Introducere

Durerea cronică este o problemă din ce în ce mai frecventă și a fost legată de modificările structurale ale substanței albe a creierului. Educația în neuroștiința durerii este o opțiune eficientă pentru tratarea durerii cronice, dar nu este clar dacă această abordare este eficientă și în abordarea modificărilor structurale ale creierului. Acest studiu se concentrează pe materia albă, după ce un studiu anterior nu a constatat nicio modificare a structurilor cerebrale din materia cenușie.

Metode

Acest studiu a fost o analiză secundară a unui studiu controlat randomizat realizat de Malfliet et al. (2018), care a investigat eficacitatea educației în domeniul neuroștiinței durerii, combinată cu formarea controlului motor vizat de cogniție, comparativ cu fizioterapia obișnuită la persoanele cu durere spinală cronică nespecifică, care aveau între 18 și 65 de ani. Durerea cronică ar putea include, de exemplu, durerea lombară cronică, sindromul operației de spate nereușite (> 3 ani), traumatismul cervical cronic sau durerea cervicală cronică netraumatică. Durerea a trebuit să fie prezentă cel puțin 3 zile pe săptămână timp de cel puțin 3 luni pentru a fi eligibilă. Participanții au fost rugați să își continue doar medicația obișnuită și să nu înceapă nicio intervenție sau terapie nouă în timpul participării la studiu și cu șase săptămâni înainte de înscrierea în studiu.

Au fost excluse durerea neuropatică, intervențiile chirurgicale recente la spate (< 3 ani), fracturile vertebrale osteoporotice, bolile reumatologice, sindroamele de durere cronică generalizată (cum ar fi fibromialgia și sindromul de oboseală cronică).

Intervenții

Au fost comparate două intervenții. Intervenția experimentală a inclus o abordare modernă a neuroștiinței durerii, descrisă de Nijs et al. (2014) care constă în 3 faze:

1. Educație privind neuroștiința durerii: au avut loc trei sesiuni care au acoperit mecanismele durerii, sensibilizarea centrală și neuroplasticitatea. Odată ce au fost dobândite convingeri adaptative cu privire la durere, a fost inițiată faza 2.
2. Antrenament neuromuscular orientat spre cogniție: în funcție de timp, au fost incluse exerciții de control senzorimotor pentru a îmbunătăți propriocepția și coordonarea musculară. Ulterior, a avut loc o expunere gradată la mișcările temute. Imaginile motorii gradate pot fi utilizate dacă nivelul de teamă este prea ridicat.
3. Au fost utilizate exerciții dinamice și funcționale orientate spre cogniție pentru a expune participanții la sarcini provocatoare și solicitante din punct de vedere fizic și la mișcări temute.

Intervenția de control a constat într-un tratament orientat biomedical al școlii tradiționale de gât sau spate cu terapie generală prin exerciții fizice. În loc să învețe neuroștiința din spatele durerii, participanții din grupul de control au învățat despre cauzele mecanice ale durerilor de gât și de spate, anatomie, fiziologie și biomecanică (de exemplu, ergonomie, forțe articulare, presiune intradiscală). De asemenea, aceștia au fost informați cu privire la importanța forței, a rezistenței, a condiției fizice și a tensiunii asociate cu modificările posturale. Ulterior, participanții din grupul de control au primit exerciții care s-au axat pe posibile disfuncții biomedicale ale coloanei vertebrale (cum ar fi mobilitatea, forța etc.), cu progresia către activități funcționale și sarcini solicitante din punct de vedere fizic. Participanții au fost învățați cum să își mențină coloana vertebrală într-o poziție neutră în timpul exercițiilor. Pe lângă abordarea orientată mai mult spre biomedicină, o altă diferență importantă față de intervenția experimentală a fost că în grupul de control a fost utilizată o abordare în funcție de simptome. Aceasta înseamnă că atunci când simptomele au apărut în timpul sau după un exercițiu, intensitatea sau frecvența exercițiului a fost redusă.

Ambele intervenții au avut loc timp de 12 săptămâni și 18 sesiuni în total.

