Introducere

Amețeala posturală-perceptivă persistentă (PPPD) este o tulburare vestibulară cronică funcțională caracterizată prin amețeli non-rotative persistente, instabilitate și vertij care durează cel puțin trei luni. Simptomele se agravează de obicei în cazul posturii drepte, al mișcării sau al expunerii la medii vizuale complexe și deseori după un eveniment care a provocat inițial vertij acut sau dezechilibru. PPPD provine mai degrabă din controlul postural inadaptat și din procesarea vestibulară centrală decât din leziuni vestibulare structurale.

Deși inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI) și psihoterapia pot oferi beneficii pe termen scurt, efectele secundare și dovezile limitate le limitează eficacitatea. Terapia de reabilitare vestibulară (VRT) utilizează mișcări gradate ale ochilor, capului și exerciții pentru a promova compensarea, adaptarea și obișnuința vestibulară. Aceasta poate îmbunătăți amețelile, echilibrul și funcția zilnică și este considerată o opțiune sigură și neinvazivă. În timp ce unele studii susțin VRT pentru PPPD, dovezile actuale sunt limitate de eșantioane mici și inconsecvențe metodologice. Analizele anterioare au fost în mare parte descriptive. Prezenta meta-analiză sintetizează cantitativ studiile disponibile folosind Dizziness Handicap Inventory (DHI) ca rezultat primar pentru a furniza dovezi mai puternice pentru eficacitatea reabilitarea amețelilor perceptuale posturale persistente.

Metode

Cercetarea a fost efectuată în conformitate cu orientările PRISMA. 

Criterii de includere 

Căutarea a inclus studii disponibile public, în limba engleză, care îndeplineau următoarele criterii:

1. Participanți: Persoane de orice vârstă, sex sau țară diagnosticate cu PPPD conform prezentării clinice și criteriilor de diagnostic ale Societății Bárány.
2. Intervenție: Pacienții au primit terapie de reabilitare vestibulară (VRT) după confirmarea PPPD. Măsurătorile de rezultat de referință și post-tratament - în special Dizziness Handicap Inventory (DHI) au trebuit să fie raportate.
3. Rezultate: Studiile au evaluat simptomele legate de PPPD utilizând măsuri ale funcției vestibulare, ale calității vieții, ale performanței fizice, ale echilibrului funcțional sau ale bunăstării emoționale, cu DHI ca măsură de rezultat preferată. Diferența minimă clinic importantă DHI este de 18 puncte.

Criterii de excludere

Doi recenzenți au extras independent datele, dezacordurile fiind rezolvate prin consultarea unui al treilea autor. Studiile au fost excluse dacă:

1. Au fost duplicate sau irelevante pentru întrebarea de cercetare;
2. Compus din recenzii, scrisori, rapoarte de caz sau comentarii;
3. Nu a prezentat date de cercetare originale;
4. Subiecți non-umani implicați.

Extragerea datelor 

Folosind un formular standardizat de colectare a datelor, doi evaluatori independenți au extras informații cheie din toate studiile eligibile, inclusiv numele autorului, anul publicării, caracteristicile participanților, condițiile de intervenție și de control, durata intervenției și măsurile de rezultat raportate. Estimările efectului și intervalele lor de încredere de 95% au fost înregistrate pe baza analizelor ajustate pentru cel mai mare număr de factori de confuzie.

Evaluarea calității

Doi recenzenți au evaluat în mod independent calitatea metodologică și riscul de părtinire a studiilor incluse utilizând Scala Newcastle-Ottawa (NOS), selectată pentru adecvarea sa la evaluarea cercetării nealeatorii, în special în ceea ce privește părtinirea selecției și stabilirea rezultatelor. Orice dezacord a fost revizuit în detaliu, iar problemele nerezolvate au fost rezolvate prin consultarea unui al treilea revizor pentru a se ajunge la un consens.

