Introducere

"Ar trebui ca acest exercițiu să fie atât de dureros?" este o întrebare pe care ați fi auzit-o atunci când l-ați prescris pacienților cu dureri de umăr legate de manșonul rotatorilor (RCRSP). O oarecare durere în timpul exercițiilor este în regulă, dar în general suntem reticenți în a o face foarte greu de suportat. Opusul este adevărat în acest studiu în care intenția a fost de a investiga beneficiile potențiale ale exercițiului dureros pentru RCRSP cronic. Beneficiile exercițiilor de rezistență pentru această afecțiune au fost studiate pe larg și, prin urmare, acestea sunt utilizate în reabilitarea RCRSP pentru a crește capacitatea de încărcare și toleranța umărului. Exercițiul de rezistență induce, de asemenea, hipoalgezia endogenă și activează mecanismele de inhibare a durerii de sus în jos. În revizuirea sistematică și meta-analiza efectuate de Smith în 2017, dovezile moderate au indicat faptul că exercițiile dureroase ar putea avea un beneficiu potențial pe termen scurt față de exercițiile fără durere. Se presupune că, cu cât durerea crește mai mult într-o sesiune de exerciții, cu atât mai mult poate apărea inhibarea durerii.

Metode

Acest studiu a fost un studiu de fezabilitate cu patru obiective principale. Primul a fost de a analiza aderența și efectele adverse. A doua a fost studierea timpului necesar pentru colectarea datelor. Ca un al treilea obiectiv, studiul a solicitat feedback din partea participanților și a fizioterapeuților. Al patrulea obiectiv a fost de a examina efectele exercițiilor dureroase pentru ameliorarea RCRSP cronice.

Participanții eligibili aveau vârste cuprinse între 18 și 65 de ani. Au avut dureri de umăr în regiunea antero-laterală a umărului timp de cel puțin 3 luni. În repaus, nivelul maxim de durere a fost de 2/10 pe NRS verbal. Au fost necesare cel puțin 3 teste pozitive din următoarele:

• Durere în timpul testului Neer
• Durere în timpul testului Hawkins-Kennedy
• Durere cu testul Jobe
• Arc dureros între 60° și 120°
• Durere sau slăbiciune în timpul testului de rezistență la rotația externă

Fiecare programare la fizioterapie a durat aproximativ 30 de minute, incluzând 15-20 de minute de tratament prin exerciții (exerciții prin durere) și 10-15 minute de terapie manuală (concentrându-se pe întinderea țesuturilor moi posterioare ale umărului).

Un total de nouă sesiuni de exerciții supravegheate au avut loc pe o perioadă de 12 săptămâni. În fiecare săptămână, în primele cinci săptămâni, a avut loc o sesiune de exerciții supravegheate și au fost finalizate două sesiuni de exerciții nesupravegheate la domiciliu. Celelalte sesiuni au fost repartizate pe parcursul următoarelor 7 săptămâni, în care au fost programate 3 sesiuni nesupravegheate în săptămânile nesupravegheate.

Fizioterapeutul curant a putut alege 4 exerciții pe care să le prescrie pentru fiecare participant în parte, iar acestea au fost alese dintr-o listă de exerciții posibile. Acestea au inclus următoarele:

• Apăsați pe un scaun, brațele în extensie și rotație externă, genunchii flexați la 90°, sprijin bilateral complet pentru picioare
• Apăsați în sus pe un scaun, sprijin bilateral în vârful picioarelor
• Apăsați pe un scaun, sprijin unilateral pentru picioare (de exemplu, un picior întins)
• Apăsați în sus pe un scaun, sprijin unilateral pe vârfurile picioarelor
• Apăsați pe o masă, sprijin bilateral în vârful picioarelor
• Apăsați pe o masă, sprijin unilateral în vârful picioarelor
• Apăsați pe o masă, fără suport pentru picioare
• Apăsați în sus pe blatul de bucătărie, sprijin bilateral în vârful picioarelor
• Apăsați în sus pe blatul de bucătărie, sprijin unilateral în vârful picioarelor
• Apăsați pe blatul de bucătărie, fără suport pentru picioare

Împingeți afară

• Împingeți pe perete cu ambele brațe
• Împingeți pe perete cu brațul afectat (nu este indicat în imagine)
• Împingeți pe perete cu brațul afectat, cu piciorul contralateral întins
• Împingeți pe blatul de bucătărie cu ambele brațe
• Împingeți pe blatul de bucătărie cu brațul afectat
• Împingeți pe blatul de bucătărie cu brațul afectat, cu piciorul contralateral întins
• Împingeți pe masă/birou cu ambele brațe
• Împingeți pe masă/birou cu brațul afectat
• Împingeți pe masă/birou cu brațul afectat, cu piciorul contralateral întins
• Împingeți pe înălțimi/scări mai mici
• Împingeți pe podea

