Introducere

Disfuncția podelei pelvine și diastasis recti abdominis (DRA) sunt frecvente după naștere, afectând adesea calitatea vieții unei femei mult timp după naștere. Probleme precum incontinența urinară, prolapsul organelor pelvine și disfuncțiile sexuale pot persista, creând o nevoie de strategii eficiente de reabilitare.

Deși exercițiile fizice sunt recomandate pe scară largă ca tratament de primă linie, eficacitatea lor - în special în primul an postpartum - rămâne insuficient studiată. Această revizuire sistematică examinează cele mai recente dovezi privind efectele exercițiilor pentru disfuncțiile podelei pelvine și DRA, modelând viitoarele orientări pentru îngrijirea postpartum.

Metoda

Populație

Această revizuire s-a axat pe persoanele aflate în primul an postpartum. Studiile cu participanți peste 12 luni au fost incluse numai dacă intervenția a început înainte de un an.

Intervenție (expunere).

Această revizuire a examinat efectele oricărei forme de exerciții postpartum asupra disfuncțiilor podelei pelvine, măsurate obiectiv (de exemplu, trackers) sau subiectiv (de exemplu, auto-raportate). Acesta a inclus:

• Toate tipurile (forță, aerobic, podea pelviană etc.), intensitățile și duratele - de la sesiuni unice la programe pe termen lung.
• Programe de exerciții (de exemplu, antrenament pentru podeaua pelviană) și intervenții combinate (de exemplu, exerciții + biofeedback), deși grupurile de exerciții au fost analizate numai atunci când ambele au fost prezente.
• Intervenții care încep în primul an postpartum, chiar dacă au început în timpul sarcinii (atât timp cât majoritatea au avut loc după naștere). Atunci când au fost disponibile, datele de urmărire extinsă au fost clasificate în două faze: faza de menținere (de după intervenție până la urmărire) a evaluat efectele susținute, în timp ce analiza efectelor pe termen lung (de la linia de bază până la urmărire) a oferit o perspectivă asupra beneficiilor cumulative.

Revizuirea a inclus studii care au comparat efectele postpartum ale exercițiilor pentru disfuncțiile podelei pelvine cu diferite condiții de control: nicio intervenție (inclusiv îngrijirea standard), abordări cu contact minim (cum ar fi programele online sau doar educația), protocoale de exerciții alternative (care variază în frecvență, intensitate, durată, volum sau tip) și grupuri de control active (cum ar fi programele de exerciții cu intensitate redusă).

Această gamă largă de comparatori a permis o evaluare cuprinzătoare a eficacității exercițiilor asupra disfuncțiilor podelei pelvine în cadrul diferitelor abordări de punere în aplicare.

Rezultate și metode de evaluare

Studiul a evaluat cinci rezultate cheie - incontinența urinară, incontinența anală, prolapsul organelor pelvine, funcția sexuală și diastasis recti abdominis (DRA) - folosind atât măsuri subiective (inclusiv instrumente validate, cum ar fi Inventarul de stres urinar și formularul scurt ICIQ-UI pentru raportarea simptomelor), cât și evaluări clinice obiective (în special calibre sau imagini cu ultrasunete pentru cuantificarea distanței inter-rectus în cazurile DRA).

Proiectarea studiului

Revizuirea a inclus toate modelele de studii primare, cu excepția rapoartelor de caz unic, a sintezelor narative și a revizuirilor sistematice.

Selectarea studiilor și extragerea datelor

Rezultatele căutării au fost deduplicate în Covidence, apoi analizate independent de doi recenzori. Articolele care îndeplineau criteriile au fost supuse unei revizuiri a textului integral, dezacordurile fiind soluționate prin consens. Doi recenzori au extras datele utilizând formulare standardizate, verificate de un expert, care acopereau designul studiului, intervențiile și rezultatele, completându-le cu interogări ale autorilor atunci când a fost necesar.

Certitudinea evaluării probelor

Certitudinea dovezilor a fost evaluată utilizând cadrul GRADE. Studiile randomizate controlate (RCT) au început ca dovezi cu grad ridicat de certitudine, dar au fost retrogradate din cauza riscului de părtinire, indirectitudine, inconsecvență, imprecizie sau părtinire a publicării. Studiile non-ECR și studiile observaționale au început ca dovezi cu grad scăzut de certitudine, dar ar putea fi îmbunătățite pentru efecte puternice sau relații doză-răspuns.