Analiză statistică

Rezultatele continue au fost rezumate ca medie ± deviație standard. Atunci când studiile au raportat mediane și cuartile în loc de medii și deviații standard, aceste valori au fost estimate conform metodei Wan et al. Semnificația statistică a fost definită ca p < 0,05 cu intervale de încredere de 95%.

Diferența medie ponderată (WMD) a fost utilizată ca măsură a efectului. WMD reprezintă diferența medie a unui rezultat (de exemplu, scorurile DHI) între pre- și post-intervenție sau între grupurile de intervenție și cele de control, acordând în același timp o pondere mai mare studiilor cu eșantioane mai mari sau cu o variație mai mică. 

Eterogenitatea studiilor - gradul în care rezultatele studiilor diferă între ele dincolo de ceea ce ar fi de așteptat din întâmplare - a fost evaluată utilizând statistica Cochrane Q și indicele I². Eterogenitatea poate rezulta din diferențele dintre populațiile de studiu, protocoalele de intervenție, instrumentele de măsurare sau calitatea metodologică. Atunci când a fost detectată o eterogenitate semnificativă (p < 0,05 pentru Q sau I² > 50%), a fost aplicat un model cu efecte aleatorii, presupunându-se că efectul real variază între studii. Atunci când eterogenitatea a fost scăzută (I² < 50 %), s-a utilizat un model cu efecte fixe, presupunând un singur efect subiacent adevărat. Tendința de publicare a fost evaluată vizual utilizând diagrame de tip pâlnie.

Rezultate 

Figura 1 ilustrează procesul de selecție a studiilor, arătând modul în care studiile eligibile au fost identificate și selectate înainte de a fi incluse în analiza cantitativă și în meta-analiza ulterioară. Tabelul 1 oferă în continuare detalii despre fiecare studiu inclus. 

Rezultate primare

Datele combinate DHI-total din toate cele opt studii (522 de participanți) au arătat un beneficiu semnificativ al Reabilitarea amețelilor perceptuale posturale persistente comparativ cu intervențiile de control WMD = 21.84 (a se vedea figura 2).

Analiza de subgrup a scorurilor totale DHI

Studiile au fost stratificate în funcție de reabilitarea amețelilor perceptuale posturale persistente tip: VRT personalizată și VRT bazată pe realitate virtuală. Ambele abordări au produs reduceri semnificative ale scorurilor DHI-totale în rândul pacienților cu PPPD. VRT personalizată a arătat o îmbunătățire a WMD = 21.06, în timp ce realitatea virtuală bazată pe Reabilitarea persistentă a amețelilor perceptuale posturale a demonstrat un beneficiu similar WMD = 23.77 (a se vedea figura 2).

Rezultate secundare: meta-analiza subscalelor fizice, emoționale și funcționale ale DHI

Datele grupate din cinci studii (412 participanți) au arătat că Reabilitarea persistentă a amețelilor perceptive posturale a depășit semnificativ intervențiile de control în toate subscalele DHI. S-au observat îmbunătățiri în domeniul fizic, domeniul emoțional și domeniul funcțional (figurile 3A-C).

Analiza de subgrup a scorurilor DHI funcționale, fizice și emoționale

În analiza subgrupului, VRT personalizat a produs îmbunătățiri semnificative ale scorurilor DHI-funcțional și DHI-fizic, dar nu și ale scorurilor DHI-emoțional.

VRT bazată pe realitate virtuală a condus la câștiguri semnificative numai în scorurile DHI-funcționale, fără a se observa schimbări semnificative în domeniile emoțional sau fizic.

Întrebări și reflecții

Studiul a aplicat criterii de excludere foarte limitate, iar mai mulți factori potențial importanți - cum ar fi durata intervenției, modalitatea de intervenție (de exemplu, programe bazate pe realitate virtuală) sau diagnostice comorbide - nu au fost luați în considerare. Deoarece criteriile de includere au fost atât de largi, a fost introdusă o eterogenitate clinică substanțială, care a contribuit probabil la valorile I² ridicate (a se vedea Figura 2 și 3) raportate și, prin urmare, a slăbit puterea și interpretabilitatea generală a meta-analizei. În plus, autorii nu au furnizat aproape nicio informație cu privire la natura intervențiilor de control (de exemplu, terapie simulată, așteptare și observare, îngrijire obișnuită), ceea ce face dificilă evaluarea adevăratei magnitudini a efectului tratamentului.

