Introducere

Durerea de umăr legată de manșonul rotatorilor (RCRSP) reprezintă o povară substanțială, deoarece este asociată cu scăderea funcției și a durerii. Astfel, oamenii pot evita să-și miște brațele, pot adopta teama legată de mișcare și pot dezvolta catastrofizarea. Pentru a contracara acest lucru, o ședință bună de fizioterapie ar începe cu educația, prin care se oferă informații despre afecțiune, pentru a combate convingerile false legate de boală și kinesiofobia și pentru a îmbunătăți autoeficacitatea. Dar, deoarece afecțiunea RCRSP duce la probleme legate de forță și de mișcare, este posibil ca educația în sine să nu fie suficient de adecvată pentru a rezolva problemele de mișcare. Prin urmare, gestionarea RCRSP este frecvent completată de exerciții fizice. În acest spectru, cele mai frecvente abordări ale exercițiilor sunt exercițiile de întărire și de control motor. Până în prezent, niciuna dintre abordările exercițiilor nu s-a dovedit a fi superioară celeilalte, scopul acestui studiu a fost de a compara eficacitatea atunci când este adăugată la educație.

Metode

Acest studiu a utilizat un design controlat randomizat pentru a include participanți adulți cu RCRSP cu vârste cuprinse între 18-75 de ani. Au avut simptome la umăr timp de mai mult de 3 luni și un arc dureros. Acestea au fost examinate cu semnul Neer, testul Kennedy al lui Hawkin, rotația externă și abducția umărului rezistată și testul Jobe. Au fost necesare cel puțin 3 teste pozitive pentru a include RCRSP. Acest grup a fost propus pentru a include subiecții din acest studiu și a fost adaptat de la Michener et al., 2009.

Studiul a fost înființat pentru a compara cele trei intervenții pe parcursul a 12 săptămâni. Un grup care a primit educație a fost comparat cu un grup în care exercițiile de întărire au fost adăugate la programul de educație și cu un grup care a efectuat exerciții de control motor pe lângă educație. Grupul educațional a beneficiat de 2 sesiuni educaționale pe parcursul perioadei de 12 săptămâni. Grupurile de exerciții au participat la 6 sesiuni de intervenție pe parcursul a 12 săptămâni.

Educația oferită pentru fiecare grup a constat în anatomia și funcția de bază a umărului, știința durerii, gestionarea durerii și modificarea activității. Aceste informații au fost furnizate în cadrul celor două sesiuni educaționale și, ulterior, participanților li s-a cerut să urmărească o serie de videoclipuri educaționale care au discutat despre importanța activității fizice, a somnului sănătos și a obiceiurilor alimentare și au subliniat în continuare anatomia discutată anterior și principiile de gestionare a durerii.

În grupul de întărire, educația descrisă mai jos a fost oferită împreună cu un program progresiv de întărire a umărului. Exercițiile concentrice și excentrice au fost efectuate la 90% din 1RM folosind greutăți libere și benzi de rezistență. Exercițiile au vizat rotatorii interni și externi, abductorii și mușchii scapulari. Un set cu numărul maxim de repetări a fost efectuat până la oboseală musculară. Odată cu creșterea sau scăderea nivelului de durere, repetițiile necesare au fost reduse sau, respectiv, crescute.

Grupul de control motor a primit aceleași sfaturi educaționale și a participat la proceduri de modificare a simptomelor umărului pentru a atenua simptomele în timpul mișcărilor umărului, pe baza Lewis et al., 2016. Pe scurt, aceasta a inclus identificarea mișcărilor, activităților sau posturilor care reproduc simptomele, de la activitățile zilnice până la activitățile legate de muncă și de sport. Simptomele au fost definite ca durere, reducerea mișcării, instabilitate și simptome asociate cu compromiterea neurovasculară. Practic, procedura de modificare a simptomelor a fost descrisă după cum urmează:

"O serie de teste clinice au fost efectuate într-un format secvențial prin trei domenii cheie: "tehnica degetului pe stern" toracică, proceduri scapulare, proceduri "cap humeral". Dacă o tehnică reducea durerea, tehnica respectivă era apoi utilizată în timpul exercițiilor de ridicare în trei planuri (flexie, abducție, scapulație) și încorporată în mișcările funcționale zilnice ale participantului. MCE în timpul ridicării brațului a progresat printr-o secvență standardizată de reeducare în șase faze, în care feedback-ul extern a fost diminuat progresiv și sarcina externă a fost crescută lent (fără ca sarcina să depășească 50% din 1 RM (>15 reprize)) ".