Rotație externă împotriva peretelui

• Rotație externă pe scândura laterală, în picioare lângă perete (distanța 1 picior)
• Același exercițiu ca 2, sprijin pe un picior
• Creșteți distanța până la perete (2 picioare)
• Același exercițiu ca la punctul 3, sprijin pe un picior
• Rotație externă planșă laterală pe blatul de bucătărie/spatele unei canapele
• Același exercițiu ca la 5, sprijin pe un picior
• Rotație externă plank lateral pe masă/birou
• Același exercițiu ca la 7, sprijin pe un picior
• Rotație externă planșă laterală în poziție orizontală (podea, pat...)
• Același exercițiu ca la 9, sprijin pe un picior

Răsturnare deasupra capului

• Glisați pe perete cu ambele brațe, la o distanță mică* de perete (nu este indicat în imagine)
• Glisați pe perete cu ambele brațe, la mică distanță de perete, cu un picior întins (nu este indicat în imagine)
• Glisați pe perete cu ambele brațe, la o distanță mai mare* de perete
• Glisați pe perete cu ambele brațe, la o distanță mai mare de perete, cu un picior întins
• Glisați pe perete cu brațul afectat, la mică distanță de perete
• Glisați pe perete cu brațul afectat, la mică distanță de perete, cu un picior întins
• Glisați pe perete cu brațul afectat, la o distanță mai mare de perete
• Glisați pe perete cu brațul afectat, la o distanță mai mare de perete, cu un picior întins
• Glisați pe blatul de bucătărie cu ambele brațe
• Glisați pe blatul de bucătărie cu brațul afectat
• Glisați pe masă/birou cu ambele brațe
• Glisați pe masă/birou cu brațul afectat
• Glisați pe podea de la genunchi cu ambele brațe
• Glisați pe podea de la genunchi cu brațul afectat

Aceleași progresii pot fi realizate folosind o rolă de spumă pe perete (sau o față de pernă acasă)

*Distanța mică a corespuns la 1 picior, distanța mai mare a corespuns la 2 picioare

Exercițiu cu bandă elastică gradată

• Rotație externă la 0° de abducție
• Rotație externă cu bandă elastică gradată (10 kg), cot îndoit
• Rotație externă cu bandă elastică gradată (15 kg), cot îndoit
• Rotație externă cu bandă elastică gradată (20 kg), cot îndoit
• Rotație externă cu bandă elastică gradată (25 kg), cot îndoit

Rotație externă la 90° de abducție

• Rotație externă în poziția deasupra capului cu bandă elastică gradată (10 kg), cot îndoit
• Rotație externă în poziția deasupra capului cu bandă elastică gradată (15 kg), cot îndoit
• Rotație externă în poziția deasupra capului cu bandă elastică gradată (20 kg), cot îndoit
• Rotație externă în poziția deasupra capului cu bandă elastică gradată (25 kg), cot îndoit

Adducție orizontală

• Adducție orizontală cu bandă elastică gradată (10 kg), cot îndoit
• Adducție orizontală cu bandă elastică gradată (15 kg), cot îndoit
• Adducție orizontală cu bandă elastică gradată (20 kg), cot îndoit
• Adducție orizontală cu bandă elastică gradată (25 kg), cot îndoit

În timpul exercițiilor, a fost necesar un nivel de durere între 4 și 7 pe un NRS verbal. Dintre cele patru exerciții, unul a trebuit să fie efectuat în direcția care provoacă durere, în timp ce celelalte trei exerciții au fost efectuate într-o direcție nedureroasă, dar s-a avut grijă ca acestea să fie dureroase prin adăugarea de rezistență.

Durerea în timpul exercițiilor fizice a fost redusă în ultimele trei săptămâni ale programului. Acest lucru a fost făcut pentru a "permite pacientului să facă exerciții într-un interval mai puțin dureros după adaptările neuromusculare care au avut loc în faza anterioară".

Rezultate

Doisprezece participanți au fost incluși în studiu și aveau în medie 50 de ani. Au avut simptome timp de aproximativ 6,5 luni, iar în majoritatea cazurilor, brațul dominant a fost afectat.

Având în vedere primul obiectiv, 88% dintre participanți au aderat la cel puțin 7 din cele 9 sesiuni de exerciții supravegheate, în timp ce acest număr a scăzut la 50% dintre participanții care au efectuat cel puțin 22 din cele 27 de sesiuni de exerciții nesupravegheate la domiciliu.

Fizioterapeuții au indicat că a fost dificil să ofere 4 exerciții dureroase pe parcursul studiului. Unii participanți și-au revenit foarte repede, în timp ce alții au devenit demotivați de durerea devenită insuportabilă. Având în vedere respectarea exercițiilor la domiciliu, sfatul de a efectua exercițiile cu o zi de odihnă între ele a fost adesea ignorat sau participarea sportivă a fost crescută, influențând nivelurile de durere.

