Introducere

Tulburarea de consum de substanțe (SUD) este o afecțiune neurocomportamentală tratabilă caracterizată prin incapacitatea de a controla consumul de droguri, alcool sau medicamente1. În SUA, prescrierea excesivă de opioide pentru durerea cronică a alimentat o epidemie devastatoare de SUD - totuși fizioterapia, o disciplină echipată în mod unic pentru a aborda durerea prin mișcare și neuroștiință, rămâne subutilizată în această populație.

Cu expertiză specializată în reabilitarea funcțională și cunoștințe avansate în domeniul științei durerii, fizioterapeuții se află într-o poziție unică pentru a întrerupe acest ciclu dăunător. Pacienții cu SUD prezintă adesea o condiție cardiovasculară redusă, slăbiciune musculară și deficiențe de mobilitate - toatedomeniile care intră în sfera de aplicare a fizioterapiei.

În timp ce acest articol se concentrează pe cazurile legate de opioide (reflectând criza din SUA), constatările sale demonstrează modul în care fizioterapia pentru tulburările legate de consumul de substanțe poate transforma îngrijirea psihiatrică mai largă. Noi provocăm limitele practicii tradiționale prin:

1. Abordarea durerii fără dependență de opioide prin strategii nefarmacologice bazate pe dovezi.
2. Restabilirea funcției fizice pentru a combate decondiționarea legată de SUD.
3. Extinderea rolului fizioterapeuților în echipele multidisciplinare SUD, acoperirea lacunelor în îngrijirea holistică.

Metode

Participanți

Participanții au fost recrutați din două centre rezidențiale Addiction Recovery Care (ARC) din cadrul aceluiași sistem de sănătate din SUA. Cohorta a constat exclusiv din femei care urmează un tratament ambulatoriu sau intensiv în ambulatoriu gestionat medical pentru tulburări de consum de substanțe (SUD), toate acestea îndeplinind următoarele criterii: (1) prezența durerii musculo-scheletice, (2) minimum 5 zile de la dezintoxicarea de la alcool sau droguri și (3) înscrierea curentă în terapia de dezintoxicare asistată de medicație.

Recrutare și proceduri

Pacienții eligibili au fost trimiși de personalul medical și li s-a oferit fizioterapie gratuită pentru tulburările legate de consumul de substanțe în timpul unei consultații dedicate. În timpul acestei sesiuni, participanții au completat chestionarele de referință, cu evaluări de urmărire administrate după 30 de zile.

• ARC1 (Grupul de intervenție): A primit fizioterapie de două ori pe săptămână timp de 30 de zile, inclusiv:
  • Ședințe de grup: Yoga, respirație conștientă și plimbare ghidată.
  • Prelegeri săptămânale de 30 de minute: Educație privind neuroștiința durerii (PNE) și conținut legat de SUD.
• ARC2 (grup de control): A primit îngrijire standard (management medical, consiliere, sesiuni de mers pe jos) fără fizioterapie sau PNE.

Ambele centre au furnizat servicii identice, cu excepția fizioterapiei/PNE, minimizând astfel prejudecățile de performanță. Chestionarele au fost administrate personal de către fizioterapeutul principal al studiului pentru a asigura înțelegerea și a răspunde întrebărilor participanților.

Evaluări clinice

Toți participanții au fost supuși unei evaluări fizioterapeutice complete, inclusiv:

• Istoric subiectiv: Traiectoria bolii, sănătatea mintală, caracteristicile durerii, modelele de utilizare a substanțelor, expunerea la traume (de exemplu, experiențe nefavorabile în copilărie).
• Măsuri obiective: Gama activă de mișcări, forță, mobilitate și teste senzoriale (hipoalgezie/alodinie prin palpare).

Măsuri de rezultat

Studiul a utilizat două măsuri de rezultat primar pentru a evalua progresul participanților.

Inventarul de sensibilizare centrală (CSI)

a servit ca prima măsură, evaluând centralizarea durerii printr-o scară de 100 de puncte. Scorurile au fost clasificate în cinci niveluri de severitate: extreme (60-100), severe (50-59), moderate (40-49), ușoare (30-39) și subclinice (0-29).

Indexul programului de exerciții de recuperare (REP Index) este un instrument compozit 70-punct dezvoltat de doi fizioterapeuți specializați în tulburările de consum de substanțe. Acesta combină elemente din mai multe chestionare validate pentru a evalua autoeficacitatea, somnul, activitatea fizică și strategiile de coping ale durerii. Acest chestionar autoevaluat produce scoruri cuprinse între 4 și 70, cu valori mai mici care indică un potențial de recuperare mai mare. Deși prezintă o fiabilitate moderată (Cronbach α ≥0,70) în populațiile non-SUD, este necesară o validare suplimentară pentru cohortele SUD.

