Introducere

În mod tradițional, gestionarea traumatismelor cranio-cerebrale ușoare (TCCm) se bazează pe repausul pasiv și reluarea treptată a activității. Deși majoritatea pacienților se recuperează în termen de patru săptămâni, până la 30% prezintă simptome persistente care pot necesita fizioterapie. Cercetările emergente sugerează că fizioterapia după leziuni cerebrale traumatice ar putea accelera recuperarea, însă majoritatea dovezilor provin din studii nerandomizate axate pe tineri sportivi.

Acest studiu își propune să umple golul prin examinarea impactului fizioterapiei timpurii după leziuni cerebrale traumatice față de fizioterapia întârziată asupra controlului echilibrului într-o populație mai largă, inclusiv adulții care trăiesc în comunitate, adesea neglijați în îngrijirea mTBI.

Prin integrarea atât a simptomelor autodeclarate, cât și a măsurătorilor obiective, cum ar fi testul de integrare senzorimotorie centrală (CSMI), cercetătorii au explorat dacă fizioterapia precoce ar putea fi cheia unei rezolvări mai rapide a simptomelor și a unei performanțe motorii îmbunătățite.

Metode

Proiectarea studiului:

Acest studiu controlat randomizat (RCT) a investigat momentul în care fizioterapia după leziuni cerebrale traumatice (mTBI) influențează recuperarea. Participanții au fost repartizați aleatoriu în două grupuri. Grupul de fizioterapie timpurie a început în termen de o săptămână de la testarea inițială, iar grupul de fizioterapie târzie a început după o perioadă de așteptare de 6 săptămâni. Toți participanții au fost supuși unor evaluări înainte și după intervenție, grupul cu terapie târzie având o evaluare suplimentară înainte de începerea terapiei.

Participanți:

Participanții au fost proveniți din clinici din Portland, Oregon, și au trebuit să îndeplinească următoarele criterii: un diagnostic mTBI confirmat de medic în decurs de 2 până la 12 săptămâni, un interval de vârstă de la 18 la 60 de ani și simptome moderate cu un scor de severitate SCAT5 de 15 sau mai mare (intervalul de scor de severitate a simptomelor : 0-132). Sport Concussion Assessment Tool 5 (SCAT5) este un instrument standardizat care evaluează simptomele de comoție cerebrală, funcția cognitivă, echilibrul și semnele neurologice pentru a ajuta la orientarea deciziilor privind recuperarea și revenirea la joc. În plus, aceștia nu trebuiau să prezinte tulburări cognitive semnificative sau afecțiuni legate de echilibru. Criteriile de excludere au inclus durere severă, tulburări neurologice, tulburări de utilizare a substanțelor, sarcină sau participarea curentă la terapia vestibulară.

Dimensiunea eșantionului și randomizarea:

Un total de 160 de participanți (80 pe grup) au fost estimați pentru a asigura o putere statistică suficientă, ținând cont de o rată de abandon de 20%. A fost utilizată o metodă de randomizare adaptivă pentru a echilibra distribuția de vârstă și sex. Din cauza ratei mai mari de abandon preconizate, 60% dintre participanți au fost repartizați la grupul de fizioterapie târzie, ceea ce a dus la 121 de pacienți în grupul de control și 82 în grupul de intervenție. În timp ce fizioterapeuții care au administrat intervenția erau conștienți de grupurile de pacienți, evaluatorii rezultatelor studiului au rămas orbi.

Intervenție:

Grupul de terapie timpurie a beneficiat de reabilitare în termen de o săptămână de la testare, în timp ce grupul de terapie târzie a primit doar o broșură educațională timp de șase săptămâni înainte de începerea terapiei. Ambele grupuri au fost apoi supuse la opt ședințe de fizioterapie de 60 de minute pe parcursul a șase săptămâni, cu două ședințe pe săptămână în primele două săptămâni și ședințe săptămânale în celelalte patru săptămâni. Intervenția de reabilitare, detaliată într-o publicație separată, s-a axat pe patru domenii-cheie: reabilitarea coloanei vertebrale cervicale, formarea simțului poziției articulațiilor, exerciții de întărire și control motor, formarea cardiovasculară utilizând protocolul Buffalo Treadmill și formarea echilibrului (atât static pe suprafețe variabile, cât și dinamic).

