Introducere

Durerea localizată la nivelul inserției tendonului lui Ahile este frecvent atribuită tendinopatiei lui Ahile. Cu toate acestea, pacienții care nu răspund la intervențiile bazate pe dovezi pentru tendinopatie pot justifica evaluarea pentru Sindromul impingerii posterioare a gleznei ca un diagnostic diferențial important. Această analiză narativă a opiniei experților oferă o examinare cuprinzătoare a Sindromul impingerii posterioare a gleznei, inclusiv bazele sale anatomice, fiziopatologia, diagnosticul clinic și diferențial, evaluarea diagnostică și strategiile de gestionare.

Sindromul impingementului posterior al gleznei implică predominant structuri osoase, cum ar fi procesul talar posterolateral sau un os trigonum, deși se observă frecvent și implicarea țesuturilor moi, inclusiv sinovita și patologia ligamentului posterior. În plus, tendonul flexorului hallucis longus (FHL) poate prezenta modificări tendinopatice. Un test clinic ușor de aplicat pentru diagnosticarea înfundării posterioare a gleznei este, de asemenea, prezentat în detaliu în cadrul acestei analize.

Metode

Acest articol este o revizuire narativă a opiniilor experților scrisă de un singur clinician (J.-C. Moati) și publicată într-un jurnal cu evaluare inter pares. Nu este descris niciun cadru metodologic, inclusiv strategia de căutare, criteriile de selecție a studiilor sau evaluarea critică a literaturii. Prin urmare, conținutul nu se bazează pe o selecție sistematică sau reproductibilă a dovezilor disponibile, ci reflectă în principal experiența clinică a autorului și interpretarea referințelor selectate. În consecință, nivelul general al dovezilor furnizate de acest articol este scăzut.

Rezultate 

Considerații anatomice

Compartimentul posterior al gleznei este delimitat superior de marginea distală a epifizei tibiale și inferior de aspectul retro-talar al calcaneului. 

Figura 1 

Compartimentul posterior al gleznei: osteologie. 

Aspectul talar posterior

Între marginea posterioară a tibiei și calcaneu se află fața posterioară a talusului, care poate fi mai mult sau mai puțin proeminentă (figura 2). Are doi tuberculi posteriori: unul mai mic postero-medial și unul mai mare postero-lateral. Acesta din urmă provine din fuziunea unui centru secundar de osificare care apare între vârsta de 8 și 13 ani. Dimensiunea sa variază și poate fi mărită, depășind uneori 1 cm (procesul Stieda). Între cei doi tuberculi se află șanțul intertubercular, prin care trece tendonul Flexor Hallucis Longus (FHL).

Figura 2: Aspectul posterior al talusului: 1 Tubercul postero-lateral 2: Șanț intertubercular

Osul trigonum 

Atunci când centrul secundar de osificare al astragalusului nu reușește să fuzioneze, se formează un os trigonum (figura 3). Acest os accesoriu este întâlnit la 8-13% din populație și este bilateral în puțin sub 2% din cazuri. Dimensiunea acesteia variază, dar este de obicei sub 1 cm; poate fi bipartită sau chiar fragmentată. Se articulează cu tuberculul postero-lateral al talusului printr-o sincondroză și, uneori, cu calcaneul pe suprafața sa inferioară. Eșecul fuziunii pare să fie favorizat de microtraumatisme repetate în flexia plantară, ceea ce poate explica frecvența sa mai mare la jucătorii de fotbal care au început să se antreneze în copilărie.

Figura 3: Osul trigonum. 

Ligamente

În compartimentul posterior al gleznei se află porțiunea profundă a ligamentului tibiofibular posterior-inferior, ligamentul ligamentul talofibular posteriorcare merge de la maleola fibulară până la tuberculul postero-lateral al talusului și ligamentul intermaleolar posterior: nu sunt prezente la toți indivizii. Se întinde de la maleola fibulară la maleola medială și se poate proiecta uneori spre recesiunea talocrurală posterioară

tendonul flexorului hallucis longus (FHL)

Înconjurat de teaca sa sinovială, tendonul trece vertical prin șanțul tibial, apoi prin șanțul intertubercular, care este închis de ligamentul inelar posterior. Acesta își schimbă apoi direcția, deplasându-se în jos și înainte sub sustentaculum tali (figura 4). Chiar medial față de acesta se află fasciculul neurovascular tibial posterior.