Analiză statistică

Comparațiile de referință au utilizat teste t independente (date continue) și teste chi-pătrat (date categoriale). Normalitatea scorurilor CSI și REP Index a fost confirmată prin Shapiro-Wilk. Analiza primară a utilizat 2 × 2 ANOVA cu măsuri repetate (între factori: grup [Fizioterapie + PNE vs control]; în cadrul factorului: timp [pre / post]) cu teste post-hoc corectate de Bonferroni (α = 0.05). Dimensiunile efectului au fost calculate utilizând Cohen's d (mic<0,20; moderat≥0,50; mare≥0,80). Analiza NNT a identificat o îmbunătățire semnificativă din punct de vedere clinic (reducerea CSI ≥10 puncte + scăderea categoriei de severitate la pacienții cu CSI inițial>29). Analize efectuate în SPSS v28 (cu excepția Cohen's d prin intermediul calculatorului online). Pentru explicații statistice detaliate, consultați secțiunea "Talk Nerdy to Me".

Rezultate

Caracteristicile participanților

Studiul a inclus 84 de femei din ambele grupuri ARC1 (fizioterapie+PNE) și ARC2 (control). Datele demografice au fost comparabile între grupuri (Figura 1), cu excepția distribuției durerii: Participanții ARC2 au raportat mai multă durere generalizată (71% au avut ≥3 regiuni ale corpului afectate) comparativ cu ARC1 (74% au avut 2 regiuni afectate). În mod notabil, aproape toți participanții din ambele grupuri au fost prescrise medicamente pentru anxietate / depresie și detoxifiere.

Rezultatele inventarului de sensibilizare centrală (CSI)

ANOVA cu măsurători repetate a evidențiat interacțiuni semnificative timp × grup pentru scorurile CSI:

• ARC1 (fizioterapie+PNE): Îmbunătățirea semnificativă a mărimii efectului (*d* > 0,80)
• ARC2 (control): Îmbunătățirea moderată a mărimii efectului (*d* > 0,50)

Ambele grupuri au prezentat îmbunătățiri în timp, dar grupul Fizioterapie+PNE a demonstrat rezultate clinice semnificativ mai bune. Nivelurile inițiale ale simptomelor severe (CSI > 40) au fost comparabile între grupuri (ARC1: 81% față de ARC2: 84%). După tratament, 77% dintre pacienții cu fizioterapie+PNE au obținut o ameliorare semnificativă din punct de vedere clinic (reducerea CSI cu ≥ 10 puncte plus ameliorarea categoriei de severitate), aproape dublu față de rata controalelor (44%). Această eficacitate superioară este reflectată în NNT de 3, ceea ce înseamnă că doar trei pacienți trebuie să fie tratați cu fizioterapie +PNE pentru ca un pacient suplimentar să beneficieze în mod semnificativ în comparație cu îngrijirea standard.

Indexul programului de exerciții de recuperare (Indexul REP)

Scorurile indicelui REP de pretestare au diferit semnificativ între grupuri (*p* < 0.05), putând fi atribuite sesiunii unice de educație privind neuroștiința durerii pe care ARC1 a primit-o înainte de studiu. Analiza post-hoc cu corecția Bonferroni confirmată:

• ARC1: Dimensiunea mare a efectului (*d* > 0,80)
• ARC2: Dimensiunea moderată a efectului (*d* > 0,50)

Întrebări și gânduri

În timp ce studiul demonstrează rezultate promițătoare folosind Fizioterapie + PNE în recuperarea SUD prin fizioterapie pentru tulburarea consumului de substanțe, mai mulți factori metodologici justifică discuții. Absența unui protocol standardizat și a unei intervenții simulate introduce o potențială confuzie din partea efectelor placebo (îmbunătățire datorată așteptărilor tratamentului), a factorilor contextuali (elemente nespecifice, cum ar fi mediul terapeutic sau atenția clinicianului) și a prejudecății de sugestie (influența rezultatelor din comunicarea cercetătorului). Efectul Hawthorne (schimbări comportamentale din conștientizarea observației) ar fi putut fi deosebit de relevant, deoarece participanții ARC1 au avut interacțiuni mai frecvente cu fizioterapeutul care a efectuat cercetarea În plus, eșantionul exclusiv feminin și termenul scurt de 30 de zile limitează generalizabilitatea.

În special, ambele grupuri au prezentat o îmbunătățire CSI, reflectând potențial efectele necontrolate ale medicamentelor (detoxifiere / medicamente psihotrope), traiectoriile naturale de recuperare sau factorii terapeutici nespecifici. Autorii au abordat aceste limitări prin intermediul instrumentului statistic Number Needed to Treat (NNT). Vom examina în continuare metodele statistice în secțiunea Talk Nerdy to Me pentru a clarifica modul în care aceste instrumente modelează concluziile studiului. După cum se detaliază mai jos, NNT de 3 - calculat folosind criterii stricte de îmbunătățire clinică (reducerea CSI ≥10 puncte + scăderea severității) - oferă dovezi convingătoare pentru eficacitatea fizioterapiei pentru tulburarea consumului de substanțe prin intervenții combinate de fizioterapie + PNE. Această constatare se aliniază cu literatura stabilită privind eficacitatea PNE în populațiile cu durere cronică fără SUD (consultați acest link pentru revizuirea sistematică).