Atunci când ne scufundăm în referințele procedurii de modificare a simptomelor, aceasta este descrierea modificatorilor posibili.

Rezultatul de interes a fost QuickDASH, care este un chestionar cu 11 elemente care măsoară funcția fizică și simptomele legate de umăr. Diferența clinică minimă importantă (MCID) a fost de 8,0 puncte pentru QuickDASH, iar schimbarea minimă detectabilă (MDC) a fost de 11,2 puncte.

Rezultate

Un număr total de 123 de participanți au fost incluși în RCT. Aceștia aveau în medie 47 de ani și aveau plângeri RCRSP în medie de 2 ani. După cum puteți vedea, fiecare participant, indiferent de alocarea grupului, s-a îmbunătățit. Diferența față de scorurile inițiale la 24 de săptămâni a depășit MCID și MDC pentru toate intervențiile.

Rezultatele analizei măsurii primare de rezultat nu au evidențiat diferențe semnificative între grupuri. Aceasta înseamnă că niciuna dintre intervenții nu a fost superioară educației în sine. În fiecare săptămână, participanții și-au îmbunătățit scorul QuickDASH cu o medie de 0,8 puncte sau 1,3 puncte atunci când îmbunătățirea a fost calculată pe parcursul perioadei de intervenție de 24 de săptămâni sau, respectiv, 12 săptămâni.

Întrebări și gânduri

Distanța acromioclaviculară a fost, de asemenea, evaluată. Deși puterea nu a fost calculată cu privire la acest rezultat, analiza a arătat că, în ciuda îmbunătățirilor în fiecare grup, distanța acromioclaviculară nu s-a schimbat pe parcursul acestui studiu. Acest lucru confirmă în continuare că compresia tendoanelor manșetei rotatorilor sub acromion nu este responsabilă de RCRSP.

Criteriile de includere au specificat vârsta maximă de 75 de ani. Vârsta medie în grupul de educație, de exemplu, a fost de 47,9 +/- 15,3 ani. Cu cât pacientul este mai în vârstă, cu atât este mai probabil ca modificările degenerative să stea la baza problemei RCRSP. Analiza a ajustat în funcție de vârstă, dar, din păcate, nu au fost furnizate informații suplimentare bazate pe subgrupuri de categorii de vârstă. Ar fi fost interesant să vedem dacă a existat o diferență de răspuns la adulții mai tineri față de cei mai în vârstă.

O modalitate interesantă, dar simplă, de a verifica dacă pacientul dvs. a asimilat informațiile educaționale pe care i le-ați furnizat a fost să îl rugați să rezume ceea ce a învățat. După vizionarea videoclipurilor educaționale, participanții au fost întrebați care a fost cel mai important mesaj al videoclipului în sine. În acest fel, s-a asigurat că participanții captează informațiile importante care le-au fost furnizate. O întrebare la fel de simplă, dar totuși valoroasă. Acesta este un lucru pe care l-aș lua din acest studiu pentru a-l folosi în practică.

Vorbește tocilar cu mine

Nu s-au observat diferențe în rezultate atunci când participanții au primit exerciții de încărcare pe lângă educație. Deoarece acest studiu nu a inclus un grup de control adevărat, nu putem spune că partea educațională este cea care duce la îmbunătățirea funcției și a simptomelor sau doar istoria naturală. Acest lucru ar trebui să fie luat în considerare. Cu toate acestea, pacienții incluși au avut simptome RCRSP timp de mai mult de 1,5-2 ani, așa cum a fost înregistrat de caracteristicile inițiale. Prin urmare, am putea concluziona cu prudență că îmbunătățirile nu se datorează probabil istoriei naturale în sine.