Măsurile de rezultat raportate de pacienți ale participanților aderenți au arătat că 3 din 8 au atins o reducere semnificativă a SPADI, diferența depășind MCID de 20 de puncte. Unul dintre aceștia a avut o schimbare semnificativă sub MCID.

Întrebări și gânduri

O combinație de 3 din cele 5 teste de umăr trebuia să fie pozitivă. A fost pentru a confirma prezența RCRSP sau a fost pentru a include o examinare structurată și standard a umărului?

Cum l-au informat pe P cu privire la motivul pentru care a făcut exerciții fizice în timpul durerii pentru RCRSP? Au primit o explicație conform căreia exercițiile fizice prin durere îi pot ajuta de fapt să se îmbunătățească? Pentru că ar trebui să motivați foarte bine pe cineva pentru a-l face să treacă prin durere, dar atunci acest lucru ar putea da o așteptare pozitivă care ar putea confunda efectele. Deci, este foarte interesant să vedem cercetări suplimentare pe această temă.

Pierderile la urmărire au fost mari, iar acest lucru poate pune sub semnul întrebării fezabilitatea programului. A fost prea intens? Ar trebui inclusă mai multă supraveghere?

Vorbește tocilar cu mine

Acesta a fost un studiu de fezabilitate, prin urmare nu a existat nicio randomizare și nu a avut loc nicio orbire. Cu toate acestea, ce ne poate învăța și care sunt primele rezultate? Raționamentul studiului este susținut de revizuirea sistematică a lui Smith et al., 2017, care a constatat că exercițiile dureroase oferă un avantaj mic, dar considerabil față de activitățile fără durere. Dar au indicat, de asemenea, că nu există un avantaj clar al unui tratament față de altul pe termen mediu și lung. Ei au concluzionat astfel că rezultatele de succes nu necesită neapărat prezența durerii în timpul exercițiului terapeutic pentru durerea musculo-scheletală cronică.

Exercițiile au fost alese pragmatic, dintr-o listă de 8 exerciții posibile. Nu a fost menționat modul în care au fost alese exercițiile. Cu toate acestea, evitarea unui tratament unic care să se potrivească tuturor este mai bună decât acest lucru, deoarece aceasta reproduce mai îndeaproape practica reală.

Aderența la studiu a fost măsurată doar la 8 participanți, în timp ce 12 au fost incluși. Prin urmare, aderența va fi probabil mult mai mică decât cele 88 și 50% raportate. Se pare că este greu să motivezi participanții să își continue exercițiile în timpul durerii.

Nu toți participanții au atins intervalul de durere predeterminat de NRS între 4 și 7/10. Având în vedere media durerii în patru exerciții pentru fiecare sesiune supravegheată în primele 9 săptămâni, patru pacienți (57%) s-au antrenat între 4 și 7 pe NRS verbal, în timp ce trei (43%) nu au atins acest interval. Acest lucru este îngrijorător pentru validitatea procedurilor de studiu, deoarece intenția studiată (exercițiu dureros pentru RCRSP cronic) nu a fost realizată. Ca atare, ar putea exista subgrupuri de participanți care sunt capabili să suporte durerea, în timp ce alții ar putea fi reticenți în a continua.

Efectul exercițiilor fizice în durere este studiat, dar este completat cu terapie manuală. Acesta este mai mult decât un supliment, deoarece a durat jumătate din timpul de tratament. Ar fi mai bine să ne referim la "efectul exercițiilor fizice în caz de durere, combinate cu terapia manuală". Terapia manuală s-a axat pe întinderea țesuturilor moi posterioare ale umărului, dar nu au fost oferite detalii suplimentare.

Mesaje de luat acasă

Acesta a fost un prim pas pentru a determina fezabilitatea exercițiilor în durere pentru RCRSP cronică. Studiul a constatat că a fost greu de efectuat, iar pacienții fie s-au recuperat rapid, fie au renunțat la exerciții din cauza durerii devenite insuportabile. Este posibil ca terapia manuală furnizată să fi confundat rezultatele. Aderența nu a fost bună pentru sesiunile nesupravegheate, iar aderența la sesiunile supravegheate a fost investigată doar la 8 din cei 12 participanți incluși. Studiul a avut un singur grup și procedurile nu au fost randomizate, se pare că aceasta este, prin urmare, singura modalitate de a concluziona posibila eficacitate a exercitării în durere pentru RCRSP cronică.

Referință

Cavaggion C, Juul-Kristensen B, Luque-Suarez A, Voogt L, Wollants G, Ó Conaire E, Struyf F. Exercițiul în durere în durerea cronică a umărului legată de manșonul rotatorilor: un studiu de fezabilitate prospectiv cu un singur grup. BMJ Open. 2023 Oct 6;13(10):e070698. doi: 10.1136/bmjopen-2022-070698. PMID: 37802620; PMCID: PMC10565173.