Exercițiile au fost ajustate progresiv în funcție de capacitatea participantului și a fost inclus un program de exerciții la domiciliu.

Măsuri de rezultat:

Rezultat primar: Dizziness Handicap Inventory (DHI), un chestionar autoadministrat care măsoară dizabilitatea legată de amețeli și este fiabil pentru retestare. Scorurile variază de la 0 la 100, scorurile mai mari indicând un handicap perceput mai mare din cauza amețelilor.

Rezultate secundare: Rezultatele secundare sunt prezentate în tabelul 1. Evaluarea simptomelor din Sport Concussion Assessment Tool 5th edition (SCAT5), evaluarea simptomelor a fost completată săptămânal pe parcursul studiului de 14 săptămâni.

Studiul a comparat datele demografice între grupurile de fizioterapie anterioare și cele ulterioare și a utilizat un model liniar cu efecte mixte (LME) cu un design de intenție de tratament pentru a analiza rezultatele. Acest model a luat în considerare factori precum grupul, timpul scurs de la rănire și interacțiunea acestora, ajustând în același timp covariatele precum vârsta, sexul și severitatea inițială a simptomelor SCAT. Pentru a gestiona abandonurile, studiul a utilizat o ponderare inversă a probabilităților, acordând o pondere mai mare participanților susceptibili să abandoneze și mai mică celor care au finalizat studiul, asigurând astfel că rezultatele rămân reprezentative.

Rezultatele au fost raportate ca schimbări zilnice cu intervale de încredere de 95% (IC) și valori p de interacțiune, alături de rate de schimbare și medii ± deviații standard (SD) pentru o imagine clară a tendințelor de recuperare. Pentru a merge mai departe, au fost utilizate teste t perechi și dimensiunile efectului G Hedges (ESg) pentru a evalua schimbările în cadrul fiecărui grup. Dimensiunile efectului au fost clasificate ca fiind mici (0,2-0,5), medii (0,5-0,8) sau mari (>0,8), ajutând la evaluarea semnificației clinice a constatărilor. Toate analizele au utilizat un nivel de semnificație de α = 0,05.

Rezultate

Între iulie 2018 și martie 2023, 203 participanți au fost randomizați într-un grup de fizioterapie anterioară (n = 82) și un grup de fizioterapie ulterioară (n = 121). Rata abandonului a fost mai mare în grupul ulterior (48%) comparativ cu grupul anterior (23%), cu 63 de participanți din fiecare grup care au finalizat evaluările post-intervenție.

Rezultat primar (scor DHI):

Ambele grupuri au prezentat îmbunătățiri semnificative, însă grupul care a beneficiat mai devreme de terapie a înregistrat o reducere zilnică mai mare a scorurilor DHI (Dizziness Handicap Inventory) în comparație cu grupul ulterior. Acest lucru înseamnă că simptomele percepute ale amețelii au scăzut mai repede pentru grupul anterior, cu o reducere semnificativă a scorurilor DHI de la pre la post-intervenție. Grupul de fizioterapie ulterioară a prezentat, de asemenea, o reducere semnificativă a scorurilor DHI în timpul perioadei de așteptare de 6 săptămâni (de la linia de bază la pre-terapie) și de la pre- la post-terapie. Cu toate acestea, spre deosebire de grupul anterior, dimensiunile efectului au fost modeste, indicând faptul că amploarea îmbunătățirii simptomelor a fost mai mare în grupul timpuriu.