O observație interesantă este că VRT bazată pe realitate virtuală nu a îmbunătățit semnificativ scorurile subscalei DHI-emoționale sau DHI-fizice. (Deși, după cum s-a discutat în secțiunea Talk to Me Nerdy, modul în care rezultatele sunt prezentate în figuri introduce confuzie și posibile erori de etichetare). Această constatare este oarecum neașteptată: dacă scorul total DHI se îmbunătățește, s-ar anticipa, în general, reduceri proporționale atât în subscalele fizice, cât și în cele emoționale. În mod similar, VRT personalizat nu a demonstrat o îmbunătățire a rezultatelor emoționale, ceea ce, din nou, pare contraintuitiv, deoarece îmbunătățirea simptomelor fizice ar atenua teoretic suferința emoțională. Interacțiunea strânsă dintre simptomatologia fizică și emoțională în PPPD este bine recunoscută și ne putem aștepta ca îmbunătățirile într-un domeniu să influențeze pozitiv celălalt.

Aceste constatări ar putea fi interpretate astfel: simptomele emoționale în PPPD pot reprezenta un factor contributiv independent, mai degrabă decât o consecință secundară a disfuncției fizice. Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a explora mecanismele structurale și psihologice care leagă componentele fizice și emoționale în PPPD și pentru a clarifica dacă simptomele emoționale necesită intervenții specifice dincolo de VRT convenționale.

De asemenea, este demn de remarcat faptul că intervențiile de realitate virtuală incluse în meta-analiză au fost de intensitate foarte scăzută: majoritatea au fost furnizate doar de două ori pe săptămână și pe durate extrem de scurte (un studiu a implicat doar două săptămâni de tratament). În plus, foarte puține studii incluse în această revizuire au investigat VRT bazată pe VR, ceea ce face dificilă formularea unor concluzii ferme cu privire la eficacitatea acesteia pentru Percepția posturală persistentă și reabilitarea amețelilor. Sunt necesare intervenții VR mai riguroase, dozate corespunzător și pe termen mai lung înainte de a determina adevărata lor valoare terapeutică.

Vorbește tocilar cu mine

Deși autorii afirmă explicit în text că subscala DHI-emoțională (DHI-E) nu a prezentat o reducere semnificativă în analiza subgrupului VRT, cifrele corespunzătoare apar etichetate în mod inconsecvent. Articolul raportează următoarele rezultate:

"În analiza de subgrup, VRT personalizat a demonstrat reduceri semnificative atât ale scorurilor DHI-F (WMD = 15,42, 95%CI: [4,84, 25,99]), cât și ale DHI-P (WMD = 21,76, 95%CI: [7,97, 35,55]), dar nu și ale DHI-E (WMD = 13,17, 95%CI: [-0,63, 26,97]). VRT bazat pe realitate virtuală a arătat o îmbunătățire a scorurilor DHI-F (WMD = 13.84, 95%CI: [10.24, 17.44]), dar nu și în DHI-E (WMD = 0.91, 95%CI: [-1.56, 3.38]) sau DHI-P (WMD = 3.29, 95%CI: [-1.65, 8.23])."

Cu toate acestea, în Figura 3C, care ar trebui să ilustreze rezultatele DHI-emoționale, valoarea raportată pentru subgrupul realității virtuale este WMD = 13,84 (95% CI: 10.24-17.44)-un rezultat care corespunde de fapt subscalei DHI-funcțional (DHI-F). Această neconcordanță sugerează cu tărie că autorii au etichetat greșit sau au amestecat datele atunci când au pregătit figurile, ceea ce subminează în mod semnificativ claritatea și credibilitatea rezultatelor.

