Introducere

Astăzi analizăm un articol din urmă cu ceva timp de Michaleff et al. din 2014. Acest studiu a fost conceput pentru a afla dacă o intervenție cuprinzătoare de fizioterapie a fost mai bună decât o scurtă perioadă de consiliere la pacienții cronici cu lovituri de bici. Studiile anterioare nu au găsit niciun efect benefic în cazul loviturilor acute de bici, dar nu existau multe dovezi solide disponibile în cazul loviturilor cronice de bici. Având în vedere că tulburările cronice asociate loviturilor de bici reprezintă o mare parte din costurile asistenței medicale, acest studiu este relevant pentru a determina impactul fizioterapiei. Ca atare, studiul actual examinează fizioterapia comparativ cu sfaturile pentru vătămarea cronică.

Metode

A fost stabilit un studiu pragmatic controlat randomizat cu două grupuri. Participanții eligibili aveau între 18 și 65 de ani și suferiseră o lovitură de bici de gradul 1 sau 2 timp de cel puțin 3 luni. Au avut cel puțin o limitare moderată a activităților lor din cauza durerii (determinată de sondajul Short Form 36) sau niveluri moderate de durere.

Grupul de intervenție a primit un program de exerciții adaptat individual, care a avut loc de două ori pe săptămână timp de 8 săptămâni și o dată pe săptămână timp de 4 săptămâni. În total, au existat 20 de ședințe, care au fost toate supravegheate de fizioterapeut și au durat o oră. În primele patru săptămâni,

au fost efectuate exerciții specifice coloanei cervicale. Acestea au inclus exerciții de flexie craniocervicală, exerciții de extensie a gâtului, antrenament scapular, reeducare posturală și exerciții senzorimotorii. În prima săptămână, exercițiile ar putea fi completate cu tehnici de terapie manuală (cu excepția manipulărilor). În timpul săptămânilor 4-6, exercițiile au progresat către o integrare a exercițiilor specifice pentru gât în exerciții funcționale. Ulterior, a fost utilizată o activitate gradată pentru a ajuta participanții să își atingă obiectivele stabilite. Aici, au fost folosite exerciții de întărire și rezistență pentru membrele superioare și inferioare și au fost exersate sarcini funcționale specifice. În plus, din prima până în ultima săptămână, au fost prescrise exerciții aerobice. Mai mult, participanții din acest grup au primit un program de exerciții fizice la domiciliu de 12 săptămâni.

Grupul de control a primit o broșură educativă pentru pacienți care a servit drept ghid de gestionare. Puteți găsi broșura urmând acest link. Această broșură a fost dată participanților în timpul unei consultații de 30 de minute cu un fizioterapeut. În această sesiune, participanții au citit broșura și li s-a permis să pună întrebări. Exercițiile au fost practicate cu îndrumare minimă din partea fizioterapeutului. Apoi au fost instruiți să pună în aplicare sfaturile și să facă exercițiile acasă. Aceștia au avut posibilitatea de a avea 2 apeluri telefonice cu fizioterapeutul pentru a-și clarifica întrebările.

Rezultatul primar de interes a fost intensitatea medie a durerii în timpul săptămânii precedente pe o scară de evaluare numerică 0-10, care a fost înregistrată la momentul inițial, la 14 săptămâni, la 6 luni și la 12 luni.

Rezultate

Studiul a inclus 86 de participanți în fiecare grup. Urmărirea a arătat o bună retenție a participanților la studiu. La 14 săptămâni, 6 luni și 12 luni, respectiv 91%, 84% și 87% dintre participanți au fost analizați. Caracteristicile participanților incluși arată că majoritatea participanților au fost femei de vârstă mijlocie care au avut simptome timp de aproape 2 ani. Cea mai mare parte a eșantionului a fost eligibilă pentru despăgubiri, iar aproximativ o treime a soluționat o cerere.

Conformitatea a fost bună, numărul mediu de ședințe de tratament urmate fiind de 17 din 20 de ședințe maximum. Analiza a arătat că grupul de intervenție nu a avut rezultate mai bune în analizele primare sau secundare. Aceasta înseamnă că protocolul complet de fizioterapie nu a fost mai bun decât sfaturile.

Întrebări și gânduri

Adesea mă întreb de ce unele intervenții sunt mai bune decât altele. În general, o mulțime de studii arată intervenții eficiente, deoarece acestea includ antrenamentul fizic, combinat sau nu cu sfaturi bune, coaching și reintroducerea progresivă a individului în sarcinile/sporturile dorite. De cele mai multe ori, intervențiile sunt bune deoarece sunt specifice prejudiciului, progresive în timp sau frecvente, permițând individului să se recupereze. În studiile de acest gen, în care o astfel de intervenție a fost comparată cu o intervenție de control foarte scurtă, de cele mai multe ori ne-am aștepta ca intervenția să depășească grupul de control, deoarece pur și simplu fac mai mult. În acest proces, nu a fost cazul.