Doi recenzori au evaluat în mod independent riscul de părtinire utilizând criteriile modificate ale Institutului Joanna Briggs (JBI), evaluând designul studiului, acuratețea măsurării, factorii de confuzie și metodele statistice. Dezacordurile au fost rezolvate prin discuții.

Cercetătorii au evaluat potențialele limitări ale dovezilor prin examinarea a patru factori-cheie:

Inconsecvența dintre rezultatele studiilor a fost evaluată utilizând testul Q al lui Cochran și statisticile I2, o valoare I2 mai mare de 50% indicând o eterogenitate substanțială care necesită investigații suplimentare.

Indirectitudinea a fost considerată atunci când au existat variații semnificative în populațiile de studiu sau în protocoalele de intervenție.

Imprecizia a fost identificată atunci când studiile aveau eșantioane mici (mai puțin de 300 de participanți pe grup) sau intervale de încredere excesiv de largi.

Tendința de publicare a fost examinată numai în meta-analizele care au inclus cel puțin 10 studii, deoarece un număr mai mic de studii face ca o astfel de evaluare să nu fie fiabilă.

Rezultate

Antrenamentul podelei pelvine

Majoritatea studiilor de înaltă calitate au examinat exercițiile pentru mușchii podelei pelvine. Programele au variat semnificativ:

• Unele femei au făcut sesiuni scurte de 5 minute, altele au făcut exerciții de până la 3 ori pe zi
• Programe începute oriunde, de la sfârșitul sarcinii până la 6 luni după naștere
• Cele mai multe au folosit doar exerciții specifice pentru podeaua pelviană, în timp ce câteva au adăugat instrumente speciale, cum ar fi biofeedback-ul
• Surprinzător, niciun studiu nu a testat programele obișnuite de fitness (cum ar fi antrenamentul cardio sau de forță)

Recuperare abdominală

Pentru separarea abdominală (diastasis recti), 28 de studii au arătat:

• Cele mai bune rezultate au venit de la exercițiile abdominale specifice, uneori combinate cu exerciții ale planșeului pelvian
• Unele programe au folosit sprijin suplimentar, cum ar fi benzi sau clasoare speciale
• Calendarul exercițiilor a variat foarte mult - unele au început imediat după naștere, altele au început până la un an mai târziu

Ședințele durau între 5 și 50 de minute și se efectuau săptămânal sau zilnic

Certitudinea dovezilor în cadrul studiilor a variat de la ridicată la foarte scăzută. Cea mai frecventă limitare a fost imprecizia, în principal din cauza dimensiunilor mici ale eșantioanelor care au redus puterea statistică de a detecta efecte semnificative. Multe studii au fost, de asemenea, retrogradate pentru indirectitate, deoarece au combinat adesea exercițiul cu co-intervenții (de exemplu, biofeedback, stimulare electrică sau antrenament de postură), făcând dificilă izolarea impactului specific al exercițiului asupra disfuncțiilor podelei pelvine. Tendința de publicare nu a putut fi evaluată deoarece majoritatea meta-analizelor au inclus mai puțin de 10 studii.

Risc de incontinență urinară:

Analiza post-intervenție a opt RCT-uri a arătat că antrenamentul mușchilor podelei pelvine a redus semnificativ șansele de incontinență cu 41%, deși cu o eterogenitate moderată (I2=71%). Certitudinea dovezilor a fost evaluată ca fiind moderată, retrogradată pentru indirectitate din cauza cointervențiilor variate în cadrul studiilor.

Analiza sensibilității: Nu există diferențe semnificative între instruirea exclusivă a podelei pelvine (OR 0,63) și intervențiile combinate (OR 0,30), deși acestea din urmă au prezentat un efect mai puternic (dar nesemnificativ).

Analize de subgrup: Nu există diferențe semnificative din punct de vedere statistic bazate pe:

• Momentul intervenției postpartum (p=0,71)
• Modul de naștere (vaginală/sezecție; p=0,74)
• Nivelul de supervizare sau tipul de program (ambele p=0,38)
• Tipul de exercițiu și momentul începerii nu au putut fi analizate din cauza datelor insuficiente.

Modificări ale severității simptomelor incontinenței urinare

Analiza grupată nu a arătat nicio îmbunătățire semnificativă a severității simptomelor cu antrenamentul muscular al podelei pelvine (PFMT) față de control, cu dovezi de certitudine foarte scăzută din cauza eterogenității și impreciziei.

