Introducere

Durerea la nivelul coloanei lombare este clasificată, pe baza prezenței sau absenței constatărilor patologice, în durere lombară specifică și, respectiv, nespecifică. Având în vedere că doar o minoritate este clasificată ca durere lombară specifică, iar aproximativ 90% este etichetată ca nespecifică, pare destul de ușor să se clasifice pacientul în una dintre aceste categorii. Recent, Abe și colab. au observat că durerea provenită de la articulațiile facetarilor lombari este adesea trecută cu vederea și diagnosticată greșit ca durere lombară nespecifică, în ciuda unei structuri specifice care contribuie la această durere. Pentru durerea care provine din articulațiile facetale lombare, există o cale de diagnostic specializată prin blocuri facetale pentru a localiza sursa exactă a durerii cuiva. Cu toate acestea, acestea necesită acces la îngrijiri specializate și, deoarece majoritatea acestor pacienți sunt etichetați cu "durere lombară nespecifică", nu există nicio trimitere la îngrijiri specializate, în ciuda faptului că se pot obține rezultate bune prin denervarea localizată a articulației feței la cineva care are durere a articulației feței lombare. Prin urmare, studiul actual a dorit să dezvolte o abordare practică pentru utilizarea în practicile generaliste care nu necesită investigații specializate pentru recunoașterea durerii articulației facetale lombare.

Metode

Abe et al. 2025 a utilizat o abordare structurată, în mai multe etape. Prima etapă a fost o căutare în literatura de specialitate și extragerea elementelor de diagnostic. O căutare în PubMed (2000-2023) a identificat 2682 de articole; din cele opt studii eligibile, au fost extrase 71 de elemente de diagnostic care descriu semne/simptome ale durerii facetale. Membrii comitetului au adăugat apoi șase elemente relevante din punct de vedere clinic (de exemplu, testul lui Patrick, stegulețe roșii, hernie de disc, modificări Modic), ajungând astfel la un total de 77 de elemente.

În urma extragerii din literatura de specialitate a acestor indicatori de diagnostic posibili, 39 de chirurgi ortopedici ai coloanei vertebrale au fost rugați să evalueze fiecare dintre aceștia pe o scală Likert în 5 puncte, variind de la "suspectează puternic alte cauze" la "suspectează puternic dureri articulare facetale". Elementele au fost reținute dacă ≥60% dintre chirurgi le-au evaluat ca fiind:

• indicativ de durere la nivelul articulațiilor facetale (scoruri 4-5), sau
• indicativ de patologie alternativă (scoruri 1-2).

Acest proces de filtrare a redus lista de la 77 la 25 de elemente considerate semnificative din punct de vedere diagnostic în practica din lumea reală.

În a doua etapă, aceste 25 de elemente de diagnostic au fost introduse într-o analiză factorială. Aceasta este o modalitate de a grupa cele 25 de elemente în domenii clinice subiacente. Comitetul a comparat modelele cu 2, 3, 4 și 5 factori, ajungând la un consens de 100% că un model cu 4 factori a fost cel mai interpretabil clinic, explicând 65% din variație (Tabelul 3).

Factorii rezultați au fost:

• Factorul 1: Simptome neurologice la nivelul piciorului/grounchiului care indică o durere neuropatică
• Factorul 2: Rezultatele imagisticii sugerează non-facet cauze
• Factorul 3: Semne fizice care sugerează dureri ale articulației facetale
• Factorul 4: Semne fizice care sugerează o durere discogenă

Acești factori corespund modului în care clinicienii diferențiază în mod natural etiologiile concurente ale LBP.

Etapa 3 a cuprins elaborarea criteriilor de diagnostic utilizând un consens al experților Delphi. Folosind mai multe runde de consens (prag de acord ≥80%), elementele din cadrul fiecărui factor au fost combinate în criterii de diagnostic simple și practice (A-D). În cele din urmă, a fost stabilită o regulă de decizie, a se vedea mai jos.

Rezultate

În toate rundele Delphi, s-a ajuns la un consens de 100% în ceea ce privește recunoașterea durerii articulației facetale lombare, utilizând următoarele patru criterii. 

Durerea articulară facetară este diagnosticată atunci când criteriul A este pozitiv ȘI nu este prezent mai mult de unul dintre criteriile B-D.