Figura 4: Tendonul Flexor Hallucis Longus. 

Fiziopatologie

Mecanismul acut de leziune 

• Macrotraumatism: Primire pe un picior flectat plantar. 

Leziunile sunt de obicei osoase, cauzate de un mecanism de compresie posterioară: o fractură a tuberculului postero-lateral (fractura lui Shepherd), mai rar a tuberculului postero-medial (fractura lui Cedell) sau o fractură a unui os trigonum.

Mecanismul cronic al leziunilor  

• Microtraumatism: flexie plantară repetitivă de sfârșit de interval. 

Structurile multiple din complexul posterior al gleznei sunt expuse la compresiuni repetitive. Dansatorii de balet - care lucrează frecvent în flexie plantară extremă - precum și sportivii, cum ar fi alergătorii și scrimerii, sunt deosebit de predispuși la dezvoltarea sindromului de impingement posterior al gleznei.

Surse structurale ale durerii

Puncția este cel mai adesea osoasă, din cauza unui tubercul postero-lateral alungit sau a prezenței unui os trigonum.

Este mai puțin frecvent țesut moale sau cartilaginos atunci când nu este prezentă o structură osoasă proeminentă:

• Impactul tibio-talar, cu contact repetat între talusul posterior și marginea inferioară a tibiei, ducând la condropatie localizată.
• Compresia adânciturilor sinoviale posterioarecare sunt adesea distruse și hipertrofiate - în special la dansatorii de balet - ceea ce duce la apariția unei sinovite semnificative.
• Compresia ligamentelor posterioare, cauzând îngroșarea și fibroza secundară. Ligamentul intermaleolar posterior, atunci când este prezent, este deosebit de vulnerabil.
• Afectarea tendonului flexor hallucis longus (FHL), cu tenosinovită, efuziune a tecii sau chiar rupturi parțiale datorate stenozei create de un ligament intertubercular gros. Acest lucru se întâmplă în mai mult de 30 % din impingerile osoase și poate fi favorizat de un os trigonum mare. Leziunile izolate ale ligamentului ligamentar inferior pot apărea, de asemenea, atunci când fibrele musculare joase se lovesc de ligament.
• Un mușchi solear accesoriu este de obicei asimptomatic, dar poate deveni problematic dacă este excesiv de mare.

Diagnostic clinic

Constatări subiective sugestive de sindromul de impingement posterior al gleznei: 

• Mecanismul de leziune. 
• Progresie: durerea de sfârșit de interval a evoluat către o durere care apare la un grad mai scăzut de plantarflexie a gleznei.
• Prezență de clic/cracking.
• Leziuni anterioare ale gleznei.

Examen clinic: 

• edem 
• test de impactare posterioară a gleznei.

Conform autorilor studiului, acest test indică mai degrabă un impingement osos. Testul este considerat pozitiv dacă reproduce simptomele pacientului și poate fi efectuat utilizând două tehnici diferite: 

Pacient așezat: Pacientul stă pe marginea mesei de examinare, cu picioarele suspendate și genunchiul flectat la 90°. Examinatorul plantarflexează piciorul cu forța, în timp ce cealaltă mână stabilizează călcâiul.

Pacient culcat: Pacientul stă culcat pe spate, cu genunchiul flexat la 90°, iar piciorul este deplasat în flexie plantară în același mod (figura 5).

Figura 5: Test de impactare posterioară. Poziție culcată înclinată a pacientului. 

Acest videoclip "PHYSIOTUTORS" prezintă în plus o a treia tehnică.

• Reproducerea durerii posterioare a gleznei în timpul dorsiflexiei gleznei și halluxului cu genunchiul întins, în special atunci când este combinată cu compresia regiunii retro-maleolare, poate sugera o tendinopatie FHL.
• Evaluareaamplitudinii mișcărilor gleznei și testul sertarului anterior al articulației talocrurale pot reproduce simptomele pacientului cauzate de compresie. 
• Se pot utiliza tehnici de diagnostic mai avansate, cum ar fi infiltrarea cu anestezic local (xilocaină), ameliorarea simptomelor în timpul testului de impingement posterior al gleznei contribuind la confirmarea diagnosticului.

