Introducere

Sindromul tunelului carpian este un sindrom frecvent de prindere a nervului periferic al membrului superior și este adesea confundat (greșit) cu radiculopatia cervicală. Opțiunile conservatoare includ atele pe timp de noapte și fizioterapia pentru cazurile ușoare până la moderate ale afecțiunii. Ghidul de practică elaborat de Erickson et al. (2019) pe care l-am acoperit aici nu ia în considerare acupunctura în tratarea sindromului tunelului carpian, spre deosebire de lucrarea actuală. Să aflăm care au fost concluziile privind acupunctura combinată cu fizioterapia pentru sindromul tunelului carpian față de fizioterapia singură.

Metode

Acest studiu prospectiv, dublu-orb, controlat randomizat a inclus participanți cu vârste cuprinse între 26 și 62 de ani care au fost diagnosticați cu sindromul tunelului carpian ușor până la moderat. Diagnosticul a fost stabilit pe baza următoarelor constatări:

1. Severitatea durerii de cel puțin 4 pe o scară vizuală analogică (VAS) de 0-10.
2. Semne clinice de sindrom de tunel carpian, inclusiv amorțeală, furnicături și durere în distribuția nervului median, parestezii nocturne și teste Phalen și Tinel pozitive. Cu toate acestea, au fost excluse cazurile severe de sindrom de tunel carpian (inclusiv amorțeală sau durere permanentă, atrofie a tendonului) și cazurile de tulburări senzoriale sau motorii ale nervului radial și ulnar.
3. Simptomele trebuiau să persiste mai mult de patru săptămâni, astfel încât au fost excluse și cazurile de sindrom acut al tunelului carpian.

Participanții au fost repartizați aleatoriu în două grupuri: fizioterapie singură și fizioterapie plus acupunctură, cu 20 de pacienți în fiecare grup.

Intervenții

Grupul de fizioterapie:

Participanții au primit zece sesiuni de fizioterapie pentru sindromul de tunel carpian pe parcursul a 4 săptămâni, desfășurate în trei etape.

Etapa I (4 sesiuni): Tehnici de întindere

• Tracțiunea ligamentului transvers
• Palm Fascia Stretching
• Presiune manuală asupra mușchilor lombari
• Extensie de abducție radială Thenar
• Manevra Opponens Roll
• Manevra "Guy-wire" (GW)
• Manevre combinate
• Tehnica asistată de operator

Etapa II (3 sesiuni): Exerciții de alunecare a tendonului

• De la strângerea cârligului în extensie la flexia încheieturii mâinii cu degetele relaxate
• Întinderea flexorilor încheieturii mâinii
• Mișcări active și ferme ale pumnului
• Exercițiu de prindere a cârligului
• Exercițiu cu jumătate de pumn
• Exercițiu cu pumnul complet
• Îndoirea și extensia fiecărui deget în parte

Etapa III (3 sesiuni):

• Tehnici de glisare neuronală: Terapeutul a efectuat depresia umărului, abducția umărului, rotația externă și extensia cotului pentru a spori mobilitatea nervului median.
• Mobilizarea Glide proximală și distală: Flexia și extensia încheieturii mâinii și a cotului cu amplitudine mare pentru mobilizarea căilor neuronale.

Physiotherapy Plus Acupuncture Group:

• În plus față de fizioterapie, participanții au primit ședințe de acupunctură de 30 de minute în timpul fiecărei ședințe de fizioterapie.
• Punctele de acupunctură au inclus Tai Yin, Hegu, ASHI și Neiguan, folosind ace sterile manipulate prin metode de răsucire și ridicare, lăsate în loc timp de 30 de minute.

Măsuri de rezultat

• Durere: Evaluată cu ajutorul unei scale analogice vizuale (VAS) de la 0 (nicio durere) la 10 (cea mai severă durere).
• Dizabilitate: Evaluat cu ajutorul chestionarului Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ) și al chestionarului Quick Disabilities of Arm, Shoulder, and Hand (Quick-DASH).BCTQ include o scară de severitate a simptomelor și o scară a activităților de zi cu zi.Quick-DASH măsoară dizabilitățile membrelor superioare, cu un scor de la 0 (nicio dizabilitate) la 100 (dizabilitate completă).
• Putere de prindere: Măsurat cu ajutorul unui dinamometru, înregistrând forța medie din trei repetări.
• Evaluarea globală a schimbării (GRC): Pacienții au evaluat schimbările în starea lor de sănătate pe o scală de la -5 (complet mai rău) la +5 (complet mai bine).

Rezultate

Patruzeci de pacienți au fost incluși și randomizați în mod egal în grupuri. Toți participanții, cu excepția a doi, au fost femei. Grupurile au fost comparabile la momentul inițial.

ANOVA a dus la o interacțiune semnificativă a grupului și a timpului pentru rezultatele privind durerea și dizabilitatea.

În continuare, autorii au indicat că, având în vedere măsurătorile inițiale egale, la post-test a existat o diferență semnificativă între grupul de fizioterapie și grupul de fizioterapie plus acupunctură.

Ambele grupuri au avut o îmbunătățire semnificativă din punct de vedere statistic în timp.

• La momentul inițial, grupul de intervenție a avut un scor VAS de 4,95, iar la post-măsurare, acesta a scăzut la 1,75. În grupul de control, scorul a scăzut de la 4,75 la 2,75. Diferența dintre grupuri este totuși de numai 1 și, prin urmare, nu este relevantă din punct de vedere clinic.
• În ceea ce privește scorul BCTQ, nu au fost găsite diferențe.
• Scorurile Quick-DASH au favorizat grupul de intervenție cu o diferență semnificativă statistic între grupuri de 10,22 la urmărire.

