Introducere

Exercițiile excentrice pentru tendinopatia patelară (PT) au primit recomandări puternice, dar pot provoca durere. Prin urmare, autorii au evaluat eficacitatea încărcării progresive a tendonului în tendinopatia rotulei (PTLE), care a fost propusă în gestionarea PT mai devreme, comparativ cu terapia excentrică a exercițiilor (EET), așa cum este recomandat de mai multe orientări.

Metode

Un RCT înregistrat prospectiv a fost conceput pentru a compara PTLE și EET la sportivii de agrement, competitivi și profesioniști cu PT în vârstă de 18-35 de ani. PT a trebuit să fie asociată cu antrenamentul și competiția. Diagnosticul de PT s-a bazat pe provocarea durerii la palpare sau în timpul ghemuirii pe un singur picior și a fost confirmat de anomalii la ecografie și Doppler. Pacienții au fost repartizați pentru a primi PTLE sau EET.

Program de grup PTLE: 

Pacienții au fost instruiți să efectueze exerciții de încărcare progresivă în funcție de răspunsul la durere în patru etape diferite de reabilitare.

• Etapa 1: Presa izometrică zilnică cu un singur picior sau extensia piciorului a fost efectuată pentru 5 repetări de 45 de secunde la 60 ° de flexie a genunchiului (sau la 90 ° de flexie a genunchiului pentru ședința de perete) la 70% din contracția voluntară maximă. În cazul în care un astfel de aparat nu a fost disponibil, s-a efectuat o ședință de perete unipodal izometric.
• Etapa 2: Exercițiile izometrice din etapa 1 au fost continuate în fiecare primă zi, iar exercițiile izotonice au fost începute în fiecare a doua zi. Exercițiile izotonice au constat, de asemenea, în presarea picioarelor sau extensia picioarelor. S-au efectuat 4 seturi de 15 repetări între 10° și 60° de flexie a genunchiului și s-a progresat lent la 4 seturi de 6 repetări cu sarcină și unghiuri ale genunchiului în creștere de la extensie aproape completă la 90° de flexie. În cazul în care nu a fost disponibil un dispozitiv de presare a picioarelor, au fost efectuate flotări pe jos și step-up-uri.
• Etapa 3: Exercițiile de încărcare plyometrică și de alergare au fost efectuate la fiecare a treia zi, iar exercițiile din etapele 1 și 2 au fost efectuate la fiecare 1 și 2 zile, respectiv. În această etapă, au fost efectuate squats, box jumps și manevre de tăiere în 3 seturi de 10 repetări folosind ambele picioare și progresând treptat la 6 seturi de 10 repetări pe un picior.
• Etapa 4: exerciții specifice sportului la fiecare 2-3 zile și exerciții izometrice de etapă 1 în alte zile.
• Reveniți la competiție cu recomandarea de a efectua exercițiile din etapele 1 și 2 de două ori pe săptămână ca întreținere.

Progresia prin etape s-a bazat pe provocarea durerii în timpul ghemuirii cu un singur picior. În cazul în care durerea din timpul acestui test era în intervalul acceptabil (VAS ≤ 3/10) și exercițiile din etapa respectivă au fost efectuate timp de cel puțin o săptămână, se putea începe următoarea etapă.

Program de grup EET:

• Etapa 1: Pacienții au fost instruiți să efectueze exerciții provocatoare de durere de două ori pe zi timp de 12 săptămâni. A fost efectuat un ghemuit pe un singur picior (pantă de 25°) cu o componentă excentrică descendentă pe piciorul simptomatic și o componentă concentrică ascendentă pe piciorul contralateral. Exercițiul a trebuit să provoace cel puțin 5/10 pe VAS și acest lucru a fost realizat prin utilizarea unei sarcini suplimentare, dacă a fost necesar.
• Etapa 2: În această etapă, exercițiile specifice sportului au fost efectuate și completate de exercițiile de întreținere din etapa 1 de două ori pe săptămână.

Trecerea la etapa 2 a fost permisă dacă a existat o aderență completă la etapa 1 și când durerea în timpul exercițiilor excentrice cu greutăți suplimentare a fost acceptabilă (VAS ≤ 3/10). Revenirea la sport (RTS) a fost permisă după 4 săptămâni și atunci când durerea în timpul unui ghemuit cu un singur picior a fost acceptabilă (VAS ≤ 3/10).

PTLE și EET:

Ambele grupuri au primit exerciții suplimentare care vizează factorii de risc PT. Exercițiile suplimentare au fost exerciții de flexibilitate a hamstrings, cvadriceps, gastrocnemius și soleus, exerciții de forță pentru abductorii și extensorii șoldului folosind benzi de rezistență, exerciții de întărire a vițelului și stabilitate centrală. Ambele grupuri au beneficiat de consiliere și educație pentru a explica PT, managementul așteptat, influența pozitivă a exercițiilor fizice și importanța RTS gradual. De asemenea, a fost explicată relația dintre sarcină și durere. Pacienții din ambele grupuri au fost sfătuiți să își modifice activitățile sportive atunci când acestea provoacă durere. A fost recomandată o reducere substanțială a activității sau o întrerupere completă timp de cel puțin 4 săptămâni. A fost recomandată efectuarea de activități în limitele durerii acceptabile.