Rezultate secundare (măsuri raportate de pacient și evaluate clinic):

Grupul anterior a prezentat îmbunătățiri mai mari în ceea ce privește severitatea simptomelor (NSI) și calitatea vieții (QOLIBRI) în comparație cu grupul ulterior. Ambele grupuri s-au îmbunătățit în ceea ce privește scorurile Vestibulo-Ocular Motor Screening (VOMS) și Mini-BESTest, dar nu a existat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește rata de îmbunătățire între grupuri. Datele de pe scara săptămânală a simptomelor SCAT5 au arătat că, în timp ce ambele grupuri au atins niveluri similare ale simptomelor până la marca de 14 săptămâni, grupul anterior a atins acest nivel mai repede, în concordanță cu constatările din inventarul handicapului de amețeală (DHI).

Rezultate secundare (măsuri obiective și mecaniciste):

Grupul anterior de fizioterapie a prezentat o reducere zilnică semnificativ mai mare a zonei de balansare în timpul echilibrului în picioare cu ochii închiși pe suprafață de spumă (EcFo), comparativ cu grupul ulterior. Ultimul grup nu a prezentat nicio schimbare semnificativă de la momentul inițial la pre-terapie, dar s-a îmbunătățit post-terapie. Nu s-au constatat diferențe de grup pentru zona de balansare a suprafeței ferme cu ochii închiși.

Ambele grupuri și-au îmbunătățit greutatea senzorială vizuală, ceea ce înseamnă că s-au bazat mai puțin pe intrările vizuale pentru a menține echilibrul. Grupul anterior a avut o reducere zilnică semnificativ mai mare, în timp ce grupul ulterior nu a prezentat modificări semnificative. Pentru greutatea senzorială vestibulară, ambele grupuri s-au îmbunătățit la rate similare, fără diferențe de grup, sugerând că funcția vestibulară se poate recupera spontan după TCC ușoară.

Grupul mai timpuriu a avut, de asemenea, îmbunătățiri zilnice semnificativ mai mari în ceea ce privește întârzierea timpului pentru condițiile vizuale înconjurătoare/ochi deschiși (VS/EO) și stimulul combinat: suprafața de sprijin + vizual înconjurător/ochi deschiși (SS + VS/EO), în timp ce grupul mai târziu nu a prezentat modificări semnificative.

Pentru parametrii de activare motorie (rigiditate și amortizare) în condiția SS + VS/EO, grupul anterior nu a prezentat nicio schimbare, în timp ce grupul ulterior s-a înrăutățit semnificativ zilnic. Acest lucru sugerează că ultimul grup a compensat prin "sprijinire" pentru a menține un echilibru stabil în timpul acestei sarcini. Ultimul grup s-a înrăutățit, de asemenea, în ceea ce privește rigiditatea pentru condiția VS/EO de la valoarea inițială la preterapie. În cele din urmă, grupul anterior a prezentat îmbunătățiri zilnice semnificativ mai mari în ceea ce privește măsurile de balansare a centrului de masă provocate de stimuli și de zgomot senzorial intern în comparație cu grupul ulterior, indicând faptul că controlul motor este un obiectiv important pentru fizioterapia timpurie după leziunile cerebrale traumatice.

Întrebări și gânduri

Conform datelor, 19 participanți din grupul anterior (23%) și 58 din grupul ulterior (48%) nu au finalizat evaluările post-intervenție, sugerând că participanții din grupul ulterior au fost mai susceptibili de a întrerupe studiul. Autorii au raportat că principalele motive ale abandonului, în ordinea importanței, au fost angajamentul de timp pentru ambele grupuri și boala pentru ultimul grup. Unii participanți din ultimul grup s-au retras, de asemenea, după randomizare. Această aderență scăzută ar putea reflecta percepția pacienților cu privire la simptomele și capacitățile lor, determinându-i să își subestimeze limitările și să perceapă intervenția fizioterapeutică ca fiind mai puțin necesară. Pentru a aborda aceste bariere, strategii precum sesiunile mai scurte, programarea flexibilă sau educația sporită a pacienților ar putea îmbunătăți conformitatea și ar putea face intervenția mai fezabilă în contexte reale.

