Introducere

Traumatismul cranio-cerebral ușor apare din cauza unui impact direct sau indirect asupra capului, ducând la probleme în funcționarea creierului. Majoritatea pacienților se vor recupera în termen de 14 zile, dar unii vor prezenta simptome de lungă durată care le vor afecta negativ calitatea vieții. Printre aceste simptome iminente, vertijul, amețeala și disfuncțiile de echilibru sunt simptome frecvent raportate. Deficiențele vestibulare sunt recunoscute ca fiind cauza principală, deoarece traumatismul cranian ar fi putut duce la leziuni axonale (cum ar fi leziuni axonale, contuzii cerebrale, necroză), rezultând în modificări structurale ale urechii interne, ale nervului vestibulocochlear, ale tractului vestibulospinal și ale tractului vestibular central. 

Terapia de reabilitare vestibulară (VRT) este o abordare de bază pentru gestionarea simptomelor vestibulare și apare ca o abordare deosebit de relevantă având în vedere prezentarea traumatismelor cranio-cerebrale ușoare. VRT acționează prin 3 mecanisme diferite: adaptare, substituție și obișnuință. 

În timp ce efectul VRT a fost investigat pe scară largă, această revizuire sistematică oferă o prezentare generală recentă a dovezilor. Includerea cercetării de înaltă calitate pentru a fundamenta reabilitare pentru leziunile cerebrale traumatice ușoare strategii în gestionarea simptomelor vestibulare

Metode

Pentru această revizuire sistematică a literaturii de specialitate cu metaanalize, a fost investigată în mod sistematic literatura de specialitate disponibilă privind RCT. Au fost incluse studii controlate și studii de cohortă. Au fost incluse diferite modalități de VRT (la domiciliu, ședințe de grup...). 

Rezultatul primar a fost severitatea simptomelor vestibulare, evaluate cu ajutorul mai multor instrumente validate: Dizziness Handicap Inventory (DHI), Vestibular/Ocular Motor Screening (VOMS), Post-Concussion Symptoms Scale (PCSS) și Balance Error Scoring System (BESS).

DHI este un chestionar cu 25 de elemente care evaluează impactul auto-perceput al amețelilor asupra domeniilor fizice, emoționale și funcționale, cu scoruri cuprinse între 0 (niciun handicap) și 100 (handicap sever).

VOMS evaluează deficiențele motorii vestibulare și oculare prin provocarea simptomelor în timpul unor sarcini specifice, inclusiv urmărirea lină, sacadele orizontale și verticale, convergența, reflexul vestibulo-ocular orizontal (VOR) și sensibilitatea vizuală la mișcare (VMS).

PCSS este o scară subiectivă a simptomelor în care pacienții evaluează severitatea a 22 de simptome legate de comoție de la 0 la 6, rezultând un scor maxim de 132.

BESS evaluează stabilitatea posturală prin numărarea erorilor de echilibru în timpul diferitelor poziții statice efectuate pe suprafețe ferme și de spumă. Fiecare poziție permite până la 10 erori, cu un maxim de 30 de erori pe suprafață. O versiune modificată (mBESS) evaluează echilibrul numai pe o suprafață fermă.

Rezultatul secundar a fost numărul de persoane autorizate să revină la funcționarea normală.

Extragerea datelor și evaluarea riscului de părtinire

Datele extrase din articolele cu text integral au inclus designul studiului, caracteristicile inițiale ale participanților, tipul și frecvența de reabilitare vestibulară reabilitare pentru leziuni cerebrale traumatice ușoare, perioada de urmărire și rezultatele raportate. Extragerea datelor și evaluarea riscului de părtinire au fost efectuate independent de doi recenzori utilizând un formular standardizat de colectare a datelor.

Riscul de părtinire în studiile controlate randomizate a fost evaluat utilizând instrumentul Cochrane Risk of Bias 2 (RoB 2), în timp ce studiile clinice nerandomizate și studiile de cohortă au fost evaluate utilizând instrumentul ROBINS-I.

Analize statistice 

A fost utilizat un model cu efecte aleatorii pentru a combina rezultatele din diferite studii. Pentru rezultatele continue, s-a calculat diferența medie standardizată (SMD) cu un interval de încredere (IC) de 95%, în timp ce rapoartele de risc (RR) cu un IC de 95% au fost utilizate pentru rezultatele categorice. Rezultatele au fost considerate semnificative din punct de vedere statistic atunci când valoarea p a fost sub 0,05.