Analize de sensibilitate

• PFMT singur nu a arătat niciun beneficiu, în timp ce intervențiile combinate (PFMT + co-

terapii) a crescut în mod paradoxal severitatea simptomelor față de controale (p = 0,03). Analize pe subgrupuri

• Antrenamentul de grup supravegheat a redus semnificativ severitatea (SMD - 1,22, certitudine moderată).
• Programele nesupravegheate la domiciliu nu au avut niciun efect.
• Nu au fost observate diferențe în funcție de moment sau de modul de administrare (toate p>0,05).

Risc de incontinență anală

Analiza post-intervenție a sugerat o reducere cu 42% a șanselor cu PFMT, deși aceasta nu a atins semnificația statistică. Certitudinea dovezilor a fost scăzută, retrogradată pentru indirectitate și imprecizie.

Analiza sensibilității:

• Nicio diferență între PFMT și intervențiile combinate (p=0,87).

Analize de subgrup:

• Nu există efecte semnificative în funcție de momentul intervenției postpartum (p=0,08).
• Alte subgrupe (modul de furnizare, tipul de exercițiu etc.) nu dispuneau de date suficiente.

Modificări ale severității simptomelor incontinenței anale

Un RCT a constatat că antrenamentul combinat al mușchilor podelei pelvine (PFMT) și co-intervențiile au redus simptomele incontinenței anale mai mult decât controlul, măsurate prin Inventarul de stres colorectal-anal.

Cu toate acestea, certitudinea dovezilor a fost scăzută din cauza dimensiunii mici a eșantionului și a utilizării terapiilor combinate mai degrabă decât a PFMT singur. Deși rezultatele sugerează un beneficiu potențial, semnificația statistică redusă (CI abia exclude zero) și limitările studiului înseamnă că concluziile rămân provizorii. Sunt necesare studii mai ample pentru a verifica aceste constatări.

Modificarea funcției sexuale.

Două studii randomizate (n=118) au evaluat modificările funcției sexuale utilizând Indexul funcției sexuale feminine (FSFI). Analiza combinată nu a arătat nicio diferență semnificativă între grupurile de antrenament pentru mușchii podelei pelvine și grupurile de control, cu dovezi de certitudine foarte scăzută din cauza inconsecvenței ridicate (I2=91%) și a impreciziei.

Analiza de sensibilitate a evidențiat efecte opuse:

• PFMT singur a îmbunătățit funcția sexuală într-un studiu
• Combinația PFMT+co-intervenții a înrăutățit rezultatele în altă
• Această diferență semnificativă (p=0,001) sugerează că tipul de intervenție are un impact critic asupra rezultatelor

Analizele de subgrup nu au putut fi efectuate din cauza insuficienței studiilor care examinează abordările bazate exclusiv pe exerciții fizice.

Risc de prolaps al organelor pelvine

Două RCT-uri au examinat dacă antrenamentul musculaturii podelei pelvine (PFMT) afectează riscul de prolaps al organelor pelvine. Analiza grupată nu a constatat nicio diferență semnificativă între PFMT+co-intervenții combinate și controale, cu dovezi de certitudine scăzută din cauza impreciziei și a eterogenității ridicate (I2=84%).

Analiza sensibilității:

• PFMT singur a redus semnificativ șansele de prolaps cu 56%.
• Intervențiile combinate nu au prezentat niciun beneficiu.

Analize de subgrup:

• Nu este fezabil din cauza unui singur studiu PFMT.

Acest lucru sugerează că exercițiile de podea pelvină pot ajuta singure la prevenirea prolapsului, iar adăugarea altor tratamente ar putea anula acest beneficiu.

Modificări ale distanței inter-recti măsurate în repaus

La momentul inițial, distanța medie inter-rectus (IRD) a fost aproape identică între grupuri, aliniindu-se la normele populației generale (2,2 cm). Post-intervenție, antrenamentul mușchilor abdominali a redus IRD cu 0,52 cm mai mult decât controlul, deși certitudinea dovezilor a fost scăzută din cauza indirectității (co-intervenții variate) și a impreciziei (eșantioane mici, IC larg). Heterogenitatea a fost foarte ridicată (I2=91%).