Examene complementare

Examinările complementare pentru înfundarea posterioară a gleznei se concentrează în principal pe evaluarea oaselor și a țesuturilor moi. Radiografiile standard sunt esențiale pentru evaluarea tuberculului postero-lateral, identificarea unui os trigonum și detectarea osteoartritei sau osificărilor subtalare posterioare. Scanările CT oferă imagistică osoasă detaliată și reconstrucții 3D, ajutând la distingerea unui os trigonum de fracturi sau pseudartroze și la evaluarea articulațiilor tibiotalare și subtalare posterioare. RMN evaluează atât țesutul osos, cât și țesuturile moi, dezvăluind edem osos, sinovită, ligament posterior sau îngroșarea capsulei și tenosinovită FHL, precum și fibre musculare FHL joase. Ultrasunetele are o utilizare limitată, dar poate detecta leziuni ale țesuturilor moi și exclude tendinopatia achileană. Scintigrafia osoasă poate arăta o absorbție crescută în zona posterioară a gleznei și poate fi combinată cu CT pentru o localizare precisă, dacă este necesar.

Diagnostic diferențial

Principala afecțiune care trebuie exclusă este artropatia subtalară, care se poate prezenta cu simptome similare. Aceasta poate coexista cu un os trigonum sau un proces posterior mărit, iar nerecunoașterea acesteia poate duce la rezultate slabe după excizia osoasă; în astfel de cazuri, scintigrafia osoasă combinată cu CT este deosebit de utilă.

Tendinopatia lui Ahile este un alt diferențial clasic, diagnosticat de obicei prin palparea dureroasă a tendonului și confirmat cu ultrasunete sau RMNI. Bursita pre-achileană poate fi mai dificil de detectat și poate necesita imagistică (ecografie sau RMN cu injecție). Fracturile calcaniene de stres pot mima contactul posterior al gleznei; radiografiile laterale prezintă o linie densă caracteristică perpendiculară pe trabecule, cu CT sau RMN utilizate pentru confirmare, dacă este necesar.

Pentru o discuție mai detaliată a diagnosticelor diferențiale pentru durerea posterioară a gleznei, consultați analiza acestui studiu de consens Delphi realizată de Physiotutors.

Tratament 

Sindromul impingementului posterior acut al gleznei 

Conform autorilor studiului, fracturile procesului talar posterior sau ale unui os trigonum necesită între 4 și 6 săptămâni de imobilizare.

Sindromul impingementului posterior cronic al gleznei 

Management medical

Pentru pacienții cu durere accentuată sau persistentă, poate fi adecvată o scurtă perioadă de imobilizare de 1-3 săptămâni cu ajutorul unei orteze sau a unui ghips. Tratamentul medical include, de asemenea, analgezice orale și medicamente antiinflamatoare, împreună cu crioterapie și pansamente ocluzive antiinflamatoare. În majoritatea cazurilor, trebuie luată în considerare și poate fi repetată o injecție cu corticosteroizi, în special atunci când sunt implicate țesuturile moi.

Management conservator

Reabilitarea, astfel cum este descrisă de Ledoux, se concentrează pe restabilirea amplitudinii de mișcare a gleznei și pe reducerea încordării musculare, în special prin masarea profundă a mușchilor flexori plantari. Modalitățile fizioterapeutice precum ultrasunetele pot fi, de asemenea, utile. Reeducarea mersului este esențială, punându-se accentul pe controlul călcâiului și pe rostogolirea corectă a piciorului. Întinderea posturală a lanțurilor musculare relevante este combinată cu consolidarea cvadricepsului, a mușchilor fesieri și a tricepsului surae. Antrenamentul proprioceptiv este esențial, în special atunci când există laxitate tibiotalară. În cazul sportivilor, nu trebuie neglijate ajustările condițiilor de antrenament și gestionarea încărcăturii.