În plus, studiul a raportat o rată scăzută de conformitate cu programul de exerciții la domiciliu (52,1% pentru grupul anterior și 50,9% pentru grupul ulterior), ceea ce ar putea reprezenta provocări semnificative în practica clinică. Această aderență scăzută se poate datora faptului că protocolul de intervenție includea prea multe exerciții sau o monitorizare insuficientă. Îmbunătățirea scorurilor DHI (Dizziness Handicap Inventory) pentru ambele grupuri, în ciuda modelelor de activare motorie neadaptate în ultimul grup, sugerează o posibilă neconcordanță între capacitățile percepute de pacienți și limitările lor funcționale reale. Acest lucru evidențiază necesitatea unei mai bune educații a pacienților și a unei monitorizări mai atente pentru a asigura o autoevaluare și o aderență corecte.

În cele din urmă, deși studiul a demonstrat beneficiile fizioterapiei precoce după traumatismul cranio-cerebral, designul intervenției ridică probleme practice. Fiecare sesiune a durat 60 de minute, ceea ce poate fi nerealist în multe contexte clinice în care sesiunile de monitorizare sunt de obicei mai scurte (de exemplu, 30 de minute). Această discrepanță ar putea limita aplicabilitatea constatărilor studiului la practica de zi cu zi.

Vorbește tocilar cu mine

Studiul a utilizat o combinație de instrumente statistice avansate pentru a analiza efectele fizioterapiei timpurii versus tardive asupra rezultatelor recuperării. Metoda primară a fost un model liniar cu efecte mixte (LME) cu un design cu intenție de tratare (ITT). LME este deosebit de potrivit pentru studiile longitudinale, deoarece gestionează măsuri repetate în timp și ține seama atât de efectele fixe (de exemplu, atribuirea grupului, timpul scurs de la vătămare), cât și de efectele aleatorii (de exemplu, variabilitatea individuală). Abordarea ITT asigură că toți participanții sunt analizați în conformitate cu repartizarea lor inițială în grup, chiar dacă renunță sau se abat de la protocol, minimizând astfel părtinirea. Modelele LME au inclus efecte fixe pentru grup (terapie anterioară vs. ulterioară), timpul scurs de la rănire și interacțiunea acestora, grupul ulterior servind drept referință. Covariatele precum vârsta, sexul și severitatea inițială a simptomelor SCAT au fost încorporate pentru a controla influența lor potențială asupra rezultatelor. Au fost incluse interceptări aleatorii pentru a ține cont de corelațiile în cadrul participanților. Pentru a aborda datele lipsă din cauza abandonului, s-a aplicat ponderarea inversă a probabilității (IPW). IPW atribuie ponderi participanților în funcție de probabilitatea lor de a finaliza studiul, crescând ponderea celor care ar putea renunța și scăzând ponderea celor care ar putea finaliza studiul, asigurând astfel că analiza rămâne reprezentativă pentru întreaga populație studiată. Au fost efectuate analize de sensibilitate pentru a confirma robustețea abordării IPW.

Pentru rezultatele care au încălcat ipotezele de normalitate (ceea ce înseamnă că datele lor au fost înclinate și nu au urmat o curbă în formă de clopot), s-au aplicat transformări logaritmice. Această ajustare matematică a făcut ca datele să fie distribuite mai normal, asigurând validitatea și fiabilitatea testelor statistice. Rezultatele modelelor liniare cu efecte mixte (LME) au fost raportate ca schimbări estimate pe zi (de exemplu, cât de mult s-a îmbunătățit zilnic severitatea simptomelor) împreună cu intervalele de încredere 95% (IC), care oferă o gamă de valori plauzibile pentru schimbarea reală. În plus, au fost raportate valorile p de interacțiune pentru a testa dacă rata de schimbare diferă semnificativ între grupuri (de exemplu, terapie timpurie vs. tardivă). O valoare p semnificativă a interacțiunii (de exemplu, p < 0,05) ar indica faptul că grupurile s-au îmbunătățit în ritmuri diferite de-a lungul timpului.