Analiza sensibilității:

• Intervențiile combinate (formare + co-terapii) au arătat o reducere mai mare a IRD (-1,54 cm) decât formarea singură (-0,35 cm).
• Certitudinea dovezilor: Scăzut pentru combinat, moderat pentru formare exclusivă.

Analiza subgrupului:

• Programele nesupravegheate au redus IRD mai mult decât cele supravegheate (-0,87 cm vs. -0,35cm; p=0,02).
• Nu există diferențe în funcție de locul de măsurare, tipul de exercițiu sau modul de livrare (toate p>0,05).

Modificarea distanței inter-recti măsurată în timpul unei sarcini de ridicare a capului

La momentul inițial, distanța inter-rectus (IRD) în timpul ridicării capului a fost similară între grupuri. După intervenție, antrenamentul abdominal a arătat o reducere cu 0,47 cm mai mare a IRD față de controalele cu dovezi de certitudine moderată (retrogradate pentru imprecizie). Heterogenitatea a fost moderată (I2=63%).

Analiza sensibilității:

• Neefectuat (niciun studiu cu intervenții combinate).

Analiza subgrupului:

• Antrenamentul nesupravegheat al abdomenului transversal a redus semnificativ IRD (-0,79 cm, certitudine moderată).
• Programele de curl-up supravegheate nu au arătat niciun beneficiu.
• Nu există efecte în funcție de locul de măsurare (p=0,77).

Întrebări și gânduri

Criteriile largi de includere ale acestei revizuiri sistematice pentru intervențiile de exerciții fizice fac dificilă formularea unor concluzii definitive cu privire la cele mai eficiente abordări pentru recuperarea podelei pelvine postpartum. O limitare majoră este potențiala relație doză-răspuns a antrenamentului musculaturii podelei pelvine (PFMT) - este posibil ca unele studii să nu fi arătat beneficii doar pentru că doza de exerciții (frecvență, intensitate sau durată) a fost prea mică pentru a produce efecte măsurabile.

În plus, studiile revizuite au inclus populații extrem de eterogene - unele s-au concentrat asupra leziunilor legate de naștere, în timp ce altele au examinat prezentări mixte, cum ar fi disfuncția podelei pelvine cu dureri lombare. Această variabilitate limitează caracterul generalizabil al constatărilor, subliniind necesitatea unei mai bune clasificări a pacienților. Cercetările viitoare ar trebui să facă distincția între subgrupuri (de exemplu, femeile cu leziuni ale podelei pelvine induse de traume vs. cele cu slăbiciune funcțională) pentru a determina cine beneficiază cel mai mult de PFMT față de alte terapii.

Definiția unei limite semnificative din punct de vedere clinic pentru diastasis recti abdominis (DRA) rămâne dezbătută. În timp ce unele studii sugerează un prag de > 2,2 cm, cercetări mai recente care utilizează scanări CT indică faptul că o distanță inter-rectus (IRD) de până la 3,4 cm (măsurată la 3 cm deasupra ombilicului) se poate încadra în limite normale.

În acest studiu, participanții au fost incluși numai dacă au prezentat o IRD mai mare de 3,4 cm, reflectând un criteriu de diagnostic mai strict. Cu toate acestea, sunt necesare cercetări suplimentare pentru a evalua eficacitatea intervențiilor fizice pentru femeile cu separare mai severă (> 5 cm), deoarece dovezile actuale în acest subgrup rămân limitate.

Vorbește tocilar cu mine

Analiza statistică și sinteza narativă

Meta-analiza a utilizat diferențe medii (MD) pentru rezultatele măsurate în mod consecvent (de exemplu, forța musculară a podelei pelvine în mm Hg) și diferențe medii standardizate (SMD) atunci când studiile au utilizat scale diferite (de exemplu, chestionare variate privind simptomele). SMD, calculate prin g Hedges', au cuantificat dimensiunile efectului (0,2 = mic, 0,5 = moderat, 0,8 = mare). Pentru rezultatele binare, cum ar fi prevalența incontinenței, rapoartele de cote (OR) au comparat grupurile de intervenție față de grupurile de control, OR<1 favorizând exercițiul.

Gruparea și compararea studiilor

Cercetătorii au organizat studiile în funcție de concepția lor, separând studiile randomizate de cele nerandomizate. Pentru studiile care comparau diferite programe de exerciții fizice (fără un grup fără exerciții fizice), ei au etichetat programele mai intensive sau specializate drept "Intervenția 1", iar cele mai puțin intensive drept "Intervenția 2". Acest lucru i-a ajutat să vadă care abordări funcționează mai bine.

