Introducere

Etiologia fibromialgiei rămâne puțin înțeleasă, iar markerii de diagnostic fiabili lipsesc încă. Sensibilizarea centrală este considerată a juca un rol-cheie în amplificarea durerii, implicând atât facilitarea crescută a căilor nociceptive ascendente, cât și afectarea mecanismelor inhibitoare descendente. Evaluarea acestor căi poate oferi markeri obiectivi valoroși atât în cadrul cercetării, cât și în cel clinic, contribuind la o mai bună caracterizare a disfuncțiilor subiacente și la orientarea strategiilor de tratament specifice.

Protocolul de durere evocată lent repetată (SREP) este o metodă recent dezvoltată care evaluează amplificarea durerii prin măsurarea creșterii nivelului de durere ca răspuns la stimuli repetați de frecvență joasă. În timp ce suma temporală a durerii (TSP) este cel mai frecvent utilizat test clinic, frecvența sa mai mare de stimulare poate reflecta în principal procesele de sensibilizare centrală. În schimb, se consideră că frecvența mai mică utilizată în SREP surprinde mai bine contribuția combinată a facilitării ascendente și a inhibiției descendente.

Modularea condiționată a durerii (CPM) este o măsură bine stabilită a inhibării durerii endogene și se constată în mod constant că este afectată la persoanele cu fibromialgie, care demonstrează de obicei răspunsuri CPM mai scăzute comparativ cu persoanele asimptomatice. Acest studiu a urmărit să investigheze durerea endogenă disfuncție de inhibare a durerii în fibromialgie, evaluată prin CPM, între persoanele cu fibromialgie și controalele fără durere și de a investiga relația dintre sensibilizarea SREP și răspunsurile CPM în grupul de fibromialgie. SREP poate oferi o reflectare indirectă a deficitelor în căile inhibitoare descendente.

Metode

Studiul a inclus 55 de femei cu fibromialgie (FM) și 45 de femei fără durere de aceeași vârstă. Participanții la FM au fost diagnosticați de reumatologi folosind criteriile ACR 2010. Numai femeile au fost incluse din cauza prevalenței mai mari a FM la femei. 

Criterii de excludere (ambele grupuri)

• Boli metabolice, degenerative sau cerebrovasculare
• Tulburări fizice sau psihice grave (de exemplu, cancer, psihoză, abuz de substanțe)
• Obezitate ≥ clasa II
• Sarcina

Opt participanți au fost excluși. În grupul FM, durata medie a simptomelor a fost de 22,15 ± 10,76 ani, iar 40% au raportat condiții de durere comorbidă (în principal osteoartrită, hernii și artrită).

Chestionare de autoevaluare

Durerea clinică a fost evaluată utilizând Brief Pain Inventory (BPI). Oboseala a fost măsurată cu Scala de Severitate a Oboselii (FSS). Anxietatea și depresia au fost evaluate cu ajutorul Scalei de Anxietate și Depresie a Spitalului (HADS), în timp ce anxietatea de stat a fost evaluată cu ajutorul Inventarului de Anxietate Stat-Trait (STAI). Severitatea fibromialgiei a fost măsurată utilizând Chestionarul revizuit privind impactul fibromialgiei (FIQ-R), cu un scor mediu de 64,82 ± 17,43.

Măsuri experimentale privind durerea

Pragul de durere și toleranța la presiune

Măsurat cu ajutorul unui algometru controlat de calculator aplicat pe unghia degetului al treilea al mâinii nondominante (rata: 1 kg/s). Pragul durerii ("prima durere") și toleranța ("durerea maximă tolerabilă") au fost evaluate fiecare de două ori și au fost utilizate valorile medii.

Durere evocată lent repetată (SREP)

Nouă stimuli de presiune identici (5 s, la fiecare 30 s) au fost aplicați la o intensitate calibrată individual pe baza pragului și toleranței. Durerea a fost evaluată (0-10) după fiecare stimul. Sensibilizarea a fost calculată ca diferența dintre ultima și prima evaluare (T9-T1), valorile mai mari indicând o sensibilizare crescută a durerii.