Management chirurgical

Dacă tratamentul conservator eșuează, poate fi luată în considerare intervenția chirurgicală. Identificarea precisă a surselor de durere, pe baza examinărilor complementare descrise mai sus, este esențială înainte de procedură. Artroscopia este tehnica chirurgicală preferată. Îngrijirea postoperatorie implică, de obicei, 4 până la 6 săptămâni de repaus relativ înainte de reluarea activităților obișnuite, revenirea la sport fiind preconizată, în general, la 6 până la 8 săptămâni.

Întrebări și reflecții  

Bazarea pe o publicație 1991 pentru a informa managementul conservator evidențiază limitări metodologice importante. Acest articol reprezintă o revizuire narativă a opiniilor experților, mai degrabă decât o sinteză sistematică a literaturii. Ca atare, aceasta nu urmează o metodologie transparentă sau reproductibilă pentru identificarea sau selectarea surselor, iar recomandările sale reflectă în mare măsură experiența clinică a autorilor. Deși această perspectivă poate fi valoroasă - în special prin încurajarea clinicienilor să ia în considerare impingementul posterior al gleznei la pacienții care nu reușesc să se îmbunătățească - ar trebui interpretată cu prudență.

În plus, secțiunea privind tratamentul conservator se bazează pe modalități de fizioterapie care sunt acum considerate depășite. Practica clinică a evoluat substanțial în ultimele două decenii, iar intervențiile precum ultrasunetele terapeutice sau masajul prin frecare profundă nu mai sunt considerate tratamente de primă linie pentru sindromul impingementului posterior al gleznei, limitând relevanța acestor recomandări în practica contemporană.

Deși studiile mai recente oferă informații suplimentare cu privire la sindromul impingementului posterior al glezneivolumul general de dovezi rămâne limitat. O analiză din 2011 axată pe tratamentul conservator al dansatorilor profesioniști de balet subliniază o fază inițială care vizează controlul inflamației prin reducerea sarcinii și evitarea mișcărilor provocatoare, în special a flexiei plantare. În această fază incipientă, injecțiile pot fi luate în considerare pentru a reduce inflamația. Terapia manuală poate fi utilizată pentru a restabili mobilitatea gleznei, urmată de strategii specifice activității pentru a îmbunătăți stabilitatea gleznei. Având în vedere asocierea dintre afectarea stabilității centrului și leziunile membrelor inferioare, se recomandă, de asemenea, exerciții individualizate de stabilizare a centrului. Antrenamentul de forță ar trebui să progreseze logic - de la lanțul cinetic deschis la cel închis, de la general la specific sportiv și de la sarcini neîncărcate la sarcini încărcate - cu integrarea antrenamentului de sărituri, după caz. În special, ultrasunetele terapeutice nu sunt recomandate.

În cele din urmă, este important să recunoaștem că o mare parte din literatura existentă adoptă o perspectivă predominant structurală, care poate influența raționamentul clinic. Pacienții nu ar trebui să fie tratați numai prin prisma diagnosticului lor anatomic, ci mai degrabă într-un cadru biopsihosocial mai larg și individualizat.

Talk Nerdy to me

În timp ce acest articol oferă o prezentare generală cuprinzătoare și utilă din punct de vedere clinic a sindromului de impingement posterior al gleznei, designul său narativ de opinie a experților contrastează semnificativ cu cadrele de dovezi de nivel superior. Spre deosebire de revizuirile sistematice sau meta-analizelenu urmează o metodologie predefinită pentru identificarea, selectarea sau evaluarea literaturii, ceea ce limitează transparența și reproductibilitatea. În schimb, revizuirile sistematice urmăresc să reducă la minimum interpretarea dependentă de autor prin utilizarea unor strategii de căutare explicite, a unor criterii de includere și a unor evaluări ale riscului de părtinire.

În mod similar, articolul diferă de studiile controlate randomizate (RCT) și studiile prospective de cohortă, care permit inferența cauzală și evaluarea comparativă a eficacității tratamentului. Astfel de modele furnizează date cuantificabile privind rezultatele și permit evaluarea eficacității intervenției, în timp ce prezenta lucrare oferă recomandări descriptive fără măsuri comparative privind rezultatele.

