Introducere

Impactul femoroacetabular, care este o tulburare a șoldului legată de mișcare, cu o triadă de simptome, semne clinice și rezultate imagistice, este o afecțiune care afectează frecvent persoanele active. Se consideră că aceasta poate fi un factor predispozant pentru osteoartrita viitoare a șoldului, din cauza sprijinului repetitiv al femurului proximal pe marginea acetabulară, aplicând forțe de forfecare la nivelul labrumului acetabular și/sau al cartilajului. Abordările de tratament pot fi conservatoare sau chirurgicale, iar acestea au fost comparate frecvent, însă rezultatul primar pentru majoritatea acestor RCT a fost autoevaluat și posibil influențat de efectele placebo. Pentru a depăși acest lucru, acest studiu a urmărit să compare chirurgia artroscopică a șoldului cu fizioterapia pentru înfundarea femoroacetabulară cu o măsură de rezultat obiectivă: metabolismul cartilajului șoldului.

Metode

A fost efectuat un studiu controlat randomizat multicentric în orb, cu evaluator și statistician, pentru a compara modificările metabolismului cartilajului șoldului între o intervenție chirurgicală artroscopică și fizioterapie pentru înfundarea femoroacetabulară. Rezultatul primar a fost metabolismul cartilajului șoldului, măsurat prin IRM întârziată a cartilajului, îmbunătățită cu gadoliniu (dGEMRIC) între momentul inițial și 12 luni de urmărire.

Intervenția chirurgicală a constat în tratarea în mod standardizat a anomaliilor de formă și a patologiilor laborale și cartilaginoase consecutive. Rezecția osoasă la nivelul marginii acetabulare și al joncțiunii dintre cap și gât a fost evaluată prin radiografie intraoperatorie cu intensificator de imagine și/sau printr-o gamă satisfăcătoare de mișcări ale șoldului fără impingement.

În grupul de fizioterapie, participanții au beneficiat de o abordare multifațetată, începând cu o evaluare a durerii, a funcției și a amplitudinii de mișcare a șoldului pacientului. În plus, programul a inclus (i) un program de exerciții individualizat și progresiv, supervizat de un fizioterapeut, (ii) educație privind afecțiunea și gestionarea acesteia și (iii) consiliere privind ameliorarea durerii, care ar putea include trimiterea la medicul de familie al participantului sau, dacă este necesar, trimiterea la o injecție intraarticulară cu steroizi ghidată cu ultrasunete pentru a permite participanților să se angajeze în programul de exerciții în cazul în care durerea i-ar împiedica altfel să facă acest lucru.

Alături de rezultatul primar (modificarea conținutului de glicozaminoglicani (GAG) al cartilajului articulației șoldului), alte rezultate secundare au fost modificarea structurală a articulației șoldului măsurată prin scorul semicantitativ al IRM pentru OA a șoldului întreg (HOAMS), calitatea vieții legate de șold măsurată prin instrumentul internațional Hip Outcome Tool-33 (iHOT-33), handicapul șoldului și scorul de rezultat al osteoartritei (HOOS), sondajul de sănătate 12-Item Short Form (SF-12), îmbunătățirea generală percepută de pacient utilizând o scară de îmbunătățire globală (GIS) și satisfacția pacientului măsurată pe o scară Likert în cinci puncte.

Rezultate

Studiul a inclus un total de 99 de pacienți, dintre care 49 au fost repartizați la artroscopie și 50 la fizioterapie. Pacienții aveau în medie 33 de ani și prezentau afecțiuni femoroacetabulare de 20 de luni. Cam a fost cel mai frecvent tip de morfologie a șoldului (63%). Aproximativ unul din cinci subiecți a avut simptome bilaterale.

După randomizare, subiecții din grupul cu artroscopie de șold au primit tratament după 12,5 (SD (8,1) săptămâni, în timp ce fizioterapia a fost inițiată mai devreme, în medie la 4,7 (SD 2,3) săptămâni. Trei pacienți din programul de fizioterapie au trecut la grupul de intervenție chirurgicală. La 12 luni, diferența de grup ajustată în metabolismul cartilajului șoldului a favorizat fizioterapia, dar acest efect nu a fost semnificativ din punct de vedere statistic.

În ceea ce privește măsurile secundare de rezultat, calitatea vieții legate de șold a arătat îmbunătățiri în ambele grupuri, în timp ce diferența de grup ajustată pe iHOT-33 a arătat o îmbunătățire statistic și clinic mai importantă de 14,2 unități în grupul artroscopie. Îmbunătățiri similare în ceea ce privește calitatea vieții (EQ-5D-5L), durerea HOOS și simptomele au fost observate în grupul cu artroscopie. Scorul HOAMS a arătat înrăutățirea scorurilor cartilajului și labrumului în grupul cu artroscopie, dar acest lucru poate fi explicat prin tehnicile utilizate în timpul intervenției chirurgicale (condroplastia acetabulară, microfractura, repararea condrală, separarea aderențelor condrolabrale și îndepărtarea țesutului cicatricial) sau printr-o stare inflamatorie tranzitorie care poate afecta negativ conținutul biochimic al cartilajului. A existat o îmbunătățire în regiunile afectate de osteofite. Acest lucru are sens, deoarece acestea au fost îndepărtate de chirurg în timpul artroscopiei șoldului.

