare pentru CRPS, dar eficacitatea lor rămâne neclară, deoarece revizuirile sistematice existente fie s-au axat prea strict pe modalități specifice, fie nu au furnizat o evaluare critică recentă și aprofundată și o sinteză cantitativă a studiilor controlate randomizate (RCT) axate pe reabilitare. Recunoscând această nevoie, Shafiee et al. (2023) a efectuat această revizuire sistematică și meta-analiză pentru a consolida și evalua ansamblul actual de dovezi privind intervențiile de reabilitare pentru CRPS, oferind o resursă crucială pentru clinicieni.

Metode

Pentru a efectua această revizuire sistematică și meta-analiză, cercetătorii au efectuat o căutare amănunțită a literaturii în mai multe baze de date, inclusiv Embase, Medline, CINAHL, Google Scholar, PEDro și PsycINFO, de la începutul lor până în noiembrie 2021. 

Doi recenzori independenți au verificat titlurile și rezumatele pentru a identifica manuscrisele potențial relevante. Ulterior, textul integral al acestor studii a fost revizuit în funcție de criteriile specifice de eligibilitate. Orice dezacord între recenzori a fost rezolvat prin discuții cu un al treilea autor.

Studiile au fost eligibile pentru includere atunci când au fost studii randomizate controlate (RCT), incluzând adulți (cu vârsta de 18 ani sau mai mult) care au fost diagnosticați cu CRPS-1 sau CRPS-2 sau sindromul umăr-mână (SHS), rezultat în urma unei traume sau a unor afecțiuni neurologice precum accidentul vascular cerebral. Intervențiile din RCT puteau fi orice intervenție neinvazivă, dar acestea trebuiau să fie efectuate de un specialist în reabilitare (terapeut ocupațional, fizioterapeut sau psiholog). Articolele trebuiau să măsoare severitatea durerii și/sau rezultatele funcției/dizabilității, utilizând măsurători recunoscute și acceptate ale rezultatelor raportate de pacienți.

Au fost excluse studiile privind intervențiile farmacologice și chirurgicale, studiile privind CRPS la copii și studiile clinice nerandomizate sau rezumatele conferințelor.

Doi cercetători independenți au extras datele utilizând un formular standardizat. Aceasta a inclus detalii precum autorul, anul, tipul de CRPS, numărul de participanți, vârsta medie, grupurile de intervenție și de comparație, caracteristicile intervenției (de exemplu, durata, frecvența), rezultatele studiului și concluziile principale. Discrepanțele au fost rezolvate prin consultarea cu un al treilea autor.

Sinteza calitativă a fost utilizată pentru a rezuma constatările (de exemplu, vârsta medie, sexul, numărul de participanți, detaliile intervenției și RoB generală). Pentru meta-analiză, diferențele medii standardizate (SMD) bazate pe g Hedges' au fost calculate ca măsură a mărimii efectului atunci când au fost disponibile suficiente date numerice. Aceste mărimi ale efectului au fost grupate, iar eterogenitatea între RCT-uri a fost raportată utilizând valorile I-pătrat (0-25% scăzut, 26-50% mediu, >50% ridicat). Un model cu efecte aleatorii a fost utilizat pentru eterogenitatea ridicată. Reperele g ale lui Hedges au fost utilizate pentru a interpreta magnitudinea mărimilor efectului ca fiind triviale (<0,2), mici (0,2), medii (0,5) și mari (>0,8). O analiză a subgrupurilor bazată pe sex a fost planificată dacă existau date suficiente.

Rezultate

Un total de 33 de studii au fost incluse în revizuirea sistematică, publicate între 1995 și 2021. Niciun studiu nu s-a axat pe CRPS-2; opt studii s-au referit la CRPS după accident vascular cerebral, 16 studii s-au referit la CRPS-1 la nivelul membrelor superioare și nouă studii au inclus o etiologie mixtă a CRPS la nivelul membrelor superioare sau inferioare. 