Eterogenitatea statistică dintre studii a fost evaluată utilizând statistica I² și testul χ², valorile I² mai mari de 50% indicând o eterogenitate substanțială. Atunci când au fost incluse mai mult de două studii pentru un rezultat, a fost efectuată o analiză de sensibilitate pentru a examina influența calității studiilor asupra rezultatelor.

Au fost efectuate meta-analize separate pentru fiecare rezultat și au fost efectuate analize de subgrup pentru cele cinci domenii ale evaluării VOMS. Deoarece a fost disponibil doar un număr mic de studii, prejudecata de publicare nu a putut fi evaluată utilizând un funnel plot.

Certitudinea dovezilor 

Calitatea dovezilor a fost evaluată prin intermediul criteriilor GRADE, cu patru evaluări posibile: ridicată, moderată, scăzută și foarte scăzută. Calitatea dovezilor a fost evaluată pe baza următorilor factori: risc de părtinire, inconsecvență, indirectitate și imprecizie.

Rezultate

Căutarea a identificat inițial 515 articole și, după eliminarea dublărilor, 475 au fost examinate după titlu și rezumat. 44 de articole cu text integral au fost evaluate pentru eligibilitate, dintre care 8 au fost incluse în sinteza calitativă. Dintre acestea, 6 studii au îndeplinit criteriile pentru meta-analiză, în timp ce 2 studii de cohortă au fost excluse pentru a evita eterogenitatea. Studiile care nu au fost grupate au fost rezumate narativ pentru a susține sau a contrasta concluziile metaanalizei.  

Un total de 460 de participanți au fost incluși în analiza calitativă, în timp ce 270 de participanți au fost incluși în meta-analiză. Dintre cele opt studii incluse în sinteza calitativă, trei s-au axat pe adulți, două pe adolescenți, unul pe populații pediatrice, unul atât pe adolescenți, cât și pe adulți, iar unul a inclus participanți din toate grupele de vârstă.

Cinci studii au implementat o abordare individualizată a reabilitării, combinând sesiuni ghidate de terapeut și exerciții la domiciliu. Aceste intervenții au inclus repoziționarea canalitelor, exerciții de habituare, stabilizarea/adaptarea privirii, strategii de substituție și reeducarea echilibrului. În plus, trei studii au încorporat terapia manuală cervicală și toracică, inclusiv mobilizarea, manipularea și tehnicile de țesut moale.

Durata intervențiilor a variat de la 4 la 8 săptămâni și numai două studii au inclus evaluări de monitorizare, cu perioade de monitorizare cuprinse între 1 și 6 luni după intervenție.

Cele 6 studii incluse în analizele calitative au fost considerate dovezi de nivel 2 din cauza concepției lor RCT. Studiile de cohortă incluse au fost considerate dovezi de nivel 3. 

Dintre cele 6 RCT-uri incluse, 2 studii au prezentat un risc ridicat de părtinire din cauza lipsei de ascundere a alocării, în timp ce majoritatea studiilor au fost lipsite de orbire a participanților și evaluatorilor, dar au fost considerate cu risc scăzut de abateri de la intervențiile prevăzute. Doar un studiu a prezentat un risc ridicat în domeniul 3 și unele preocupări în domeniile 2 și 5. În ansamblu, 2 din cele 6 RCT-uri au fost considerate cu risc ridicat.

Pentru cele 2 studii de cohortă, unul a prezentat un risc scăzut de părtinire în toate domeniile, în timp ce celălalt a prezentat un risc ridicat în ceea ce privește măsurarea rezultatelor, ceea ce a condus la o apreciere generală a riscului grav.

Rezultate 

DHI

Efectul reabilitării pentru leziuni cerebrale traumatice ușoare asupra scorurilor Dizziness Handicap Inventory (DHI) a fost evaluată în 5 studii (n = 206). Analiza grupată a 4 studii a arătat o îmbunătățire mică, dar semnificativă la sfârșitul tratamentului.

La 4 luni de urmărire, 2 studii (110 participanți) nu au dus la diferențe semnificative între grupuri.

Studiile excluse din meta-analiză au raportat îmbunătățiri semnificative post-tratament, cu beneficii mai mari observate la copii comparativ cu adulții. 