În această analiză secundară, cercetătorii au analizat impactul educației în neuroștiințele durerii asupra creierului, în special asupra componentelor structurale precum materia albă și cenușie. Prin urmare, ei au comparat grupurile din RCT original pentru parametrii structurali ai creierului:

• corona anterioară radiată,
• capsulă internă,
• cingulum hipocampus,
• pedunculul cerebelos superior,
• fasciculul longitudinal superior

Rezultate

Cu două săptămâni înainte de începerea studiului, toți participanții au fost supuși imagisticii prin rezonanță magnetică (IRM) de referință. Pragurile de presiune a durerii (PPT) au fost evaluate cu ajutorul unui algometru digital într-o altă zi. A fost înregistrată media a două măsurători la nivelul mușchiului trapez superior (la jumătatea distanței dintre C7 și vârful acromionului), la 5 centimetri lateral de procesul spinos al L3 și la nivelul mușchiului cvadriceps. Partea cea mai dureroasă a fost aleasă pentru evaluarea PPT în caz de durere bilaterală.

Au fost colectate mai multe măsuri de rezultat legate de pacient:

• Scala de evaluare numerică (NRS) a fost utilizată pentru a măsura durerea spinală din ultimele 3 zile pe o scală 0-10.
• Inventarul Sensibilizării Centrale (CSI) a evaluat simptomele somatice și emoționale legate de sensibilizarea centrală
• Scala de Catastrofizare a Durerii (PCS) a măsurat aspectele cognițiilor catastrofice despre rumegarea durerii.
• Cele 17 elemente Scala Tampa pentru kinesiofobie (TSK) a evaluat teama de mișcare și de rănire.
• Indicele de invaliditate a durerii (PDI) a surprins invaliditatea asociată cu durerea în rolurile sociale (responsabilități familiale/gospodărești, recreere, activități sociale, ocupație, comportament sexual, autoîngrijire și activități de susținere a vieții)
• Sondajul Short-Form 36 privind starea de sănătate (SF-36) a măsurat starea funcțională și starea de bine și calitatea vieții legate de sănătate și rezultatele în două subscale principale: sănătatea fizică (SFPH) și sănătatea mintală (SFMH)

Aceste măsurători au fost colectate la momentul inițial, post-intervenție și după 1 an. Studiul a urmărit să identifice modificările structurale ale creierului (materia albă) și durerea spinală cronică și răspunsul potențial la terapie.

Rezultate

Un eșantion de 120 de participanți a fost inclus în RCT original și împărțit în mod egal între intervenția experimentală de educație în domeniul neuroștiinței durerii și intervenția de control orientată biomedical. În această analiză secundară, 40 de participanți au fost analizați în cadrul intervenției experimentale și 43 în grupul de control, deoarece au existat date de calitate slabă și abandonuri. Ambele grupuri au fost comparabile la momentul inițial.

Pentru rezultatul primar, modificări ale structurii creierului de materie albă, nu s-au observat efecte principale semnificative ale tratamentului sau efecte de interacțiune. Au existat diferite efecte semnificative ale timpului, indicând faptul că, pe parcursul studiului, ambele grupuri au suferit modificări ale structurii materiei albe a creierului, indiferent de grupul de tratament în care se aflau.

Studiul inițial a arătat îmbunătățiri clinice semnificative în ambele grupuri, cu o îmbunătățire mai mare în grupul care a urmat educația experimentală în domeniul neuroștiinței durerii. Studiul actual indică faptul că aceste îmbunătățiri nu au fost legate de modificările materiei albe din creier.

Întrebări și gânduri

RCT-ul original din 2018 a reușit să demonstreze reduceri semnificative ale durerii, simptomelor legate de sensibilizarea centrală, dizabilității și kinesiofobiei. De asemenea, funcția a fost îmbunătățită, iar persoanele au prezentat o îmbunătățire a pragurilor de presiune a durerii. Cu toate acestea, studiul actual nu a avut niciun efect semnificativ al tratamentului în ceea ce privește modificările în structura creierului cu materie albă. Ar putea exista mai multe motive pentru care nu a fost observat niciun efect la nivelul creierului, în ciuda îmbunătățirilor clinice după educația în domeniul neuroștiinței durerii în această populație.