Care ar putea fi cauza pentru care nu s-a constatat un beneficiu relevant al unei astfel de intervenții cuprinzătoare? Poate că măsura rezultatelor nu a fost cea mai potrivită. Cel puțin nivelurile moderate de durere au fost necesare pentru a participa la prezentul studiu, dar o diferență importantă din punct de vedere clinic a fost determinată a fi de cel puțin 2 puncte pe scara NRS. Nivelurile inițiale ale durerii au fost de 5,5 și 5,9 din 10 pentru grupurile de intervenție și, respectiv, de control. Știm că este mai probabil să găsim reduceri importante ale durerii atunci când scorurile inițiale ale durerii sunt ridicate (regresie la medie).

Un alt factor potențial care contribuie la lipsa unor rezultate importante poate consta în faptul că intensitatea medie a durerii în cursul săptămânii precedente este un rezultat care poate fi supus unei erori de rememorare, iar pacienții își pot supraestima sau subestima nivelurile de durere atunci când sunt întrebați despre săptămâna anterioară. Îți amintești ce ai mâncat marțea trecută? În plus, în cazul durerii cronice, recomandarea este să se evite concentrarea asupra durerii în mod specific, ci să se acorde mai multă atenție capacităților funcționale ale persoanei. Dacă le puteți îmbunătăți nivelul de funcționare, se vor simți mult mai bine în general, în ciuda persistenței anumitor niveluri de durere.

Ceva ce trebuie să vă întrebați este dacă pacientul din fața dvs. ar putea beneficia de faptul că nu se recuperează. Mai ales atunci când au soluționat o cerere de despăgubire. Într-adevăr, nu toată lumea va primi despăgubiri, dar atunci când cineva are ocazia, cel mai probabil va încerca. Acesta este un potențial steag negru. Faptul că o treime dintre participanți soluționaseră o cerere de despăgubire și că mai multe persoane erau eligibile pentru a primi despăgubiri decât nu erau, poate fi o altă explicație potențială. Autorii afirmă: "Caracterul subiectiv al tulburărilor asociate loviturilor de bici înseamnă că, în unele societăți, vătămarea este asociată cu suspiciunea de malingering și cu cereri de asigurare frauduloase." Cu toate acestea, nici rezultatele subiective, nici cele obiective nu s-au îmbunătățit, astfel încât autorii consideră că malingeria este puțin probabilă. Ceva la care să mă gândesc...

Vorbește tocilar cu mine

Dimensiunea eșantionului a fost calculată corespunzător și a necesitat includerea în studiu a 172 de participanți. Rezultatele nu relevă diferențe importante din punct de vedere clinic în rezultatele primare și secundare. Prin urmare, acest studiu este în conformitate cu concluziile studiului MINT din Regatul Unit. Autorii indică posibilitatea ca hiperexcitabilitatea nociceptivă și simptomele stresului post-traumatic să influențeze (lipsa) rezultatelor relevante în această afecțiune.

Mesaje de luat acasă

Acest studiu din 2014 nu a arătat niciun efect benefic al fizioterapiei în comparație cu sfaturile pentru vătămarea cronică. Acest lucru a fost susținut în continuare de dovezile din 2017 ale lui Griffin et al. Ei nu au găsit diferențe semnificative din punct de vedere clinic între programele de exerciții cuprinzătoare, care au inclus exerciții generale, și controalele cu intervenție minimă pe termen mediu și lung. Prin urmare, se recomandă continuarea cercetărilor cu privire la modul de gestionare eficientă a pacienților cu simptome cronice asociate loviturilor cu biciul.

Referință

Michaleff ZA, Maher CG, Lin CW, Rebbeck T, Jull G, Latimer J, Connelly L, Sterling M. Comprehensive physiotherapy exercise programme or advice for chronic whiplash (PROMISE): a pragmatic randomised controlled trial. Lancet. 2014 Jul 12;384(9938):133-41. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60457-8. Epub 2014 Apr 4. PMID: 24703832.

Referință suplimentară

Griffin A, Leaver A, Moloney N. Exercițiile fizice generale nu îmbunătățesc durerea și dizabilitatea pe termen lung la persoanele cu tulburări asociate cu Whiplash: O revizuire sistematică. J Orthop Sports Phys Ther. 2017 Jul;47(7):472-480. doi: 10.2519/jospt.2017.7081. Epub 2017 Jun 16. PMID: 28622749.