Au fost studiate următoarele intervenții de reabilitare pentru CRPS:

Terapia în oglindă

Două studii cu risc neclar și două studii cu risc ridicat de părtinire au fost incluse în meta-analiză. Aceste studii au evaluat eficacitatea terapiei în oglindă în comparație cu intervențiile de reabilitare de rutină în ceea ce privește ameliorarea durerii și a handicapului la un total de 155 de pacienți cu CRPS-1 după accident vascular cerebral și etiologie mixtă

Estimări grupate (meta-analiză):

• Durere: Diferență medie standardizată (SMD) = 1,88 (95% CI: 0,73 până la 3,02)
• Dizabilitate: SMD = 1,30 (95% CI: 0,11 până la 2,49)

Estimarea cumulată a SMD pentru îmbunătățirea durerii și a dizabilității atunci când se urmează terapia în oglindă a fost de 1,88 și, respectiv, 1,30, indicând efecte mari. Analiza GRADE a clasificat inițial dovezile RCT ca fiind de înaltă calitate, dar acestea au fost retrogradate o dată pentru dimensiunea eșantionului, o dată pentru inconsecvență și o dată pentru limitări metodologice și au fost îmbunătățite o dată pentru o dimensiune mare a efectului. Dovezile privind terapia în oglindă au fost astfel considerate ca fiind de calitate scăzută, sugerând că terapia în oglindă, ca supliment la intervențiile convenționale de reabilitare a accidentului vascular cerebral, poate duce la o îmbunătățire semnificativă a durerii și a handicapului până la 6 luni la pacienții cu CRPS-1 după accident vascular cerebral.

Imagini motorii gradate

Patru studii cu risc de părtinire au fost incluse în revizuirea sistematică, dar numai 2 au fost incluse în meta-analize. Aceste studii au examinat eficacitatea intervențiilor de reabilitare a imaginilor motorii gradate asupra ameliorării durerii. 

Estimări grupate (meta-analiză):

• Durere: SMD = 1,36 (95% CI: 0,75 până la 1,96)
• Dizabilitate: SMD = 1,64 (95% CI: 0,53 până la 2,74)

Estimarea cumulată a SMD pentru îmbunătățirea durerii și a dizabilității după urmarea unui program gradat de imagerie motorie a fost de 1,36 și, respectiv, 1,64, indicând efecte mari. 

Analiza GRADE a clasificat inițial dovezile RCT ca fiind de înaltă calitate, dar a fost retrogradată de două ori pentru dimensiunea eșantionului, o dată pentru inconsecvență și o dată pentru limitările metodologice și îmbunătățită o dată pentru o dimensiune mare a efectului. Dovezile privind terapia cu oglinzi au fost astfel concluzionate ca fiind de calitate scăzută, sugerând că terapia cu oglinzi ca supliment la intervențiile convenționale de reabilitare a accidentului vascular cerebral poate duce la o îmbunătățire semnificativă a durerii și a dizabilității până la 6 luni la pacienții cu CRPS cronic în urma fracturilor de încheietură necomplicate și CRPS-1 al membrului superior.

Acupunctură

Patru studii, toate cu risc ridicat de părtinire, au evaluat eficacitatea acupuncturii în ameliorarea durerii și a handicapului la 354 de pacienți cu CRPS-1. Trei studii au fost incluse în meta-analiză pentru efectul asupra durerii rezultate, în timp ce 2 studii au fost incluse în meta-analiză pentru a studia efectul asupra îmbunătățirii handicapului. 

Estimări grupate (meta-analiză):

• Durere: SMD = 0,52 (95% CI: -0,44 la 1,49)
• Dizabilitate: SMD = 0,64 (95% CI: -0,05 la 1,33)

Analiza GRADE a clasificat inițial dovezile RCT ca fiind ridicate, dar a retrogradat dovezile o dată pentru limitări metodologice, o dată pentru imprecizie și o dată pentru inconsecvență, rezultând o eficacitate foarte incertă a acupuncturii comparativ cu tratamentul simulat sau intervențiile de reabilitare de rutină privind durerea și dizabilitatea. În plus, intervalele de încredere indică faptul că efectele au depășit 0 și, prin urmare, nu sunt semnificative.

Expunerea la durere

Două studii, cu risc scăzut și ridicat de părtinire, au evaluat eficacitatea expunerii la durere la 102 pacienți cu CRPS-1 la nivelul membrelor superioare și inferioare. 

Estimări grupate (meta-analiză):

• Durere: SMD = 0,81 (95% CI: 0,12 până la 1,49)
• Dizabilitate: SMD = 0,59 (95% CI: -0,56 la 1,75)

Analiza GRADE a retrogradat dovezile RCT ridicate o dată pentru dimensiunea eșantionului, o dată pentru limitări metodologice, o dată pentru imprecizie și o dată pentru inconsecvență. Acest lucru a condus la dovezi de calitate scăzută care sugerează că tratamentul de expunere la durere poate duce la o îmbunătățire semnificativă în ceea ce privește durerea până la o urmărire de 6 luni. În ceea ce privește dizabilitatea, dovezile sunt foarte incerte cu privire la efectul tratamentului de expunere la durere.

