Cercetare
Genunchiul
25 iulie 2022
Meniscectomie parțială artroscopică versus terapie fizică pentru rupturile meniscale traumatice într-o populație tânără de studiu
Introducere
Atunci când sunteți o persoană tânără și activă și suferiți o ruptură traumatică a meniscului, sunt șanse mari să vi se ofere o intervenție chirurgicală artroscopică. Cel mai adesea, se va efectua o meniscectomie parțială. Se crede că intervenția chirurgicală este necesară la sportivii tineri, dar nu a fost niciodată confirmat în studii de înaltă calitate că meniscectomia parțială artroscopică este opțiunea preferată. Deoarece nu există o penurie în acest domeniu de cercetare la pacienții de vârstă mijlocie și vârstnici, convingerea de a nu se supune meniscectomiei este clar subliniată în orientările pentru acest grup de pacienți. Cu toate acestea, această recomandare nu poate fi extinsă pur și simplu la alte domenii. Acest lucru, împreună cu convingerea că intervenția chirurgicală este necesară pentru persoanele tinere active, justifică de ce acest RCT a urmărit să investigheze meniscectomia parțială artroscopică versus fizioterapia pentru rupturile traumatice ale meniscului în această populație.
Metode
Un studiu controlat randomizat multicentric a fost efectuat între 2014-2018 în 8 spitale din Țările de Jos. După trimitere, pacienții în vârstă de 18-45 de ani cu o traumă recentă a genunchiului (6 luni anterioare) au fost recrutați din clinicile ambulatorii. Au fost incluse numai rupturile meniscale complete, în cazul în care RMN arată modificări de semnal care ajung la suprafața articulară (gradul 3).
Printr-un proces de randomizare stratificată, participanții au fost repartizați fie la meniscectomia parțială artroscopică, fie la fizioterapie pentru rupturile traumatice ale meniscului. Pacienții din grupul de artroscopie au fost tratați în termen de 6 săptămâni de la randomizare, dar nu s-a specificat dacă acest lucru a fost valabil și pentru grupul de fizioterapie.
Nu toți pacienții care au fost supuși meniscectomiei parțiale artroscopice au fost trimiși la fizioterapie după operație, dar li s-a permis să facă acest lucru. După artroscopie, pacienții au fost tratați în conformitate cu practica clinică de rutină și cu orientările naționale olandeze. Pacienții repartizați aleatoriu în grupul de fizioterapie au participat la un program standardizat cu o durată de cel puțin 3 luni, în care accentul a fost pus pe reducerea revărsării genunchiului, optimizarea amplitudinii de mișcare și stimularea activităților și a participării la sport. Pe lângă sesiunile supravegheate, a fost oferit și un program de exerciții la domiciliu.
Rezultatele evaluate au fost scorul IKDC la 2 ani, care măsoară percepția pacientului cu privire la simptome, funcția genunchiului și capacitatea de a participa la sport. Scorul variază de la 0 la 100, 100 reprezentând un scor optim.
Rezultate
În total, o sută de pacienți au fost randomizați pentru artroscopie sau fizioterapie în cazul rupturilor traumatice de menisc, 49 și, respectiv, 51 în fiecare grup. Datele pentru 91% au fost disponibile pentru a fi analizate la urmărire. În total, șase pacienți (12%) din grupul cu meniscectomie parțială artroscopică nu au primit niciun tratament chirurgical, iar la patru pacienți (8%) din grupul chirurgical, chirurgul a decis în timpul intervenției chirurgicale să efectueze repararea meniscală în locul meniscectomiei parțiale, pe baza rezultatelor artroscopiei.
În grupul de fizioterapie, a fost înregistrată o mediană de 8,5 ședințe de fizioterapie pe pacient, în timp ce douăzeci de pacienți din grupul chirurgical (42%) au avut cel puțin o ședință în primele 3 luni, cu o mediană de 5,0 ședințe.
Douăzeci și unu de pacienți (41%) din grupul de fizioterapie au fost supuși unei meniscectomii parțiale artroscopice întârziate în timpul perioadei de urmărire, în urma consultării cu chirurgul ortoped, din cauza unor afecțiuni persistente. Timpul dintre randomizare și meniscectomia parțială artroscopică întârziată a variat de la 3 la 21 de luni, cu o durată mediană de 5,5 luni.
La 24 de luni, IKDC nu a arătat nicio diferență semnificativă între meniscectomia parțială artroscopică și grupul de fizioterapie. Ambele grupuri s-au îmbunătățit cu aproape 30 de puncte pe IKDC, ceea ce a depășit diferența minimă importantă de 13,9 puncte. Același lucru a fost valabil și în ceea ce privește rezultatele secundare, neexistând nicio diferență între grupurile de artroscopie și fizioterapie.