Pentru a diagnostica durerea articulară facetară lombară, trebuie să fie prezente cel puțin două dintre următoarele simptome din Criteriul A trebuie să fie prezente:

• Sensibilitate localizată în zona paravertebrală (sunt permise locații multiple și implicarea bilaterală)
• Durere unilaterală
• Durere exacerbată de extensia lombară

Experții au subliniat faptul că, atunci când cel puțin două dintre aceste criterii sunt prezente ȘI când nu mai mult de unul dintre următoarele criterii (B-C sau D) este pozitiv, putem diagnostica durerea articulară facetară lombară.

Criteriul B: Simptome neurologice la nivelul piciorului sau inghinalei. Acest criteriu este pozitiv atunci când este prezent cel puțin unul dintre următoarele simptome:

• Durere radiantă la nivelul piciorului, provocată de testul de ridicare a piciorului drept (SLR) sau de testul de întindere a nervului femural
• Amorțeală sau parestezii la nivelul piciorului sau inghinalei

Criteriul C: Constatări imagistice sugestive pentru dureri lombare datorate altor cauze decât patologia articulațiilor fațetare. Acest criteriu este pozitiv atunci când este prezent cel puțin unul dintre următoarele semne:

• Fractura de compresie lombară pe radiografie
• Modificări de semnal ale vertebrelor sau discurilor intervertebrale la RMN

Criteriul D: Constatări fizice sugestive pentru LBP discogenă

• Durere exacerbată de flexia lombară

Aceste criterii surprind modelul clinic de bază pe care fizioterapeuții îl observă adesea:

• Durere unilaterală localizată, provocată de extensie
• Deficite neurologice minime
• Absența unor semnale discogene sau de patologie structurală concurente puternice

Atunci când mai mult de un criteriu B, C sau D este prezent alături de un criteriu pozitiv A, experții au ajuns la un consens conform căruia durerea lombară se datorează altor cauze decât patologiei articulațiilor facetarilor.

Întrebări și gânduri

Autorii au observat că, la adulții în vârstă, mai multe surse de durere lombară coexistă adesea, de exemplu:

• Unele iritații ale articulațiilor facetale
• Unele degenerări ale discurilor
• Unele iritații nervoase ușoare
• Unele modificări Modic
• Unele modificări artrozice

Aceasta înseamnă că rareori există o imagine clinică pur "curată". În cazul în care cercetătorii au stabilit criterii care au exclus orice persoană cu orice disc sau semne neurologice, atunci:

• Specificitatea (excluderea corectă a durerii nefacetale) ar crește
• Dar sensibilitatea (identificarea corectă a durerii facetale) ar scădea
• Mulți pacienți care suferă de dureri facetale autentice ar fi ignorați, pur și simplu pentru că au și unele leziuni ale discului sau unele simptome nervoase ușoare

În viața reală, acest lucru se întâmplă foarte des. Deoarece scopul acestui studiu a fost de a dezvolta un instrument practic de screening pentru medicii de familie (inclusiv medicii generaliști, fizioterapeuții și alți specialiști care nu se ocupă de coloana vertebrală) pentru a identifica pacienții care ar putea avea dureri ale articulațiilor feței, criteriile au trebuit să fie simple în utilizare, nu prea stricte, dar suficient de sensibile pentru a nu rata adevărata durere a feței în coexistența unei alte constatări ușoare. Prin urmare, grupul de experți este de acord că un număr mic de semne care sugerează o altă sursă de durere este acceptabil, atât timp cât sunt prezente semnele și simptomele-cheie care indică probleme ale articulațiilor facetarilor. 

Așa că au ales regula:

Durerea articulară facetară este diagnosticată în cazul în care criteriul A (semnele facetării) este prezent ȘI nu este prezent mai mult de UN criteriu B, C sau D.

Înțeles:

• Criteriul A = must-have: (sensibilitate localizată, durere unilaterală, durere provocată de extensie)
• Criterii B-D = semne "concurente": semne neurologice, imagistică care indică alte structuri, durere provocată de flexie

Pacientul poate avea o constatare concurentă, dar nu două sau trei. Acest lucru face ca instrumentul să fie suficient de sensibil pentru a prinde mai mulți pacienți cu dureri ale feței, practic pentru prezentările mixte din lumea reală și util pentru orientarea deciziilor de trimitere.