Modularea condiționată a durerii (CPM)

CPM a fost utilizat pentru a evalua capacitatea de inhibare a durerii endogene printr-o paradigmă "durerea inhibă durerea". Un stimul condiționat a fost aplicat prin ciupire interdigitală (între al treilea și al patrulea deget al mâinii dominante) cu ajutorul unui algometru. Presiunea a fost crescută treptat până când participanții au raportat o intensitate a durerii de 6/10 pe o scară numerică, apoi menținută timp de 30 de secunde.

În timpul acestui stimul de condiționare, un stimul de testare (pragul durerii de presiune) a fost aplicat pe unghia degetului al treilea al mâinii nondominante folosind aceeași procedură ca și linia de bază. Pragurile durerii au fost măsurate înainte (Tnc) și în timpul (Tc) stimulului de condiționare. Răspunsul CPM a fost calculat ca diferența dintre praguri (Tc - Tnc), unde valorile pozitive indică inhibarea eficientă a durerii endogene.

Procedură

Participanții au completat mai întâi chestionarele clinice, urmate de o fază de familiarizare pentru a asigura înțelegerea pragului de durere, a toleranței și a scalei de evaluare a durerii (VNS). Evaluările pragului durerii (cu și fără condiționarea durerii) au fost efectuate într-o ordine contrabalansată, separate de o perioadă de odihnă de 5 minute. Protocolul SREP a fost efectuat la 5 minute după evaluarea CPM.

Participanții au fost instruiți să evite analgezicele timp de 24 de ore și cofeina timp de 6 ore înainte de testare. Toți și-au dat consimțământul în cunoștință de cauză.

Analize statistice

Dimensiunea eșantionului s-a bazat pe studii anterioare pentru a asigura o putere statistică suficientă. Datele au fost distribuite normal, permițând utilizarea testelor parametrice.

• Analiza CPM: O ANOVA bidirecțională a comparat pragurile durerii înainte vs. în timpul condiționării (Tnc vs. Tc) între grupuri (FM vs. controale). Teste t suplimentare au comparat pacienții cu FM care au prezentat un răspuns CPM (Tc - Tnc > 0) cu cei care nu au prezentat.
• Analiza SREP: O ANOVA bidirecțională a examinat evaluările durerii în rândul celor 9 stimuli (T1-T9) între grupuri pentru a evalua sensibilizarea la durere.
• Asocieri: Corelațiile au fost utilizate pentru a examina relațiile dintre sensibilizarea SREP, răspunsul CPM și variabilele clinice (durere, oboseală etc.), cu intervale de încredere estimate prin bootstrapping.
• Model de predicție: O analiză de regresie multiplă a testat dacă răspunsul CPM, intensitatea durerii (BPI) și oboseala (FSS) au prezis sensibilizarea SREP.

Rezultate

Femeile cu fibromialgie (FM) au prezentat un profil clinic mai sever comparativ cu controalele fără durere. Ei au raportat niveluri mai ridicate de durere, oboseală și anxietate, împreună cu un prag mai scăzut al durerii și toleranță, sensibilizare SREP mai mare și un răspuns CPM redus (inhibare mai slabă a durerii).

În ceea ce privește sensibilizarea la durere, evaluările durerii au crescut la stimuli repetați în întregul eșantion. Cu toate acestea, acest efect a fost diferit între grupuri:

• Grupul FM: creșterea semnificativă a durerii în timp, indicând o sensibilizare clară
• Grupul de control: nicio creștere semnificativă

Acest lucru indică faptul că sensibilizarea temporală sporită la durere este specifică FM.

Pentru disfuncția inhibării durerii în fibromialgie, rezultatele din paradigma CPM au arătat o diferență clară între grupuri. Participanții sănătoși au demonstrat o inhibare eficientă a durerii endogene, în timp ce acest mecanism a fost afectat în FM:

• 40% dintre pacienții cu FM au prezentat un răspuns CPM
• 80% dintre controale au prezentat un răspuns CPM

În grupul FM, asociațiile dintre variabile au arătat că:

• O oboseală mai mare a fost legată de:
  • Sensibilizare sporită SREP
  • Răspuns CPM redus
• Intensitatea mai mare a durerii a fost asociată cu creșterea sensibilizării SREP
• Anxietatea mai mare a fost asociată cu un răspuns mai slab la CPM

O analiză de regresie a arătat în continuare că răspunsul CPM a fost singurul predictor semnificativ al sensibilizării SREP, sugerând că disfuncția de inhibare a durerii în fibromialgie contribuie direct la sensibilizarea crescută a durerii.