Ultrasunete care vizează ganglionul stelat

Această intervenție a fost studiată în 3 RCT-uri, unul cu risc ridicat și două cu risc neclar de părtinire. Un eșantion total de 100 de participanți cu CRPS-1 la nivelul membrelor superioare au fost studiați de aceste RCT-uri.

Estimări grupate (meta-analiză):

• Durere: SMD = 0,46 (95% CI: -2,41 la 1,48)
• Dizabilitate: SMD = 0,13 (95% CI: -2,41 la 1,48)

Dovezile RCT ridicate au fost retrogradate o dată pentru limitări metodologice, o dată pentru imprecizie și o dată pentru inconsecvență. În consecință, dovezile au fost foarte nesigure cu privire la efectul ultrasunetelor asupra ganglionului stelat în comparație cu placebo sau TENS asupra durerii și invalidității.

Eficacitatea fluidoterapiei și a stimulării nervoase electrice transcutanate (TENS) nu a putut fi investigată printr-o meta-analiză din cauza unei eterogenități prea mari între studii în ceea ce privește diferențele de dozare. Alte studii incluse au investigat următoarele intervenții de reabilitare pentru CRPS ca supliment la fizioterapia convențională, dar nu au putut fi meta-analizate din cauza datelor insuficiente disponibile pentru punerea în comun: 

• Terapie manuală 
• Terapie ocupațională 
• Fizioterapia adăugată la terapia ocupațională convențională
• Exerciții aerobice 
• Intervenții psihologice 
• Expunere gradată
• Terapia cu laser

Întrebări și gânduri

Având în vedere că studiile incluse au acoperit un interval larg de date, din 1995 până în 2021, au fost utilizate diverse criterii de diagnostic pentru a defini CRPS. Criteriile de diagnostic pentru CRPS în sine s-au modificat, de asemenea, de-a lungul anilor. De-a lungul anilor, au apărut din ce în ce mai multe cercetări privind CRPS, ceea ce a dus la modificarea definițiilor și a criteriilor de diagnostic. Acestea au evoluat de la o afecțiune necunoscută care a fost observată în timpul Războiului Civil American și descrisă ca cauzalgie în secolul al XIX-lea. În secolul XX, termenul de distrofie simpatică reflexă a fost utilizat pentru a descrie cazuri similare celor observate anterior. Apoi, la sfârșitul secolului XX, Asociația Internațională pentru Studiul Durerii (IASP) a denumit această afecțiune așa cum o cunoaștem astăzi. Dar, întrucât criteriile de diagnostic pentru CRPS, propuse de IASP, aveau o specificitate scăzută, în 2010, a fost propus și validat un nou set de criterii, cunoscut sub numele de Criteriile de la Budapesta.

Deoarece etichetele de diagnostic au trecut de la distrofia simpatică reflexă, atrofia Sudeck, cauzalgia, distrofia neurovasculară reflexă, algodistrofia sau algoneurodistrofia la sindromul durerii regionale complexe (CRPS), acest lucru duce la eterogenitate între studii de-a lungul anilor. Noi informații și cercetări devin disponibile, ducând la schimbări în modul în care clinicienii diagnostichează și tratează aceste afecțiuni. Deși acest lucru este obișnuit și face parte din practica bazată pe dovezi, poate duce la probleme atunci când studiile care examinează același subiect sunt analizate împreună, așa cum se face în revizuirile sistematice și metaanalize. Unele studii ar putea include pacienți diagnosticați folosind criterii mai vechi, în timp ce altele au o înțelegere mai modernă a patologiei în sine. Aceasta conduce la variații ale caracteristicilor pacienților, ale severității simptomelor și, eventual, ale răspunsului la tratament. Există modalități de a depăși această problemă, deoarece autorii au încercat să analizeze subgrupurile de CRPS și să includă statistica I-squared pentru a măsura eterogenitatea statistică. Cu toate acestea, trebuie să rămânem precauți cu privire la concluziile, în special cele cu eterogenitate ridicată, stabilite de această revizuire sistematică.

După cum era de așteptat, s-a observat o eterogenitate statistică în meta-analiza eficacității terapiei în oglindă, a imagisticii motorii gradate (pentru ameliorarea dizabilității), a acupuncturii, a terapiei de expunere la durere și a blocării ganglionului stelat cu ultrasunete (eterogenitate medie pentru ameliorarea dizabilității, eterogenitate ridicată pentru ameliorarea durerii pentru aceasta din urmă). Acest lucru va face ca comparațiile să fie dificile, astfel încât este necesar să se stabilească RCT care să utilizeze aceleași criterii și protocoale de tratament, deoarece va contribui la îmbunătățirea dimensiunilor reduse ale eșantioanelor și, în cele din urmă, va contribui la creșterea posibilității de a efectua analize ale subgrupurilor. 