Pentru a completa rezultatele LME, care se concentrează asupra tendințelor la nivel de populație, au fost utilizate teste t perechi pentru a evalua schimbările în cadrul grupului (de exemplu, de la pre- la post-terapie) pentru participanții care au finalizat toate punctele de timp ale studiului. Aceste teste compară aceleași persoane la două intervale de timp pentru a determina dacă a existat o schimbare semnificativă. De exemplu, un test t asociat ar putea arăta că severitatea simptomelor a scăzut semnificativ de la pre- la post-terapie în grupul de terapie timpurie. Pentru a cuantifica amploarea acestor modificări, au fost calculate dimensiunile efectului G Hedges (ESg). Dimensiunile efectului au fost interpretate ca fiind mici (0,2-0,5), medii (0,5-0,8) sau mari (> 0,8), oferind contextul pentru a stabili dacă schimbările observate au fost nu numai semnificative din punct de vedere statistic, ci și semnificative din punct de vedere clinic.

În rezumat, în ciuda ratelor ridicate de abandon cauzate de pandemia COVID-19, după cum au remarcat autorii, studiul a utilizat metode statistice robuste pentru a minimiza părtinirea. Datele lipsă nu au fost extrapolate sau imputate; în schimb, modelele liniare cu efecte mixte (LME) au utilizat toate datele observate disponibile pentru a deduce tendințele la nivel de populație fără a prevedea valorile individuale lipsă. Analizele de sensibilitate au confirmat robustețea rezultatelor, demonstrând că acestea sunt fiabile chiar și în cazul unor ipoteze diferite. În plus, dimensiunile efectului (Hedges' G) au fost utilizate pentru a cuantifica amploarea impactului intervenției asupra simptomelor pacienților, oferind o perspectivă atât asupra semnificației statistice, cât și asupra relevanței clinice.

Mesaje de luat în considerare

Fizioterapia precoce după un traumatism cranio-cerebral conduce la rate mai rapide de îmbunătățire a rezultatelor cheie, în special în ceea ce privește activarea motorie și controlul echilibrului. Acest studiu evidențiază instrumente clinice valoroase - cum ar fi SCAT5, Vestibular Ocular Motor Screening (VOMS), Mini-BESTest și Central Sensorimotor Integration Test (CSMI) - care pot fi ușor integrate în practica clinică atât pentru evaluarea inițială, cât și în scopul testării-retest. Aceste instrumente contribuie la asigurarea unei evaluări cuprinzătoare a progresului recuperării.

Este esențial să se evalueze atât rezolvarea simptomelor, cât și recuperarea funcțională înainte de a permite pacienților să se întoarcă la activități. Un pacient poate să nu raporteze niciun simptom, dar să prezinte totuși limitări funcționale, ceea ce îl expune riscului de a suferi o nouă leziune. Acest lucru subliniază necesitatea unor evaluări minuțioase și multidimensionale în gestionarea TCCm.

Constatările consolidează beneficiile fizioterapiei după leziuni cerebrale traumatice, subliniind importanța promovării rolului fizioterapeuților în cadrul sistemului de sănătate. Prin promovarea accesului timpuriu la îngrijire și prin utilizarea instrumentelor bazate pe dovezi, fizioterapeuții pot juca un rol esențial în optimizarea recuperării și reducerea riscului de complicații pe termen lung.

Referință

Kody R Campbell, Prokopios Antonellis, Robert J Peterka, Jennifer L Wilhelm, Kathleen T Scanlan, Natalie C Pettigrew, Siting Chen, Lucy Parrington, Peter C Fino, James C Chesnutt, Fay B Horak, Timothy E Hullar, Laurie A King, La persoanele cu leziuni cerebrale traumatice ușoare subacute, terapia fizică timpurie a îmbunătățit simptomele la o rată mai rapidă decât terapia fizică ulterioară: Randomized Controlled Trial, Physical Therapy, Volume 105, Issue 2, February 2025, pzae180,