La compararea pacienților FM pe baza răspunsului CPM:

• Cei care nu au primit un răspuns CPM au avut:
  • Severitate mai mare a simptomelor (oboseală, anxietate, impact global)
  • Toleranță scăzută la durere

În cele din urmă, prezența comorbidităților suplimentare legate de durere nu a influențat semnificativ măsurile de durere sau simptomele clinice.

În general, constatările sugerează că fibromialgia se caracterizează printr-o combinație de sensibilizare crescută la durere și disfuncție de inhibare a durerii în fibromialgie, aceste mecanisme părând strâns legate între ele.

Întrebări și gânduri

Mecanismele fiziopatologice care stau la baza fibromialgiei rămân puțin cunoscute. Ca urmare, multe femei pot primi un diagnostic de fibromialgie în absența unei explicații medicale clare pentru simptomele lor. În acest context, fibromialgia poate deveni un "diagnostic convenabil", oferind atât o etichetă pentru pacienți, cât și un punct de plecare clinic pentru practicieni. Cu toate acestea, mai multe alte afecțiuni - cum ar fi sindromul durerii miofasciale sau neuropatia cu fibre mici -pot prezenta simptome similare și sunt frecvent subdiagnosticate, în special la femei.

Acest lucru ridică preocupări mai ample cu privire la disparitățile legate de sex în domeniul asistenței medicale, în care simptomele femeilor sunt adesea subrecunoscute sau interpretate greșit, ceea ce duce la diagnostice întârziate sau mai puțin precise. Lipsa relativă de cercetare în domeniul afecțiunilor predominant feminine contribuie și mai mult la această problemă.

Definiția largă și nespecifică a fibromialgiei pune sub semnul întrebării și criteriile de includere utilizate în acest studiu. Participanții au fost diagnosticați pe baza criteriilor 2010 ale Colegiului American de Reumatologie (ACR), care se bazează pe măsuri bazate pe simptome (scoruri WPI și SS) și pe absența unei alte afecțiuni explicative. Deși practice, aceste criterii cuprind o populație eterogenă de pacienți și pot estompa distincțiile dintre fibromialgie și alte afecțiuni de durere cronică.

În plus, absența unui standard de aur pentru diagnostic limitează evaluarea validității psihometrice a acestor criterii. Aceste criterii au fost criticate pe scară largă pentru lipsa lor de specificitate, ceea ce poate consolida un diagnostic de excludere și complica diagnosticul diferențial.

Deși măsurile experimentale de durere utilizate în acest studiu (de exemplu, SREP, CPM) nu sunt instrumente de diagnostic, acestea oferă informații valoroase cu privire la disfuncția de inhibare a durerii în fibromialgie, în special în ceea ce privește sensibilizarea și modularea durerii. Aceste evaluări pot ajuta clinicienii, în special fizioterapeuții, să adapteze mai bine intervențiile. Cu toate acestea, trebuie recunoscută lipsa lor de specificitate pentru fibromialgie, deoarece alterări similare pot fi prezente și în alte condiții de durere cronică.

Vorbește tocilar cu mine

Întrucât mecanismele fiziopatologice care stau la baza fibromialgiei rămân incomplet înțelese, cercetările recente s-au axat din ce în ce mai mult pe progresele la nivel molecular și neurofiziologic pentru a caracteriza mai bine această afecțiune.

După cum sa discutat anterior, natura largă a criteriilor Colegiului American de Reumatologie (ACR) ridică preocupări cu privire la fiabilitatea, specificitatea și sensibilitatea acestora. Aceasta subliniază necesitatea unei înțelegeri mai precise a mecanismelor care stau la baza fibromialgiei. În acest context, sensibilizarea centrală poate fi evaluată mai obiectiv utilizând instrumente precum RMN-ul funcțional (fMRI) și potențialele EEG evocate, în special pentru a explora alterările în căile inhibitoare descendente ale durerii.