Întrebări și gânduri
În niciunul dintre grupuri, nu a fost obținut un scor IKDC maxim. Acest lucru ne determină să concluzionăm că ar mai fi loc de îmbunătățiri cu o reabilitare mai bine direcționată. Poate dacă ședințele de fizioterapie ar fi avut loc mai frecvent. După cum ați citit mai devreme, în grupul de fizioterapie, au avut loc o medie de 8,5 ședințe pe o perioadă de 3 luni. Acest număr este mai mic de 3 pe lună și este posibil să fi fost insuficient. Desigur, programul a fost completat cu un program de exerciții fizice la domiciliu, dar nici aderența, nici conformitatea cu programul nu au fost măsurate (sau menționate). Prin urmare, doza de exercițiu nu poate fi evaluată și acest lucru ne lasă cu unele întrebări persistente. De asemenea, cu privire la adaptarea programului la individ. Deși autorii au menționat că programul de fizioterapie a fost standardizat, acesta a fost individualizat pentru pacient pe baza nivelului funcțional și a stării genunchiului. Cu toate acestea, autorii nu au oferit mai multe detalii cu privire la modul în care a fost realizată această adaptare.
Pacienții cu un genunchi blocat sau cu o ruptură concomitentă a ligamentului încrucișat posterior sau anterior și semne radiografice de OA (grad Kellgren Lawrence 2 sau mai mare) au fost excluși din studiu. Acesta este de fapt un lucru bun, deoarece a permis cercetătorilor să alcătuiască un grup omogen pentru a compara ambele opțiuni de tratament. În schimb, în viața reală, pacienții pot suferi mai mult decât o ruptură de menisc și, prin urmare, generalizarea acestor rezultate este limitată. De asemenea, au fost excluse lacrimile meniscale care erau adecvate pentru repararea prin sutură pe baza rezultatelor RMN, ceea ce reprezintă o alegere bună a autorilor, deoarece salvarea meniscului pare importantă pentru evitarea modificărilor degenerative precoce. Pe de altă parte, pacienții ar putea avea leziuni cartilaginoase minore care însoțesc ruptura de menisc, care nu au fost observate la RMN.
Mai mult de o treime dintre pacienții incluși erau sportivi competitivi sau de elită, având un scor Tegner de cel puțin 8, ceea ce înseamnă participarea la sporturi competitive de intensitate ridicată, cum ar fi, de exemplu, hocheiul, squash-ul, schiul alpin, fotbalul etc. Acest lucru este deosebit de important, deoarece acești pacienți sunt adesea primii care primesc tratament artroscopic, deoarece se crede că acest lucru le va crește șansele de a reveni la nivelul lor anterior de participare la sport. Deci, se pare că nu este necesar să se trateze imediat sportivii de nivel înalt prin artroscopie! Cu toate acestea, în cazul sportivilor de nivel înalt, dorința de a reveni la cel mai înalt nivel cât mai curând posibil poate fi foarte mare. IKDC nu a atins valori maxime în niciunul dintre grupuri, dar a evoluat similar în timp. Deci, poate, de asemenea, la sportivii de nivel înalt, fizioterapia cu doze mai mari pentru rupturile traumatice ale meniscului poate fi utilă?
Vorbește tocilar cu mine
Mulți participanți au trecut de la grupul de terapie fizică în care au fost repartizați la artroscopie. Douăzeci și unu în total! Prin urmare, este interesant să se compare analiza intenției de a trata cu analiza conform tratamentului. Ambele analize nu prezintă diferențe (după cum puteți vedea în graficele de bază, prezentate unul lângă celălalt), astfel încât putem concluziona că trecerea participanților la operație nu a afectat rezultatul primar.
Indiferent dacă pacientul a suferit o meniscectomie artroscopică sau a fost tratat cu fizioterapie pentru rupturi traumatice ale meniscului, scorul IKDC după 2 ani a atins același nivel. De asemenea, la cei care nu au beneficiat nici de artroscopie, nici de fizioterapie (5 participanți) și chiar la cei care au trecut de la fizioterapie la artroscopie (artroscopie întârziată, 21 de pacienți). Acest lucru este destul de remarcabil și sugerează că ar fi putut fi obținută o îmbunătățire mult mai mare. Cine știe, dacă fizioterapia ar fi fost mai bine dozată...
Mesaje de luat acasă
Este important de remarcat faptul că rupturile de menisc studiate aici au fost toate rupturi complete de gradul 3 și că pacienții care prezentau simptome de genunchi blocat au fost excluși. În prezent, aceste rezultate pot fi extrapolate doar la rupturile de menisc de gradul 3 fără simptome de blocare a articulației. Nu s-a observat nicio diferență între artroscopie sau fizioterapie pentru rupturile traumatice ale meniscului, chiar și în acest eșantion în care o treime dintre participanți au avut un scor Tegner de 8 sau mai mult, ceea ce înseamnă că au participat la sporturi de nivel înalt la momentul inițial. O notă secundară este că scorul Tegner mediu în ambele grupuri a scăzut cu 1 punct în ambele grupuri la monitorizarea la 24 de luni. Confirmând din nou potențialul de a face mai bine în studiile viitoare!
Referință
Alte analize relevante ale cercetării noastre
https://www.physiotutors.com/research/9-in-10-degenerative-meniscus-tears-get-better-after-2-years/
Referințe suplimentare
ÎNVĂȚAȚI SĂ OPTIMIZAȚI PROCESUL DECIZIONAL PRIVIND REABILITAREA ȘI SRT DUPĂ RECONSTRUCȚIA ACL
Înscrieți-vă la acest webinar GRATUIT și expertul lider de top în reabilitarea ACL Bart Dingenen vă va arăta exact cum puteți face mai bine în reabilitarea ACL și reveniți la luarea deciziilor sportive