Figura 1 prezintă rezultatele generale ale DHI. Pentru fiecare studiu, diferența medie ponderată (WMD) reflectă schimbarea scorului DHI între grupurile de intervenție și de control. Aceste WMD sunt ponderate în funcție de mărimea eșantionului și de varianță. Distribuția mărimilor efectului între studii este relativ consecventă; cu toate acestea, studiul Ibrahim et al. prezintă o mărime a efectului semnificativ mai mare în comparație cu celelalte. Deoarece autorii oferă detalii metodologice foarte limitate pentru acest studiu specific, este dificil să se determine dacă această diferență reflectă un efect de intervenție cu adevărat mai puternic sau influența factorilor de confuzie, cum ar fi diferențele în protocoalele de exerciții sau caracteristicile grupului de control.

Graficele de tip pâlnie (figura 4) sugerează posibilitatea unei prejudecăți de publicare. Studiile care raportează efecte pozitive puternice ale reabilitării vestibulare par mai reprezentate, în timp ce studiile mai mici cu rezultate modeste sau negative pot lipsi din literatura disponibilă. Această asimetrie este reflectată în continuare în prezența efectelor studiilor mici: mai multe studii cu erori standard mai mari (de exemplu, eșantioane mai mici) raportează efecte de tratament disproporționat de mari. Un astfel de model poate indica faptul că studiile mai mici tind să supraestimeze eficacitatea VRT sau, alternativ, că studiile mici care prezintă rezultate nule sau negative nu au fost publicate.

Dispersia generală a punctelor din diagramele funnel reflectă, de asemenea, o eterogenitate considerabilă între studii. Această variabilitate se aliniază cu diferențele metodologice observate anterior între studii. Împreună, aceste tendințe - tendința de publicare, efectele studiilor mici și eterogenitatea - evidențiază limitările bazei actuale de dovezi și justifică interpretarea prudentă a estimărilor efectelor cumulate.

Mesaje de luat acasă

• Terapia de reabilitare vestibulară (VRT) este eficientă în reducerea dizabilității generale legate de amețeli în PPPD, cu îmbunătățiri constante ale scorurilor DHI totale în cadrul studiilor.
• Îmbunătățirile sunt determinate în principal de domeniul fizice (DHI-P) și funcționale (DHI-F) în timp ce simptomele emoționale (DHI-E) prezintă schimbări mai puțin consistente.
• VRT personalizată personalizate conduce la îmbunătățiri semnificative ale DHI-P și DHI-F, dar nu și ale DHI-E.
• VRT bazată pe realitate virtuală îmbunătățește doar DHI-F și nu prezintă niciun efect semnificativ asupra DHI-E sau DHI-P.
• Acest model sugerează că suferința emoțională în PPPD poate fi parțial independentă de simptomele fizice, în concordanță cu legăturile cunoscute dintre PPPD, anxietate și dereglarea emoțională.
• Realitatea virtuală (VR) prezintă potențial, dar nu poate fi încă recomandată ca o metodă de sine stătătoare Tratament de reabilitare a amețelilor perceptive posturale persistente tratament; studiile existente sunt rare, de intensitate scăzută (de exemplu, 2 sesiuni/săptămână timp de 2 săptămâni) și prea scurte pentru a trage concluzii ferme.
• Eterogenitate ridicată, posibilă erori de publicare, și mai multe limitări metodologice reduc soliditatea și certitudinea generală a dovezilor.

Aceste cursuri Physiotutors în persoană vă vor spori și mai mult cunoștințele și abilitățile cu experți de talie mondială în Persistent Postural Perception Dizziness.

Referință

Li Y, Pei X, Ding R, Liu Z, Xu Y, Wang Z, Li Y, Li L. Efectul terapiei de reabilitare vestibulară la pacienții cu amețeli perceptive posturale persistente: o revizuire sistematică și meta-analiză. Front Neurol. 2025 Sep 24;16:1599201. doi: 10.3389/fneur.2025.1599201. Erratum în: Front Neurol. 2025 Nov 07;16:1719349. doi: 10.3389/fneur.2025.1719349. PMID: 41069431; PMCID: PMC12504085.