Eterogenitatea pentru analiza eficacității imagisticii motorii gradate asupra ameliorării durerii a fost scăzută, datorită meta-analizei care a inclus 2 studii ale acelorași autori, folosind probabil aceleași definiții în studiile lor. Dar pentru îmbunătățirea dizabilității, eterogenitatea a fost ridicată. Ca atare, ar fi mai bine să subliniem constatările privind eficacitatea imagisticii motorii gradate pentru ameliorarea durerii, deoarece a fost singura intervenție de reabilitare pentru CRPS I care a prezentat o eterogenitate scăzută, o dimensiune mare a efectului (cu intervalul de încredere 95% variind de la o dimensiune medie la mare a efectului). Cu toate acestea, nivelul dovezilor a fost retrogradat pentru problemele legate de dimensiunea eșantionului și limitările metodologice. Dacă aceste probleme ar putea fi abordate în viitor, presupun că certitudinea dovezilor privind imageria motorie gradată va crește și vor apărea noi cunoștințe pentru a ajuta persoanele afectate de CRPS I. 

O intervenție de reabilitare foarte importantă pentru CRPS, dar care nu a fost menționată de acest studiu, este educația și comunicarea cu pacientul! În ciuda faptului că este adesea trecută cu vederea de revizuirile și studiile comparative și experimentale, aceasta ar trebui să fie cel mai important aspect al abordării dumneavoastră! Puteți oferi cele mai bune exerciții, inclusiv terapia cu oglinzi și imagistica motorie gradată, așa cum este susținut de constatările privind eficacitatea acestei revizuiri sistematice, dar dacă nu vă faceți timp să explicați ce se întâmplă în corpul pacientului dumneavoastră și cum să gestionați simptomele, acesta va renunța probabil atunci când nu va observa îmbunătățiri imediat. Informați-i cu privire la durata lungă și la simptomatologia încăpățânată și fluctuantă. Explicați că erupțiile nu înseamnă neapărat că au făcut prea mult; mai degrabă, corpul lor reacționează exagerat. Ultimul lucru pe care doriți să îl creați este evitarea fricii, pacientul fiind prins într-un cerc vicios în care evită încărcarea țesuturilor afectate. 

Nouă pentru mine a fost intervenția vizând ganglionul stelat. O căutare rapidă m-a făcut să înțeleg că blocarea acestui ganglion (folosind un bloc nervos) poate ajuta la reducerea producției simpatice. Deoarece blocarea nervilor este considerată o abordare chirurgicală, aceasta a fost exclusă de criteriile de eligibilitate ale prezentei lucrări. Aparent, au fost incluse unele RCT care analizau eficacitatea așa-numitei ultrasunete terapeutice pentru blocarea ganglionului stelat, care este apoi clasificată ca o abordare conservatoare, deoarece nu trebuie inserate ace. Aceasta nu a furnizat nicio dovadă de eficacitate, probabil deoarece ganglionul stelat se află adânc în gât și deoarece undele cu ultrasunete sunt probabil incapabile să influențeze o structură la acea adâncime. În plus, până în 2001, nu a fost găsită nicio dovadă a utilizării terapeutice a ultrasunetelor în cadrul unei analize.

Vorbește tocilar cu mine

Un punct forte critic al acestei revizuiri este evaluarea sistematică a calității metodologice și a riscului de părtinire (RoB) a RCT-urilor incluse utilizând un instrument Cochrane modificat. Instrumentul a fost utilizat de doi evaluatori independenți pentru a evalua calitatea metodologică a fiecărui manuscris și riscul de părtinire, în 9 domenii critice: generarea secvenței aleatorii, ascunderea alocării, orbirea participanților la studiu și a personalului, orbirea evaluării rezultatelor (atât a celor autoevaluate, cât și a celor administrate de investigator), caracterul complet al datelor privind rezultatele (părtinirea ratei de uzură și metoda de analiză), raportarea selectivă și alte părtiniri (dimensiunea eșantionului și durata urmăririi). Fiecare domeniu a fost evaluat ca RoB scăzut, neclar sau ridicat și a fost atribuit un rating RoB general.