Experții au ajuns la un acord de 100% cu privire la această regulă după două runde Delphi. Gândiți-vă la aceasta ca la un sistem de probabilitate clinică: În cazul în care cineva prezintă grupul de fațete de bază (unilateral, localizat, agravat de extensie), ȘI nu are prea multe stegulețe roșii care indică implicarea discului sau a nervului, atunci durerea articulară facetară rămâne o ipoteză de lucru rezonabilă. Dar dacă încep să acumuleze mai mulți indicatori nefacetari, probabilitatea se îndepărtează de originea facetară.

Vorbește tocilar cu mine

Aceste criterii ajută clinicienii să recunoască durerea articulară facetară lombară și au fost susținute de toți chirurgii ortopedici și specialiștii în coloană vertebrală. Prin urmare, acestea au o mare valoare pentru clinicienii care nu au acces la echipamente de diagnostic specializate. Dar trebuie să rămânem prudenți, deoarece aceste criterii de diagnostic nu au fost încă validate, după cum indică autorii. Acest lucru ar trebui investigat în viitorul apropiat pentru a înțelege pe deplin și a pune în aplicare aceste constatări în practică. Cu toate acestea, studiul Delphi este un excelent punct de plecare pentru îmbunătățirea înțelegerii noastre și pentru eficientizarea proceselor noastre de diagnosticare pentru specialiștii ortopedici în domeniul coloanei vertebrale. 

Trecerea de la analiza factorială la criterii practice a necesitat interpretarea experților. Aici metoda Delphi modificată a fost esențială: experții au rafinat iterativ numărul de factori, denumirea factorilor și regula de decizie practică până când s-a ajuns la un consens de 100%. Metodele Delphi încorporează în mod inerent prejudecățile experților, dar rămân standard în domeniile în care nu există date de referință sau în care standardul de referință este prea invaziv.

În timp ce studiul este pionier în încercarea sa de a operaționaliza diagnosticul articulației facetale pentru îngrijirea primară, natura sa bazată pe consens vine cu dezavantaje inerente. Analiza factorială organizează percepțiile clinicienilor asupra elementelor de diagnostic, dar nu nu confirmă dacă aceste grupuri prezic cu adevărat durerea fațetelor la pacienți. Criteriile sunt logice, coerente din punct de vedere clinic și concepute pentru a fi fezabile, însă așteaptă validarea externă în raport cu standardul de referință: blocurile duble de diagnostic. Acest lucru înseamnă că fizioterapeuții ar trebui să interpreteze criteriile ca fiind promițătoare, dar preliminare, potrivite pentru a orienta suspiciunea și trimiterea mai degrabă decât pentru a pune diagnostice definitive.

Mesaje de luat în considerare

Abe și colab. au creat criterii simple de diagnostic concepute pentru a-i ajuta pe medicii din asistența medicală primară și pe fizioterapeuți să recunoască situațiile în care durerile de spate pot proveni de la articulațiile facetale, care este o structură tratabilă care este adesea omisă. În cazul în care un pacient prezintă 2 semne asemănătoare cu cele ale fațetelor (sensibilitate localizată, durere unilaterală, durere provocată de extensie) și nu prea multe semne care indică implicarea nervilor sau probleme ale discului, durerea articulară facetară devine probabilă.

Cu toate acestea, cea mai mare limitare este că aceste criterii NU au fost încă validate în raport cu blocurile de diagnostic standard. În cazul în care validarea viitoare arată o acuratețe scăzută, întreaga regulă de decizie poate necesita o revizuire. Până atunci, criteriile ar trebui să orienteze suspiciunea clinică, nu diagnosticul definitiv.

Referință

Abe H, Kato S, Takami H, Kodama S, Hamada M, Taniguchi Y, Sumitani M, Oshima Y. Criterii bazate pe consensul experților pentru identificarea durerii articulației facetării lombare în îngrijirea primară: Dezvoltare utilizând analiza factorilor și o metodă Delphi modificată. Pain Ther. 2025 Nov 13. doi: 10.1007/s40122-025-00788-6. Epub înainte de tipărire. PMID: 41233665.