Introducere

Dislocările traumatice acute ale umărului sunt frecvente. Orientările NICE indică faptul că sunt afectate atât persoanele tinere, cât și cele în vârstă. La persoanele mai tinere, apare mai ales la bărbații cu vârste cuprinse între 16 și 20 de ani și este atribuită leziunilor sportive. În rândul populației vârstnice, femeile sunt mai afectate la vârsta de șaizeci și șaptezeci de ani, iar aici apariția este mai mult legată de căderi. Reabilitarea pentru dislocarea anterioară a umărului este cel mai adesea non-operatorie. Aceasta include susținerea brațului într-un fular timp de până la două săptămâni și poate fi necesară o perioadă de reabilitare intensivă de până la șase luni după aceea. Autorii indică faptul că acest studiu a fost necesar deoarece nu există multe studii care să compare căile de reabilitare după purtarea slingului. Pentru a determina eficacitatea reabilitării fizioterapeutice pentru o dislocare traumatică anterioară acută a umărului după utilizarea unui sling, aceasta a fost comparată cu o sesiune de consiliere.

Metode

Acest studiu a fost efectuat în cadrul studiului ARTISAN, în 41 de instituții NHS din Regatul Unit. Participanții la studiu au fost eligibili atunci când au suferit pentru prima dată o dislocare traumatică acută anterioară a umărului, care a fost confirmată pe RX. Ei au fost eligibili în absența complicațiilor neurovasculare sau a dislocărilor bilaterale.

Toți participanții au primit un sling și o programare pentru o sesiune de consiliere în termen de 6 săptămâni de la dislocarea umărului. Aici, umărul lor a fost examinat și au primit o sesiune de o oră de consiliere pentru a-i ajuta să-și gestioneze singuri afecțiunea. Sesiunea de consiliere a constat în componente de bază privind educația, exercițiile progresive și planificarea exercițiilor pentru îmbunătățirea comportamentelor de autogestionare.

După această sesiune inițială de consiliere, participanții au fost repartizați aleatoriu pentru a primi fie doar această sesiune de consiliere, fie sesiuni suplimentare de fizioterapie pe lângă sesiunea de consiliere.

Cei repartizați aleatoriu pentru a primi sfaturi au avut doar opțiunea de a contacta anchetatorii pentru a se adresa fizioterapiei atunci când nu au înregistrat nicio recuperare. În acest grup, ședințele de fizioterapie au fost astfel opționale.

Participanții care au fost repartizați aleatoriu pentru consiliere și fizioterapie au putut participa la sesiuni de reabilitare cu durata de 30 de minute timp de până la 4 luni. Nu a fost specificat un număr minim sau maxim de sesiuni, dar protocolul de studiu a indicat că numărul și frecvența oricăror sesiuni suplimentare au fost convenite de comun acord între clinician și participant, în conformitate cu practica standard.

Scorul Oxford de instabilitate a umărului a fost principala măsură de rezultat. Acest chestionar este o măsură a rezultatelor raportate de pacient care are 12 întrebări. Scorul minim este 0, ceea ce înseamnă cea mai slabă funcție, iar scorul maxim este 48, reprezentând cea mai bună funcție. Întrebările se referă la activitățile zilnice care sunt relevante pentru persoanele cu instabilitate a umărului și au fost concepute pentru a evalua rezultatul tratamentului. Acest rezultat a fost măsurat la 6 luni de la dislocare.

O diferență valoroasă între grupuri pentru scorul Oxford de instabilitate a umărului a fost stabilită la 4 puncte.

Rezultate

Patru sute optzeci și două de persoane au fost repartizate aleatoriu pentru a primi consiliere și reabilitare fizioterapeutică pentru dislocarea anterioară a umărului sau doar consiliere. Majoritatea participanților au fost bărbați (66%) și au avut o vârstă medie de 45 de ani. Caracteristicile inițiale au arătat că grupurile au fost egale la momentul inițial.

Analiza primară a intenției de a trata a arătat că nu a existat nicio diferență semnificativă în scorul Oxford de instabilitate a umărului între cele două grupuri la șase luni. Diferența medie a favorizat fizioterapia cu 1,5, dar intervalul de încredere de 95% a arătat că nu a fost semnificativă și nici nu a atins pragul prespecificat al diferenței medii minime valoroase, deoarece a variat de la -0,3 la 3,5.

Rata complicațiilor și natura complicațiilor au fost similare între grupuri. Complicația care a apărut cel mai frecvent a fost o ruptură a coifului rotator.

Întrebări și gânduri

Optsprezece la sută dintre participanți s-au auto-referit pentru a primi reabilitare fizioterapeutică pentru dislocarea anterioară a umărului. Care au fost caracteristicile lor: cine poate avea nevoie de fizioterapie imediat? Caracteristicile lor nu au fost menționate, din păcate.

Rupturile manșetei rotatorilor au fost cea mai frecventă complicație raportată în acest studiu, apărând la aproximativ 10%. Relocările umărului au fost relativ puțin frecvente și au apărut în 1-3%. Această cifră este destul de scăzută, iar acest număr scăzut poate fi atribuit duratei relativ scurte de urmărire: 6 luni.

În conformitate cu protocolul, aceste complicații ar fi definite în trei categorii:

1. Complicații predefinite legate direct de intervenții.
2. Complicațiile predefinite cauzate direct de evenimentul de luxație primară nu au fost identificate de medicul care a efectuat evaluarea inițială, dar au fost identificate ulterior.
3. Complicațiile care nu au legătură cu intervenția sau evenimentul de dislocare și nu vor fi ulterior analizate sau raportate în mod oficial.