Rezultate

VISA-P:

La 24 de săptămâni, dar nu și la 12 săptămâni, s-a constatat o diferență semnificativă în favoarea PTLE. Analizele de sensibilitate au relevat rezultate consecvente, cu excepția cazului în care rezultatele lipsă au fost înlocuite cu cel mai slab rezultat al grupului de tratament. Ambele grupuri au avut un număr egal de pacienți care au atins diferența clinică minimă importantă (MCID).>

RTS, satisfacția pacienților, aderența și durerea:

Nu s-a constatat nicio diferență semnificativă în rata RTS între PTLE și EET. Pacienții din ambele grupuri PTLE și EET au atins niveluri similare de satisfacție a pacienților la 12 și 24 de săptămâni. Cu toate acestea, grupul PTLE a avut un procent semnificativ mai mare de pacienți cu satisfacție "excelentă" (38% vs 10%). RTS și satisfacția nu au fost influențate de durata simptomelor. Nu s-au constatat diferențe între grupuri în ceea ce privește satisfacția pacienților la 12 sau 24 de săptămâni. La 24 de săptămâni, durerea în grupul PTLE a fost semnificativ mai scăzută (2/10 vs 4/10 în grupul EET).

Vorbește tocilar cu mine

Pot fi remarcate mai multe puncte forte. Acest RCT fără investigator a fost înregistrat a priori, ceea ce este bine, deoarece în acest fel abaterile de la protocol sunt puțin probabile. Înainte de includerea subiecților în studiu, s-a efectuat un screening amănunțit pentru PT. Alocarea a fost ascunsă pentru investigatorul principal și medicul sportiv, astfel încât aceștia au fost imparțiali în evaluarea lor. Autorii au făcut o distincție între PT acută și cronică prin stratificarea randomizării pe baza PT precoce sau de lungă durată. Ajustările pentru variabilele de bază au fost predefinite. S-au constatat rezultate bune pentru ambele programe, în ciuda faptului că acestea nu au fost supravegheate.

Ca orice cercetare, acest studiu prezintă unele limitări. În primul rând, durerea a fost semnificativ mai mică după PTLE, dar această diferență nu este relevantă din punct de vedere clinic, deoarece o reducere de cel puțin 3 puncte pe scara VAS este propusă a fi o schimbare importantă. Evaluarea cu ultrasunete a tendonului patelar a fost efectuată, însă nu a fost clar dacă rezultatele au fost comparate bilateral. Au fost observate rate generale scăzute de aderență în ambele grupuri, ceea ce sugerează că un program nesupravegheat poate să nu fie potrivit pentru fiecare subiect. Ar fi fost interesant să vedem o subanaliză care să compare cei mai aderenți subiecți din ambele grupuri.

Trebuie luate în considerare anumite precauții. Revenirea la sport a fost scăzută: la 24 de săptămâni, mai puțin de jumătate dintre subiecți au revenit la sport la nivelul de dinainte de accidentare și un procent egal de pacienți din ambele grupuri au atins MCID, sugerând că există încă loc de îmbunătățire (de exemplu, cu un program supravegheat). Autorii au indicat că, la ajustarea pentru valorile lipsă în cel mai bun caz și cel mai probabil scenariu, PTLE a fost superior în ceea ce privește rezultatul primar. Cu toate acestea, acest lucru nu a fost valabil atunci când a fost analizat cel mai rău scenariu (care a înlocuit valoarea lipsă din grupul PTLE cu cea mai proastă valoare observată în acest grup). Prin urmare, rezultatul care favorizează grupul PTLE pentru scorul VISA-P poate să nu fie pe deplin demn de încredere. A fost observată o răspândire mare a rezultatelor, astfel încât nu toți subiecții au avut aceleași beneficii de la programele de exerciții, indicând importanța unei abordări individualizate a tratamentului.

Mesaje de luat acasă

PTLE poate fi o opțiune bună în cazul în care EET este prea provocatoare de durere pentru sportivii tineri de agrement, competitivi și profesioniști cu PT. Acest PTLE poate obține îmbunătățiri mai mari în ceea ce privește durerea, funcția și capacitatea de a face sport (măsurate prin VISA-P) decât EET. Grupul PTLE a obținut îmbunătățiri egale în ceea ce privește rata RTS, satisfacția pacienților și durerea în comparație cu programul EET. După PTLE, mai mulți pacienți raportează un scor de "satisfacție excelentă". Este posibil să existe loc pentru îmbunătățiri atunci când programul PTLE este efectuat într-un mediu supravegheat.

Referință

Breda, S. J., Oei, E. H., Zwerver, J., Visser, E., Waarsing, E., Krestin, G. P., & de Vos, R. J. (2021). Eficacitatea terapiei de exerciții cu încărcare progresivă a tendonului la pacienții cu tendinopatie rotuliană: un studiu clinic randomizat. British Journal of Sports Medicine, 55(9), 501-509.