Acest RCT a fost efectuat în mod riguros. Ceea ce a fost interesant pentru mine a fost exercițiile de întărire cu sarcină mare (90% din 1RM) și, în special, absența evenimentelor adverse. Din nou, acest lucru indică faptul că exercițiul este sigur, chiar și atunci când este efectuat la intensitate mare. A fost făcută o abordare foarte bună a progresiilor. La fiecare sesiune de consolidare, forța participantului a fost reevaluată și programul de rezistență a fost adaptat în consecință. Autorii au remarcat că, în ciuda determinării lor a 90% din 1RM, aceasta poate fi influențată de durere și, sau, kinetofobie și, prin urmare, poate să nu fi reflectat adevăratul 90% 1RM. În opinia mea, acest lucru este inevitabil, iar măsurile săptămânale de monitorizare a rezistenței pentru a adapta intensitatea încărcării ar fi putut rezolva acest lucru.

Aderența la abordările exercițiilor a fost bună, cu 86% și respectiv 82% pentru exercițiile de control motor și exercițiile de întărire. Nu au fost raportate efecte adverse și, prin urmare, am putut concluziona că ambele opțiuni de exerciții au fost fezabile. Metodologia a specificat pentru exercițiile de control motor că acestea au progresat la mișcări funcționale ale întregului corp odată ce a fost posibilă o execuție fără durere. În ciuda acestui fapt, nu au fost furnizate informații cu privire la procentele de participanți care au atins acest stadiu fără durere.

Mesaje de luat acasă

Îmbunătățirile în QuickDASH pe parcursul intervenției au fost de aproximativ 1 punct pe săptămână. MCID al acestui chestionar raportat de pacient este de 8 puncte. Prin urmare, pe baza acestor rezultate, ați putea da un pronostic pacientului dvs. cu RCRSP că va dura aproximativ 8 săptămâni până când vor apărea schimbări semnificative. Acest sfat ar putea fi necesar pentru a vă convinge pacientul să respecte planul de reabilitare (fie că acesta include doar educație, fie că este combinat cu exerciții de întărire sau de control motor) și pentru a evita dorința acestuia de a obține o "soluție rapidă".

Ambele grupuri s-au îmbunătățit în aceeași măsură ca și grupul care a beneficiat doar de educație. Cel mai important mesaj pe care îl puteți desprinde din acest studiu este că trebuie să vă educați foarte bine pacientul RCRSP și că puteți adăuga exercițiile fizice la acestea. Atât sarcina mare, cât și sarcina mică (mai multe exerciții de control motor legate de calitatea mișcării) au condus la îmbunătățirea scorurilor QuickDASH atunci când au fost adăugate la educație.

Referință

Dubé MO, Desmeules F, Lewis JS, Roy JS. Adăugarea controlului motor sau a exercițiilor de întărire la educație duce la rezultate mai bune pentru durerea de umăr legată de manșonul rotatorilor? Un studiu controlat randomizat cu mai multe brațe. Br J Sports Med. 2023 Apr;57(8):457-463. doi: 10.1136/bjsports-2021-105027. Epub 2023 Feb 16. PMID: 36796859. 

Referințe suplimentare

Michener LA, Walsworth MK, Doukas WC, Murphy KP. Fiabilitatea și acuratețea diagnosticului a 5 teste de examinare fizică și a combinației de teste pentru înfundarea subacromială. Arch Phys Med Rehabil. 2009 Nov;90(11):1898-903. doi: 10.1016/j.apmr.2009.05.015. PMID: 19887215. 

Lewis JS, McCreesh K, Barratt E, Hegedus EJ, Sim J. Fiabilitatea inter-rater a procedurii de modificare a simptomelor umărului la persoanele cu dureri de umăr. BMJ Open Sport Exerc Med. 2016 Nov 11;2(1):e000181. doi: 10.1136/bmjsem-2016-000181. PMID: 27900200; PMCID: PMC5125418. 

Keener JD, Patterson BM, Orvets N, Chamberlain AM. Rupturi degenerative ale manșetei rotatorilor: Rafinarea indicațiilor chirurgicale pe baza datelor privind istoricul natural. J Am Acad Orthop Surg. 2019 Mar 1;27(5):156-165. doi: 10.5435/JAAOS-D-17-00480. PMID: 30335631; PMCID: PMC6389433.