De asemenea, este important să se recunoască faptul că, având în vedere natura subiectului abordat - și anume diagnosticul clinic, anatomia, fiziopatologia și managementul medical și conservator -, modelele de cercetare tradiționale, cum ar fi studiile controlate randomizate sau studiile prospective de cohortă, nu pot fi întotdeauna adecvate sau fezabile. Multe aspecte ale sindromului de impingement posterior al gleznei se bazează pe raționamentul clinic, pe recunoașterea modelelor de către experți și pe considerații anatomice care sunt dificil de standardizat sau de izolat în cadrul proiectelor experimentale. În acest context, recenziile narative pot fi un format adecvat pentru a sintetiza cunoștințele clinice și a transpune experiența experților în orientări practice.

Cu toate acestea, calitatea și fiabilitatea analizelor narative pot fi îmbunătățite substanțial prin abordări metodologice mai structurate. Studiile de consens Delphi, de exemplu, oferă o alternativă solidă prin combinarea judecății clinice a experților cu un cadru transparent și reproductibil. Prin runde iterative de contribuții ale experților, praguri de consens predefinite și clasificarea recomandărilor, metodele Delphi contribuie la reducerea prejudecăților individuale ale autorilor, consolidând în același timp credibilitatea și aplicabilitatea concluziilor formulate de experți.

În consecință, în timp ce articolul revizuit este adecvat ca format, având în vedere natura clinică a subiectului, lucrările viitoare în acest domeniu ar beneficia de metodologii structurate de consens al experților pentru a spori rigoarea metodologică și relevanța clinică.

Mesaje de luat în considerare

Gândiți dincolo de tendinopatia lui Ahile

• Durerea posterioară la nivelul gleznei care nu se ameliorează în urma unui tratament bazat pe dovezi al tendinopatiei lui Ahile ar trebui să determine luarea în considerare a sindromul de impingement posterior al gleznei.

Identificarea populațiilor la risc

• Frecvente la sportivii expuși la mișcări repetate sau susținute flexie plantară extremă (de exemplu, dansatori de balet, jucători de fotbal, alergători, scrimeri).
• Aceasta poate fi legată atât de osoase (os trigonum, proces talar posterior mărit) și țesuturilor moi structuri.

Utilizarea evaluării clinice specifice

• Durerea progresivă de la flexia plantară până la debutul simptomelor mai devreme este sugestivă.
• A test pozitiv de impingement posterior al gleznei sprijină puternic diagnosticul.
• Durerea reprodusă cu mișcarea gleznei și a halluxului plus compresia retro-maleolară poate indica implicarea FHL.
• Luați în considerare instabilitatea gleznei și entorsele anterioare ale gleznei.

Ghidarea adecvată a imagisticii și a trimiterilor

• Cazurile persistente sau neclare pot necesita imagistică (raze X, CT, RMN) pentru a identifica contribuitorii osoși și ai țesuturilor moi.

Prioritizarea managementului conservator activ și modern

• Accent inițial pe gestionarea încărcăturii și evitarea plantarflexiei provocatoare.
• Restaurarea mobilității gleznei și dezvoltarea progresivă stabilitatea și forța gleznei.
• Progresați în mod logic în reabilitare (neîncărcat → încărcat, general → specific activității).
• Integrați stabilitatea nucleului și antrenamentul pentru sărituri atunci când este cazul.
• Modalitățile pasive din literatura de specialitate mai veche (de exemplu, ultrasunetele, masajul prin frecare a tendonului profund) nu ar trebui să fie considerate de primă linie.

Recunoașteți când este necesară escaladarea

• Eșecul tratamentului conservator poate justifica intervenții medicale (de exemplu, injecții) sau un aviz chirurgical.
• Recunoașterea precoce poate preveni simptomele prelungite și tratamentele inadecvate.

Referință

J.-C. Moati, Syndrome du carrefour postérieur de la cheville. Revue du rhumatisme. 2024. doi: 10.1016/S0246-0521(24)47849-2.