Vorbește tocilar cu mine

Aspectele bune ale acestui studiu includ analiza intenției de a trata (care investighează toți subiecții în funcție de randomizarea lor inițială pentru a evita prejudecățile potențiale datorate excluderii pacienților) și faptul că analizele au fost ajustate pentru scorul dGEMRIC inițial și caracteristicile de bază relevante. Autorii au efectuat, de asemenea, analize per-protocol, ceea ce este un pic mai dificil, deoarece ar putea introduce prejudecăți în rezultate prin compararea numai a acelor pacienți care au finalizat tratamentul alocat inițial. Cu toate acestea, aceste analize per-protocol au fost pre-specificate și utilizate pentru a compara dacă au existat diferențe atunci când analizele au luat în considerare numai pacienții care au respectat pe deplin cerințele. Analizele per-protocol au arătat rezultate consecvente comparativ cu analizele intenției de a trata. Analizele pe subgrupuri nu au demonstrat diferențe semnificative între cele două grupuri de tratament, cu excepția subiecților cu scoruri inițiale mediane mai mari ale indicelui dGEMRIC (metabolism mai bun al cartilajului șoldului) care au demonstrat o diferență semnificativă între grupuri în ceea ce privește schimbarea de -110,7ms, favorizând fizioterapia.

Un mare semn de întrebare poate fi pus pe eșecul de a atinge dimensiunea necesară a eșantionului. Luând în considerare abandonul și încrucișarea subiecților, calculul dimensiunii eșantionului a necesitat includerea a 140 de participanți. Cu toate acestea, autorii au reușit să includă doar 99 de subiecți. Autorii au explicat că acest lucru s-a datorat unei schimbări în finanțarea artroscopiei șoldului de către guvernul australian.

Întrebări și gânduri

Studiul nu a reușit să includă dimensiunea eșantionului definită a priori, iar deviația standard inițială a măsurii de rezultat primar a fost mai mare decât cea utilizată în calculul dimensiunii eșantionului. Acest lucru ar fi putut introduce eterogenitate care, probabil, a subminat și mai mult capacitatea de a detecta o diferență semnificativă în analiza rezultatului primar. Acest lucru crește șansa ca lipsa de semnificație statistică să fie o eroare de tip 2 care presupune în mod fals că ipoteza nulă este corectă. Prin urmare, rămâne incertitudinea cu privire la rezultatul primar, deoarece nu putem spune cu încredere dacă tendința spre semnificație pentru fizioterapie care îmbunătățește metabolismul cartilajului șoldului ar fi putut fi un efect real atunci când s-ar fi obținut dimensiunea dorită a eșantionului. În plus, au fost investigate multe rezultate secundare, crescând riscul de a găsi rezultate fals negative și fals pozitive.

Mesaje de luat acasă

Nu s-au observat diferențe în metabolismul cartilajului șoldului între artroscopie și fizioterapie la 12 luni la pacienții cu FAI. O tendință spre semnificație statistică poate fi observată în cazul fizioterapiei pentru înfundarea femoroacetabulară. Cu toate acestea, pentru măsura primară a rezultatului (metabolismul cartilajului șoldului), faptul că cerințele privind dimensiunea eșantionului nu au fost îndeplinite, lipsa semnificației statistice poate reflecta o eroare de tip 2, ceea ce înseamnă că, din cauza analizei insuficiente, a lipsit puterea de a respinge ipoteza nulă. Astfel, este posibil ca exercițiile fizice să fi avut efecte pozitive asupra conținutului de glicozaminoglicani în grupul de fizioterapie.

Fizioterapia a fost inițiată mai devreme decât chirurgia, probabil pentru că este mai ușor accesibilă și necesită mai puțin timp de așteptare. Prin urmare, recomandăm inițierea fizioterapiei înainte de a trimite pacienții la tratamente mai invazive, având în vedere că acest studiu nu a putut demonstra efecte superioare asupra măsurii principale de rezultat după artroscopia șoldului. Deoarece fizioterapia a fost însoțită doar de efecte secundare minore (dureri musculare), putem fi siguri că este bine tolerată de majoritatea pacienților. În schimb, după artroscopie, mai puțini pacienți s-au plâns de efecte secundare (33% în grupul artroscopie versus 53% în grupul fizioterapie). Efectele secundare raportate în cazul artroscopiei au inclus amorțeală în zona inghinală, picior sau picior, precum și probleme legate de administrarea de analgezice care, în comparație cu durerile musculare, sunt oricum mai grave.

Referință

Hunter et al, Studiu controlat randomizat multicentric comparând chirurgia artroscopică a șoldului cu îngrijirea condusă de fizioterapeut pentru sindromul de înfundare femoroacetabulară (FAI) asupra metabolismului cartilajului șoldului: studiul australian FASHIoN. BMC Tulburări musculo-scheletice (2021) 22:697.