Întrebări și gânduri

Cum ar trebui să privim aceste rezultate, având în vedere că acupunctura este considerată o metodă alternativă de tratament? Dimitrova et al. (2017) au indicat că majoritatea RCT-urilor incluse în meta-analiza lor au confirmat eficacitatea acupuncturii pentru sindromul tunelului carpian. Cu toate acestea, acest studiu a fost publicat în Journal of Alternative and Complementary Medicine. Dacă ne uităm în schimb la revizuirea Cochrane de către Choi et al. (2018), autorii au concluzionat că: "Acupunctura și acupunctura cu laser pot avea un efect redus sau inexistent pe termen scurt asupra simptomelor STC în comparație cu placebo sau acupunctura falsă. Nu este sigur dacă acupunctura și intervențiile conexe sunt mai mult sau mai puțin eficiente în ameliorarea simptomelor STC decât blocurile nervoase cu corticosteroizi, corticosteroizii administrați pe cale orală, vitamina B12, ibuprofenul, atelele sau atunci când sunt adăugate la AINS plus vitamine, deoarece certitudinea oricăror concluzii din dovezi este scăzută sau foarte scăzută și majoritatea dovezilor sunt pe termen scurt. Studiile incluse au acoperit diverse intervenții, au avut diverse modele, diversitate etnică limitată și eterogenitate clinică. Sunt necesare studii randomizate controlate (RCT) de înaltă calitate pentru a evalua riguros efectele acupuncturii și ale intervențiilor conexe asupra simptomelor STC"

Acest studiu a adăugat într-adevăr la cerințele de a adăuga mai multe RCT riguros efectuate la literatura existentă. Cu toate acestea, în absența unui adevărat grup de control, nu se pot trage concluzii definitive doar din acest studiu. Dacă luăm în considerare faptul că grupul de intervenție a beneficiat de 30 de minute suplimentare de tratament pe sesiune, sub supravegherea unui clinician calificat, și a primit o intervenție pasivă relaxantă pe lângă fizioterapia "standard", am putea vedea că efectele placebo și efectele de relaxare pot intra în joc.

Pentru moment, concentrându-ne pe intervențiile și recomandările dovedite, sugerez să rămânem la ghidul de practică clinică al lui Erickson et al. (2019), care nici măcar nu ia în considerare acupunctura pentru sindromul tunelului carpian.

Vorbește tocilar cu mine

În ciuda absenței unui grup de control adevărat, RCT a fost bine conceput și realizat. Autorii nu au reușit să includă numărul necesar de participanți, deoarece 46 au fost necesari, în timp ce doar 40 au fost incluși. Nu au existat abandonuri și fiecare persoană a finalizat toate procedurile de studiu. Evaluatorii au fost orbi față de grupurile de intervenție, iar fizioterapeutul care a efectuat intervenția a fost orb pentru evaluare.

În ceea ce privește intensitatea durerii ca rezultat primar, s-a observat o diferență între grupuri de 1 punct. Acest lucru nu este în niciun caz relevant din punct de vedere clinic și, prin urmare, ar trebui să ne abținem de la interpretarea diferenței semnificative din punct de vedere statistic.

Autorii indică faptul că îmbunătățirile în Quick-DASH au depășit diferența clinică minimă importantă (MCID) de 15,91 puncte. Acest lucru nu este însă adevărat, deoarece diferența dintre grupuri a fost de numai 10,22 puncte. Dacă vă uitați la îmbunătățirea în cadrul grupului, diferența dintre pre și post a depășit într-adevăr MCID în grupul de intervenție. Dar nu despre asta este vorba într-un RCT.

Nu au fost observate diferențe în ceea ce privește forța de prindere. Autorii au propus că acest lucru s-ar putea datora gradelor ușoare până la moderate ale sindromului de tunel carpian, unde puterea ar putea fi probabil mai puțin afectată. Cu toate acestea, deoarece studiul nu a inclus antrenament de forță, mă întreb de ce forța de prindere a fost chiar o măsură de rezultat.

O întrebare importantă atunci când se evaluează RCT este: În afară de intervenție, grupurile au fost tratate în mod egal? În cazul acestui studiu, putem presupune că nu au fost, deoarece grupul de intervenție a primit cu 30 de minute mai mult timp de tratament supravegheat pentru fiecare ședință.

Mesaje de luat acasă

Acest studiu concluzionează că fizioterapia pentru sindromul tunelului carpian combinată cu acupunctura oferă o abordare de tratament mai eficientă decât fizioterapia singură, în special în ceea ce privește reducerea durerii și a handicapului. Cu toate acestea, diferențele dintre grupuri nu sunt relevante din punct de vedere clinic, deoarece acestea nu depășesc MCID. Prin urmare, nu poate fi justificată adăugarea acupuncturii pe baza dovezilor.

Referință

Mamipour H, Negahban H, Aval SB, Zaferanieh M, Moradi A, Kachooei AR. Eficacitatea fizioterapiei plus acupunctura în comparație cu kinetoterapie numai asupra durerii, dizabilității și rezistenței de prindere la persoanele cu sindrom de tunel carpian: Un studiu clinic randomizat. J Bodyw Mov Ther. 2023 iulie;35:378-384. doi: 10.1016/j.jbmt.2023.04.033. Epub 2023 18 aprilie. PMID: 37330796.