Vorbește tocilar cu mine

Studiul a comparat caracteristicile participanților între centre utilizând teste independente *t*-test pentru variabilele continue (de exemplu, vârsta, scorurile inițiale) și teste chi-pătrat pentru variabilele categoriale (de exemplu, sexul). Aceste teste au asigurat că grupurile au fost similare din punct de vedere statistic înainte de intervenții, reducând efectele de confuzie.

Testul Shapiro-Wilk a evaluat dacă măsurile de rezultat (CSI și indicele REP) au urmat o distribuție normală (o curbă simetrică, în formă de clopot, în care majoritatea punctelor de date sunt grupate în jurul mediei, cu probabilități previzibile pentru valori mai îndepărtate). Ambele variabile îndeplinesc acest criteriu, justificând teste parametrice precum ANOVA. Datele non-normale ar necesita alternative non-parametrice (de exemplu, testele Wilcoxon).

Efectele tratamentului au fost analizate utilizând ANOVA cu măsuri repetate, evaluând atât diferențele între grupuri (fizioterapie+PNE vs. îngrijire standard), cât și schimbările în cadrul grupului în timp (de la pre- la post-tratament). Corecția Bonferroni a fost aplicată comparațiilor post-hoc pentru a controla eroarea de tip I (fals pozitive: concluzia existenței unui efect atunci când acesta nu există). Prin ajustarea pragului de semnificație (de exemplu, de la *p* ≤ 0,05 la *p* ≤ 0,025 pentru două teste), această metodă asigură rezultate mai prudente și mai fiabile.

*d* Cohen a cuantificat magnitudinea diferențelor dintre grupuri sau puncte temporale. Valorile au fost interpretate ca fiind mici (*d* < 0,20), moderate (*d* ≥ 0,50) sau mari (*d* ≥ 0,80). Aceasta completează valorile *p* arătând dacă diferențele sunt semnificative din punct de vedere clinic, nu doar semnificative din punct de vedere statistic.

Studiul a utilizat "Number Needed to Treat" (NNT) pentru a măsura impactul tratamentului în lumea reală. Aici, NNT a fost de 3, ceea ce înseamnă că pentru fiecare 3 pacienți tratați cu fizioterapie + PNE (față de niciun tratament), 1 pacient suplimentar a obținut o îmbunătățire semnificativă - definită atât ca o reducere a scorului de durere de ≥ 10 puncte, cât și ca scăderea cu un nivel a severității simptomelor. Un NNT de 3 este considerat foarte eficient. Pentru context: un NNT mai mic (ca 2) înseamnă că tratamentul ajută mai multe persoane (mai bine), în timp ce un NNT mai mare (ca 10+) sugerează că tratamentul are beneficii limitate. Cu toate acestea, NNT nu poate izola pe deplin contribuția unică a PNE la efectele exercițiilor fizice din cauza medicamentelor necontrolate și a limitărilor de proiectare a studiului (de exemplu, lipsa unui grup simulat).

Mesaje de luat acasă

În ciuda limitărilor metodologice (de exemplu, efecte placebo potențiale, factori contextuali necontrolați), acest studiu privind fizioterapia pentru tulburările legate de consumul de substanțe evidențiază două idei esențiale pentru practica clinică:

Rolul emergent al fizioterapeutului în îngrijirea SUD/psihiatrică

• Îmbunătățiri semnificative din punct de vedere clinic demonstrate (NNT=3) cu fizioterapie+PNE la femeile cu SUD, chiar și în cazul factorilor biopsihosociali complecși.
• Se aliniază la dovezile tot mai numeroase conform cărora educația în domeniul neuroștiinței mișcării și durerii poate aborda atât sănătatea fizică, cât și cea comportamentală.

Promovarea expertizei în fizioterapie

• Consolidarea valorii fizioterapeuților în echipele multidisciplinare SUD, în special pentru:
  • Gestionarea strategiilor opioide-alternative pentru durere
  • Abordarea decondiționării legate de SUD
  • Ruperea ciclului durere-consum de substanțe
• solicită studii de calitate superioară pentru a izola efectele specifice ale fizioterapeuților, valorificând în același timp aceste rezultate preliminare din lumea reală.

Aceste constatări pot contribui la informarea discuțiilor privind integrarea fizioterapiei pentru tulburările legate de consumul de substanțe în programele de tratament, recunoscând în același timp limitările studiului ca parte a unei abordări echilibrate bazate pe dovezi.

Dacă doriți să aflați cum fizioterapia poate reduce prescripțiile de opioide pentru durerile lombare, consultați Friedman et al. (2020) pentrudovezi care susțin această alternativă non-farmacologică.

Referință

Efectele managementului terapiei fizice și ale educației în neuroștiința durerii pentru pacienții cu durere musculo-scheletală supuși reabilitării pentru tulburarea de consum de substanțe: Un proiect de îmbunătățire a calității. Holly Johnson, Ramona Carper, Robert English, Yuyan Xia și Tim L. Uhl.JOSPT Open 2025 3:3, 1-8