Din păcate, categoriile de complicații nu au fost menționate nici în studiu, nici în datele suplimentare. Aici nu putem face presupuneri cu privire la faptul că un grup a avut, de exemplu, mai multe complicații legate direct de intervenție, în timp ce alții ar fi putut avea complicații cauzate de dislocarea inițială.

Tabelul de mai jos prezintă componentele programului de fizioterapie. Remarc faptul că multe dintre exerciții au fost exerciții de mobilizare și mișcări asistate.

• Ar fi putut intervenția să ducă la rezultate mai bune dacă ar fi fost oferite mai multe exerciții de întărire și propriocepție?
• În plus, nu au fost oferite detalii cu privire la momentul progreselor: atunci când a fost atinsă o anumită forță sau mai mult în funcție de experiența și opinia clinicianului.

Aceste observații mă determină să rămân prudent cu privire la rezultate. În mod normal, un RCT robust definește în mod clar criteriile de progresie și regresie și, pentru a determina acest lucru, ar eșantiona rezultatele forței/indicii de simetrie a membrelor (utilizând un dinamometru) sau ar utiliza teste pe teren. Înțeleg că acesta a fost un studiu pragmatic, dar, în opinia mea, acesta ar fi avut cel puțin unele criterii de progresie și măsurători ale forței. În acest fel, putem "evalua" calitatea fizioterapiei primite. Este posibil ca fizioterapia administrată în acest studiu să nu fi depășit limitele pacientului și, ca atare, să fi dus la lipsa unei diferențe între fizioterapie și o sesiune de consiliere.

Vorbește tocilar cu mine

Analiza principală a fost susținută de măsurile de rezultat secundare, din nou, aici nu a fost evidențiată nicio diferență între grupuri. Analiza per-protocol, care a analizat participanții care au trecut la programul opțional de fizioterapie, nu a găsit diferențe între grupuri. Analiza de sensibilitate pentru lipsa datelor nu a evidențiat o diferență semnificativă. Atunci când a fost efectuată o analiză a subgrupurilor bazată pe vârstă sau pe dominanța brațului, diferențele dintre rezultate au fost doar puțin influențate. Astfel, se pare că rezultatele sunt solide și, ca atare, putem presupune că o sesiune de consiliere merită îmbunătățirile observate.

Pierderea la urmărire a fost relativ ridicată, cu 27% care nu au completat scorul Oxford la 6 luni.

Aderența a fost raportată ca fiind ridicată.

• În grupul care a primit doar sfaturi, aderența a fost de 98%, cu 81% din 240 de participanți care au primit doar sfaturi și 18% (n=42) dintre participanți care s-au auto-referit pentru a primi fizioterapie. Doar 1% dintre participanții din grupul care a primit doar sfaturi au trecut la fizioterapie datorită recomandării medicului.
• În grupul randomizat pentru consiliere și fizioterapie suplimentară, aderența a fost de 100%, toți participanții primind fizioterapie. În cadrul acestui grup, 69% din 242 de participanți au avut un program complet de fizioterapie, definit ca finalizarea tuturor sesiunilor programate pe parcursul celor patru luni, 10% dintre participanți nu au participat la nicio programare suplimentară, iar 12% dintre participanți nu au participat după o programare. După perioada de tratament de patru luni, 7% dintre participanți beneficiau de un tratament continuu.

Nu îmi este foarte clar cum aderența poate fi de 100% când doar 69% au finalizat sesiunile. Am presupus că 100% dintre participanți au completat scorul Oxford la 6 luni și, prin urmare, au fost clasificați ca "aderenți", în ciuda faptului că nu au aderat la programul de fizioterapie. Cu toate acestea, acest lucru nu este posibil, deoarece 73% din participanți au completat scorul Oxford la 6 luni. Aici continui să ghicesc ce a dat acest scor de aderență de 100%.

Mesaje de luat acasă

Împuternicirea persoanelor de a lua propriile decizii de tratament a oferit persoanelor care se recuperau după o primă luxație de umăr mai multă libertate în a decide dacă au sau nu nevoie de tratament suplimentar supravegheat. Se pare că o sesiune bună de consiliere (1 oră) în care se discută opțiunile de autogestionare este suficientă în reabilitarea luxației anterioare a umărului. Cu toate acestea, deoarece studiul nu a elaborat progresiile programului de fizioterapie, presupunem că eficacitatea poate fi îmbunătățită în continuare.

Referință

Kearney RS, Ellard DR, Parsons H, Haque A, Mason J, Nwankwo H, Bradley H, Drew S, Modi C, Bush H, Torgerson D, Underwood M; Colaboratorii ARTISAN; Colaboratorii ARTISAN. Reabilitarea acută în urma dislocării anterioare traumatice a umărului (ARTISAN): studiu pragmatic, multicentric, controlat și randomizat. BMJ. 2024 Jan 17;384:e076925. doi: 10.1136/bmj-2023-076925. PMID: 38233068; PMCID: PMC10792684.

Referință suplimentară

Kearney RS, Dhanjal G, Parsons N, Ellard D, Parsons H, Haque A, Karasouli E, Mason J, Nwankwo H, Brown J, Liew Z, Drew S, Modi C, Bush H, Torgerson D, Underwood M. Reabilitare acută după dislocarea anterioară traumatică a umărului (ARTISAN): protocol pentru un studiu controlat randomizat multicentric. BMJ Open. 2020 Nov 19;10(11):e040623. doi: 10.1136/bmjopen-2020-040623. PMID: 33444204; PMCID: PMC7678365.