Evaluarea riscului de părtinire a evaluat 23 din 33 de studii ca fiind ridicate (70%), 8 ca fiind neclare și 2 studii cu un risc scăzut de părtinire. Aceasta înseamnă că o mare parte a bazei de dovezi este susceptibilă de părtinire, ceea ce poate supraestima sau subestima efectele reale ale intervențiilor. Deși studiul a remarcat că majoritatea studiilor au prezentat un risc scăzut de părtinire în aspecte precum generarea secvențelor aleatorii și ascunderea alocării, aceste puncte forte au fost adesea umbrite de limitările dimensiunilor mici ale eșantioanelor și de perioadele scurte de urmărire. Cu toate acestea, este important să se ia în considerare faptul că, pe măsură ce mai multe cercetări sunt efectuate și publicate în timp, numărul de studii disponibile pentru viitoarele revizuiri sistematice și meta-analize va crește probabil. Această creștere a volumului de dovezi ar trebui să conducă la studii cu eșantioane mai mari și, eventual, cu perioade de urmărire mai lungi. Dacă aceste limitări devin mai puțin frecvente în cercetările viitoare, riscul general de părtinire în revizuirile sistematice ale intervențiilor de reabilitare a CRPS va scădea probabil. Această evoluție a calității și cantității cercetării va contribui în cele din urmă la o înțelegere mai solidă și mai clară a tratamentelor eficiente pentru CRPS.

Lipsa dovezilor provenite din RCT-uri privind CRPS-2 este o lacună critică în literatura de specialitate. Prin urmare, aceste concluzii nu pot fi transpuse în CRPS-2, unde semnele de leziuni nervoase devin evidente. În plus, nu a putut fi efectuată nicio evaluare a prejudecăților de publicare, deoarece au fost incluse prea puține studii pentru fiecare intervenție de reabilitare pentru CRPS, indicând faptul că dovezile disponibile pot fi distorsionate. De asemenea, există doar dovezi limitate cu privire la modul în care intervențiile psihologice și ocupaționale utilizate în mod obișnuit ar putea fi puse în aplicare în mod eficient pentru CRPS. Acest lucru evidențiază domeniile în care este nevoie cu disperare de mai multă cercetare și sugerează că, pentru anumite populații de pacienți sau tipuri de intervenții, lucrăm cu dovezi specifice foarte limitate.

Mesaje de luat în considerare

Această revizuire sistematică și meta-analiză a analizat diverse tratamente neinvazive pe care fizioterapeuții și alți profesioniști din domeniul reabilitării le utilizează pentru CRPS. Scopul a fost de a vedea cât de eficiente sunt aceste tratamente în reducerea durerii și îmbunătățirea funcției sau reducerea handicapului.

Revizuirea a constatat că, în timp ce unele intervenții, cum ar fi Terapia cu oglinzi, Graded Motor Imagery, și Terapia de expunere la durere, pot promițătoare în ameliorarea durerii și a dizabilității la pacienții cu CRPS-1, dovezile generale sunt nu sunt foarte puternice sau sigure. Gândiți-vă astfel: studiile disponibile sugerează că aceste tratamente ar putea funcționează și, în unele cazuri, arată o îmbunătățiri potențiale mari, dar nu putem fi încă foarte încrezători în aceste rezultate. 

Alte intervenții, cum ar fi acupunctura, Ultrasunete care vizează ganglionul stelat, Fluidoterapia, și TENS, au și mai puține dovezi certe, revizuirea concluzionând că este "foarte incert cu privire la efectul" acestora în comparație cu alte tratamente sau placebo.

În esență, deși avem unele indicii că anumite intervenții de reabilitare pentru CRPS ar putea fi benefice, corpul actual de cercetare nu oferă un răspuns definitiv "acest lucru funcționează cu siguranță" pentru majoritatea intervențiilor.

O limitare potențial amenințătoare:

Unul dintre cele mai mari semnale de alarmă în această revizuire și o limitare care pune serios în pericol concluziile și validitatea constatărilor este calitatea slabă a multora dintre studiile originale. O mare majoritate a studiilor incluse au avut un risc ridicat sau neclar de părtinire, dar în cea mai mare parte acest lucru a provenit din limitările dimensiunii eșantionului și din perioadele scurte de urmărire. Două aspecte-cheie care se vor îmbunătăți probabil odată cu disponibilitatea studiilor viitoare.

Referință

Shafiee E, MacDermid J, Packham T, Grewal R, Farzad M, Bobos P, Walton D. Intervenții de reabilitare pentru sindromul durerii regionale complexe: O prezentare generală a recenziilor sistematice. Clin J Pain. 2023 Sep 1;39(9):473-483. doi: 10.1097/AJP.0000000000001133. PMID: 37224001.

Aflați mai multe