Analiza efectelor

Aceștia au verificat mai întâi dacă programele de exerciții fizice oferă rezultate diferite față de programele care combină exercițiile fizice cu alte tratamente (cum ar fi biofeedback). Apoi, ei au analizat factorii specifici care ar putea influența rezultatele, cum ar fi momentul în care exercițiul a început după naștere (înainte sau după 12 săptămâni), modul în care copilul a fost născut (naștere vaginală sau cezariană), tipul de exercițiu și locul în care a fost măsurată separarea mușchilor burtici.

Gestionarea variațiilor în rezultate

Deoarece studiile au prezentat adesea rezultate diferite, cercetătorii au calculat cât de mult din această variație a fost semnificativă (utilizând statisticile I2). Atunci când studiile au prezentat diferențe semnificative (I2 >50%), acestea au investigat posibilele motive, cum ar fi diferențele în programele de exerciții sau în grupurile de participanți. În cazul în care au constatat diferențe importante (p < 0,05), le-au analizat mai amănunțit pentru a înțelege care este cauza variației.

Abordare specială pentru măsurarea mușchilor abdominali

Pentru studiile care măsoară separarea mușchilor abdominali, au folosit o metodă statistică specială pentru a ține cont de măsurătorile multiple efectuate de la aceiași participanți. Această metodă a separat diferențele în trei tipuri: erori de măsurare, diferențe în cadrul aceluiași studiu și diferențe între diferite studii. Acest lucru a asigurat că concluziile lor au fost mai exacte.

Includerea și raportarea datelor

Studiile cu date lipsă sau neclare au fost excluse din analizele numerice. Pentru studiile care raportează rezultatele în formate diferite (cum ar fi mediane în loc de medii), cercetătorii au convertit cifrele pentru a le face comparabile. Atunci când studiile nu au putut fi analizate numeric, aceștia au sintetizat constatările în cuvinte, organizându-le în funcție de concepția studiului și de rezultat.

Mesaj de luat acasă

Cercetările arată că exercițiile țintite pentru disfuncțiile podelei pelvine sunt extrem de eficiente, cu aceste beneficii bazate pe dovezi:

• Reducerea cu 41% a riscului de incontinență urinară - Antrenamentul musculaturii podelei pelvine (PFMT) se dovedește foarte eficient în prevenirea incontinenței.
• Cele mai bune rezultate cu antrenamentul de grup supravegheat - Sesiunile structurate, ghidate de profesioniști oferă rezultate superioare în comparație cu exercițiile de acasă.
• Simplitatea câștigă - PFMT de bază funcționează adesea mai bine decât abordările complexe care utilizează biofeedback sau stimulare electrică.

Pentru diastasis recti

• Vizați mușchii abdominali transverși. Aceste revizuiri ale literaturii pot oferi idei utile pentru exercițiile care trebuie prescrise în timpul și după sarcină https://app.physiotutors.com/research- reviews/abdominal-strengthening-postpartum
• Programele nesupravegheate prezintă frecvent rezultate mai bune decât cele supravegheate, ceea ce ar putea fi legat de aderența pacienților la tratament.
• Trecerea de la antrenamentul de activare de bază la mișcări funcționale

Recomandări clinice

• Începeți devreme: Începeți PFMT până la 2-3 luni postpartum
• Explorarea impactului disfuncțiilor podelei pelvine asupra percepției corpului, participării și funcției fizice.
• Progres inteligent :
  1. Treceți de la pozițiile statice, care favorizează activarea musculară, la activarea în situații bazate pe mișcări care pot declanșa simptomele pacientului.
  2. Se ajustează în funcție de răspunsul simptomelor.
  3. Urmăriți modificările simptomelor în mod obiectiv prin utilizarea : Inventarul stresului urinar, forma scurtă, chestionarul-incontinență urinară, forma scurtă.

Pentru a afla mai multe despre disfuncțiile podelei pelvine și fizioterapie, ascultați acest podcast pe Physiotutors :

Fizioterapie pentru podeaua pelviană cu Dr. Sarah Haag

Referință

Beamish NF, Davenport MH, Ali MU, et alImpactul exercițiului postpartum asupra tulburărilor podelei pelvine și diastasis recti abdominis: o revizuire sistematică și meta-analizăBritish Journal of Sports Medicine 2025;59:562-575.