Stimularea nervoasă electrică transcutanată (TENS) a fost, de asemenea, investigată ca o potențială abordare terapeutică. Unele studii sugerează că TENS poate reduce excitabilitatea sistemului nervos central prin consolidarea mecanismelor inhibitoare descendente. De exemplu, un studiu controlat cu placebo a raportat că o singură sesiune de TENS a crescut modularea condiționată a durerii (CPM) și a redus atât durerea, cât și oboseala la pacienții cu fibromialgie. Cu toate acestea, recentele revizuiri sistematice raportează rezultate contradictorii în ceea ce privește eficacitatea generală a acesteia asupra reducerii durerii. Rezultatele atenuate privind efectul TENS asupra durerii ar putea fi explicate în continuare prin lipsa unor criterii de diagnostic fiabile și a altor factori. 

Mecanismele care stau la baza TENS sunt explicate în mod tradițional prin teoria controlului porții, prin care stimularea fibrelor aferente Aβ non-nociceptive inhibă intrarea nociceptivă ascendentă la nivel spinal. În plus, se consideră că TENS activează căile inhibitoare descendente, ceea ce poate explica efectele sale potențiale asupra CPM și modulării durerii.

Mai recent, rolul sistemului imunitar în fibromialgie a câștigat atenție, în special implicarea neutrofilelor. Aceste celule imunitare de primă linie par să fie mai active la persoanele cu fibromialgie, contribuind la o stare de inflamație sistemică de grad scăzut. Neutrofilele eliberează citokine proinflamatorii, cum ar fi IL-6, IL-8 și TNF-α, care sunt cunoscute pentru sensibilizarea căilor nociceptive. În ansamblu, aceste constatări contribuie la o înțelegere mai integrată a fiziopatologiei fibromialgiei și pot ajuta la orientarea dezvoltării intervențiilor farmacologice și non-farmacologice specifice.

Mesaje de luat în considerare

Fibromialgia nu ar trebui privită doar ca o afecțiune periferică a durerii, ci mai degrabă ca o tulburare a procesării durerii, caracterizată printr-o combinație de sensibilizare crescută la durere și disfuncție de inhibare a durerii în fibromialgie.

• Evaluarea dincolo de intensitatea durerii. Pacienții cu fibromialgie prezintă o modulație alterată a durerii:
  • ↑ Sensibilizare (SREP)
  • ↓ Capacitatea inhibitorie (CPM)

Luați în considerare integrarea unor probe clinice simple de modulare a durerii (de exemplu, răspunsul la stimuli repetați, crizele, timpul de recuperare).

• Adaptarea tratamentului la sistemul nervos, nu doar la țesuturi. Intervențiile ar trebui să vizeze:
  • Reducerea excitabilității centrale
  • Intensificarea inhibiției descendente

Gândiți-vă mai degrabă la o expunere gradată, la exerciții treptate, la educația privind durerea, la stimularea ritmului, decât la abordări pur structurale.

• Identificarea subgrupurilor de pacienți. Pacienți cu inhibiția durerii afectată (CPM scăzută):
  • Tendința de a avea simptome mai grave (oboseală, anxietate, severitate)
  • Poate răspunde diferit la tratament → Personalizarea îngrijirii este esențială.
• Valorificarea tratamentelor care vizează modularea durerii. Modalități cum ar fi:
  • Exercițiu
  • TENS
  • Abordările cognitive și comportamentale pot funcționa parțial prin îmbunătățirea căilor inhibitoare descendente.
• Luați în considerare contribuitorii psihosociali. Oboseala și anxietatea sunt strâns legate de:
  • ↑ Sensibilizare
  • ↓ Inhibiție → Consolidează necesitatea unei abordare biopsihosocială
• Fiți precauți cu diagnosticul. Fibromialgia este o etichetă eterogenă și nespecifică:
  • Analizați întotdeauna diagnosticele diferențiale
  • Evitați reducerea pacientului doar la etichetă

Referință

Garcia-Hernandez A, de la Coba P, Bruehl S, Duschek S, Reyes Del Paso GA. Sensibilizarea durerii și inhibarea descendentă a durerii în fibromialgie. Clin J Pain. 2025 Dec 1;41(12):e1327. doi: 10.1097/AJP.0000000000001327. PMID: 40977392.