Screening motor vestibular/ocular

Două RCT-uri (n = 81) au evaluat efectul terapiei de reabilitare vestibulară (VRT) asupra scorurilor VOMS, demonstrând o îmbunătățire generală semnificativă.

Analiza subgrupului a arătat îmbunătățiri semnificative în ceea ce privește reflexul vestibulo-ocular orizontal și sensibilitatea vizuală la mișcare, în timp ce celelalte domenii nu au prezentat modificări semnificative.

În plus, un studiu inclus în sinteza calitativă a raportat o reducere a provocării simptomelor în timpul sacadelor orizontale și verticale. 

Scala simptomelor post-contuzii

Patru studii (n = 214) au evaluat simptomele post-contuzii, deși un studiu a fost exclus din analiza grupată din cauza unui chestionar diferit. Rezultatele grupate au arătat o îmbunătățire semnificativă a scorurilor PCSS după terapia de reabilitare vestibulară 

Afectarea echilibrului: Sistemul de notare a erorilor de echilibru.  

Două studii, care au inclus 97 de participanți, au evaluat echilibrul utilizând BESS. Analiza grupată a arătat o scădere mai mare a scorurilor pentru grupul VRT, dar efectul nu a fost semnificativ din punct de vedere statistic. 

Un studiu separat a raportat o îmbunătățire semnificativă a echilibrului după VRT. 

Întoarcerea la muncă/analize sportive

Două RCT au evaluat efectul intervențiilor multimodale individualizate, inclusiv VRT, asupra revenirii la sport / muncă. Ambele studii au raportat că participanții din grupul de intervenție s-au recuperat mai rapid și au avut mai multe șanse de a reveni la activitate. Meta-analiza a arătat un raport de risc de 3,15 pentru eliberarea medicală până la 8 săptămâni, cu 78,3% din grupul de intervenție eliberat față de 37,5% din controale.

Evaluarea sensibilității

Au fost efectuate analize de sensibilitate prin eliminarea studiilor cu un risc ridicat de părtinire. Pentru DHI, efectul la sfârșitul tratamentului a devenit nesemnificativ. Pentru PCSS, îmbunătățirea semnificativă a rămas neschimbată.

Întrebări și gânduri

Din cauza mecanismelor variate de leziune și a gamei largi de prezentări clinice la pacienții cu traumatism cranio-cerebral ușor (TCCM), simptomele pot fi foarte diferite de la un individ la altul. Această variabilitate subliniază importanța unei abordări personalizate, holistice a reabilitării. În acest context, protocoalele de cercetare extrem de rigide nu pot surprinde complexitatea simptomelor pacienților și, prin urmare, pot limita capacitatea de a evalua adevărata eficacitate a reabilitării vestibulare. reabilitării pentru leziunile cerebrale traumatice ușoare.

Cercetările viitoare ar trebui să urmărească să țină seama mai bine de natura multidimensională a simptomelor mTBI. Aceasta include identificarea principalilor factori determinanți ai simptomelor, dezvoltarea de instrumente de evaluare standardizate pentru a surprinde aceste dimensiuni și îmbunătățirea clasificării pacienților. Astfel de abordări ar putea ajuta la orientarea unor intervenții de reabilitare mai bine direcționate și individualizate.

Absența unui efect clar al VRT asupra revenirii la sport sau la funcția normală poate reflecta, de asemenea, individualizarea limitată a protocoalelor de tratament utilizate în unele studii. Revenirea la sport sau la muncă depinde de solicitările fizice și cognitive specifice activităților fiecărui individ și necesită, de obicei, o evaluare de bază completă. Protocoalele standardizate utilizate în cercetare pot să nu răspundă pe deplin acestor cerințe extrem de individualizate.

În cele din urmă, constatările anterioare sugerează că domeniul emoțional al Dizziness Handicap Inventory (DHI) tinde să se îmbunătățească mai puțin decât domeniile fizice și funcționale în urma vestibular reabilitare pentru leziunile cerebrale traumatice ușoare. Această observație poate indica faptul că VRT singur are un impact limitat asupra simptomelor emoționale, susținând în continuare necesitatea unei abordări mai cuprinzătoare, multidisciplinare de reabilitare pentru persoanele care se recuperează de la mTBI.