• Este posibil ca intervenția să fi fost capabilă să producă îmbunătățiri clinice, dar creierul are nevoie de mai mult timp pentru a se adapta. Prin urmare, studiile mai lungi ar putea răspunde dacă durata educației în neuroștiința durerii ajută la manifestarea schimbărilor structurale în creier.
• O altă posibilitate este că imagistica nu a fost suficient de sensibilă pentru a surprinde modificările din materia albă. Modificările pot fi foarte subtile și, deși imagistica modernă poate capta o mulțime de informații, este posibil ca schimbările subtile să fi trecut neobservate.
• Mai mult, o altă explicație posibilă ar putea fi că alte zone ale creierului decât cele studiate aici sunt mai implicate în ameliorarea durerii și a funcțiilor. Sau poate că nu au avut loc deloc modificări structurale ale creierului, ci mai degrabă modificări funcționale, cum ar fi îmbunătățirea conectivității sau a echilibrului neurotransmițătorilor sau a plasticității sinaptice.
• Integritatea inițială a materiei albe poate, de asemenea, să fi influențat rezultatele. Deoarece populația a inclus persoane de diferite vârste (18-65 de ani), modificările locale ale fluxului sanguin sau ale vaselor de sânge pot provoca leziuni ale substanței albe și alterarea funcției. Știm că leziunile substanței albe pot fi subclinice (adică nu provoacă simptome), iar sănătatea substanței albe este intrinsec legată de sănătatea cardiovasculară. Deci, deoarece aceste persoane au fost analizate împreună între 18 și 65 de ani, o mare variabilitate în starea de sănătate cardiovasculară (de exemplu, prezența aterosclerozei) poate avea un impact asupra integrității materiei albe și poate provoca grupuri dezechilibrate. Un studiu viitor este conceput pentru a investiga modificările timpurii ale creierului asociate cu ateroscleroza subclinică la persoanele sănătoase de vârstă mijlocie (40-54 de ani), ceea ce m-a făcut să mă întreb dacă acest lucru ar fi putut avea un impact asupra rezultatelor studiului actual. Analizele au fost controlate pentru vârstă, dar modificările subclinice ar fi putut avea o influență asupra acestor rezultate.
• Migrena nu a fost exclusă, în timp ce la aceste persoane a fost demonstrat un risc crescut de a dezvolta leziuni ale substanței albe și o prevalență crescută a leziunilor substanței albe. Indirect, un studiu a arătat că fumatul poate crește frecvența durerilor de cap în cazul migrenei și, prin urmare, fumatul poate influența indirect materia albă a creierului. Nu s-a efectuat nicio corecție pentru statutul de fumător sau migrenă, iar acest lucru ar fi putut avea un impact asupra rezultatelor.
• Faptul că modificările materiei albe au fost o variabilă secundară de rezultat a RCT 2018 original ar fi putut determina ca studiul să fie nu este suficient de puternic pentru a surprinde diferențele

Vorbește tocilar cu mine

Acesta a fost primul studiu care a evaluat modificările structurale ale creierului ca răspuns la educația în domeniul neuroștiinței durerii. Studiul a inclus participanți din mai multe centre de îngrijire primară. Autorii au inclus cu succes o abordare de corecție Bonferroni pentru a ține cont de comparațiile multiple. Această abordare a împiedicat studiul să se bazeze pe constatări aparent semnificative din punct de vedere statistic, care au dispărut după corecție.

O limitare a acestui studiu este faptul că nu a fost inclus niciun grup de control fără durere. La fel de important, nu a fost inclus niciun grup care nu a primit tratament. Pragurile de presiune ale durerii nu au fost măsurate la urmărirea de 1 an. Din păcate, un număr semnificativ de persoane (n=37) au fost pierdute pentru urmărire, din cauza dificultăților tehnice în imagistică (calitate slabă a imaginii din cauza mișcării excesive a capului în timpul achiziției RMN).

De asemenea, este necesară prudență, deoarece aceasta a fost o analiză secundară a unui studiu controlat randomizat efectuat în 2018, cu scopul principal de a studia efectele educației în neuroștiințele durerii asupra rezultatelor clinice, cum ar fi durerea, dizabilitatea și cognițiile durerii.

Mesaje de luat în considerare

Educația în domeniul neuroștiinței durerii combinată cu o abordare a exercițiilor în funcție de timp a fost capabilă să îmbunătățească rezultatele clinice la persoanele afectate de durere spinală cronică, dar nu s-au observat diferențe în modificările structurale ale substanței albe în timp.

Referință

Coppieters, I., Nijs, J., Meeus, M., Danneels, L., Roussel, N., Cagnie, B., ... & Malfliet, A. (2025). Poate educația în domeniul neuroștiinței durerii combinată cu terapia prin exerciții orientată spre cunoaștere să schimbe structura materiei albe la persoanele cu durere spinală cronică? un studiu controlat randomizat. Journal of Clinical Medicine, 14(3), 867.