Vorbește tocilar cu mine

Această revizuire a inclus doar un număr mic de studii, iar fiecare studiu a avut relativ puțini participanți, ceea ce introduce limitări importante pentru o meta-analiză.

Atunci când studiile au eșantioane mici, rezultatele lor sunt mai susceptibile la variații aleatorii. Ca urmare, un studiu poate raporta un efect mare al tratamentului, în timp ce un altul poate constata un efect mic sau inexistent, chiar dacă efectul real se află undeva între cele două. Atunci când aceste studii mici sunt combinate într-o meta-analiză, estimările grupate - cum ar fi diferența medie standardizată (SMD) sau raportul de risc (RR) - pot fi, prin urmare, distorsionate sau supraestimate.

Meta-analizele utilizează de obicei statistica I² pentru a măsura eterogenitatea sau variabilitatea dintre studii. Cu toate acestea, atunci când numărul studiilor incluse este mic, I² poate subestima variabilitatea reală dintre acestea. Acest lucru poate conduce la concluzia incorectă că studiile sunt coerente sau omogene, când, de fapt, acestea pot diferi substanțial în ceea ce privește rezultatele, metodologia sau caracteristicile participanților.

În plus, au existat diferențe în modul în care au fost raportate rezultatele în cadrul studiilor. Unele studii au raportat modificări de la momentul inițial, în timp ce altele au prezentat valorile medii finale după intervenție. Aceste inconsecvențe în raportare au contribuit la diferențe în interpretarea și compararea rezultatelor.

Mesaje de luat în considerare

Reabilitarea vestibulară este o intervenție valoroasă după TCC ușor

Reabilitarea vestibulară reabilitare pentru leziunile cerebrale traumatice ușoare pare să reducă amețelile și simptomele post-contuzii, cu îmbunătățiri observate în rezultate precum DHI, VOMS și PCSS. 

Țintirea sistemului vestibular poate îmbunătăți deficiențe specifice

VRT pare deosebit de eficient pentru deficitele vestibulo-oculare, inclusiv reflexul vestibulo-ocular orizontal (VOR) și sensibilitatea vizuală la mișcare. Aceste constatări evidențiază importanța stabilizării privirii, a obișnuinței și a exercițiilor de adaptare în programele de reabilitare pentru programele privind leziunile cerebrale traumatice ușoare programe.

Îmbunătățirile în materie de echilibru sunt mai puțin clare

Rezultatele sugerează că recuperarea echilibrului după mTBI poate depinde de mai multe sisteme (vestibular, cervical, vizual și senzorimotor) și poate necesita strategii de reabilitare mai ample.

Reabilitarea multimodală poate ajuta pacienții să revină mai repede la activitate

Programele care combină VRT cu alte intervenții (cum ar fi terapia manuală cervicală sau exercițiul individualizat) pot ajuta pacienții să se recupereze mai rapid și să revină mai devreme la sport sau la muncă, deși dovezile actuale rămân limitate și incerte.

Reabilitarea ar trebui să fie individualizată

Simptomele după un TCC ușor variază foarte mult în funcție de mecanismul de leziune, de sistemele afectate și de caracteristicile pacientului. Fizioterapeuții ar trebui să acorde prioritate programelor de reabilitare personalizate care integrează reabilitarea vestibulară, cervicală și funcțională pe baza rezultatelor evaluării individuale.

Abordarea pacientului dincolo de simptomele vestibulare

Reabilitarea vestibulară tinde să amelioreze simptomele fizice și funcționale, dar aspectele emoționale (cum ar fi anxietatea sau teama legate de amețeli) se pot îmbunătăți mai puțin. Aceasta subliniază importanța unei abordări holistice, multidisciplinare, care poate implica sprijin psihologic sau cognitiv.

Sunteți interesat să aflați mai multe despre reabilitarea vestibulară? Ascultați acest episod din podcastul Physiotutors. 

Referință

Aljabri A, Halawani A, Ashqar A, Alageely O, Alhazzani A. Eficacitatea terapiei de reabilitare vestibulară pentru leziuni cerebrale traumatice ușoare: O revizuire sistematică și o meta-analiză. J Head Trauma Rehabil. 2024 Mar-Apr 01;39(2):E59-E69. doi: 10.1097/HTR.0000000000000882. Epub 2024 Mar 18. PMID: 37335202.