Introducere

Cu toții am experimentat tinitus la un moment dat, probabil după ce am auzit zgomote puternice sau după ce ne-am întors acasă de la un eveniment zgomotos. Tinitusul poate avea mai multe cauze și poate fi influențat de un aport somatosenzorial modificat din coloana cervicală și zona temporomandibulară. Prezența fibrelor de legătură între maxilar și gât cu nucleul cohlear dorsal explică relația. Intrarea somatosenzorială modificată de la nivelul maxilarului cuprinde disfuncția articulației temporomandibulare și a mușchilor, precum și obiceiuri orale parafuncționale precum bruxismul. Conform studiilor de prevalență, tinitusul apare la 30-64% dintre pacienții cu tulburări temporomandibulare. Studiile anterioare au arătat efecte pozitive ale tratamentului de terapie fizică orofacială asupra plângerilor de tinitus, dar au fost adesea caracterizate de un risc ridicat de părtinire. Prin urmare, acest studiu a efectuat un studiu controlat randomizat și a urmărit să minimizeze riscul de părtinire.

Metode

A fost efectuat un studiu controlat randomizat cu un design de tratament întârziat. Pacienții cu tinitus subiectiv cronic moderat până la sever, caracterizat printr-un scor Tinnitus Functional Index (TFI) între 25 și 90 care a fost stabil timp de cel puțin 3 luni, au fost recrutați dintr-o clinică terțiară de tinitus. În plus, pacienții trebuiau să aibă și o tulburare temporomandibulară sau să prezinte obiceiuri parafuncționale orale.

Toți pacienții au primit sfaturi și informații cu privire la tinitus înainte de orice alt tratament. Tratamentul de terapie fizică orofacială a constat în masajul mușchilor masticatori, exerciții de întindere, terapie de relaxare, consiliere privind inversarea obiceiurilor bucale, bruxismul, igiena somnului, sfaturi privind stilul de viață și biofeedback. În cazul în care pacienții își scrâșneau dinții, li se furniza o atelă ocluzală. Mobilizările și exercițiile coloanei cervicale au fost adăugate în cazul în care pacienții aveau probleme coexistente ale coloanei cervicale.

Pacienții au fost repartizați aleatoriu în grupul de tratament orofacial precoce sau întârziat. Pacienții din grupul timpuriu au început fizioterapia în săptămânile 0-9, în timp ce grupul întârziat a început cu o abordare de așteptare în aceeași perioadă și a inițiat tratamentul de terapie fizică orofacială în săptămânile 9-18. Acest interval de timp a fost perioada de monitorizare a grupului de fizioterapie timpurie. Săptămânile 18-27 au servit drept urmărire pentru grupul de fizioterapie întârziată. Un număr maxim de 18 sesiuni a fost permis pe parcursul celor 9 săptămâni.

Măsura primară de rezultat a fost modificarea Chestionarului Tinitus (TQ). Acesta este un chestionar validat cu 52 de întrebări la care se răspunde pe o scală de 3 puncte, variind de la "adevărat" (scor 0), "parțial adevărat" (scor 1), la "nu adevărat" (scor 2). Scorul total variază între 0 și 84, cu scoruri mai mari indicând o mai mare neplăcere a tinitusului. Scorul total poate fi utilizat pentru a clasifica persoanele în 4 categorii de stres legat de tinitus: Gradul 1 (ușor) între 0 și 30 de puncte, gradul 2 (mediocru) între 31 și 46 de puncte, gradul 3 (sever) între 47 și 59 de puncte, iar gradul 4 (extrem de sever) între 60 și 84 de puncte.

Rezultate

Un total de 80 de pacienți au fost incluși și au fost repartizați în mod egal în grupul de tratament prin terapie fizică orofacială precoce sau întârziată. La momentul inițial, ambele grupuri au fost comparabile în ceea ce privește caracteristicile clinice și demografice. În timpul primelor 9 săptămâni, s-a observat o scădere de -4,1 puncte a TQ în grupul timpuriu, în timp ce grupul întârziat a avut o scădere de -0,2 puncte. Această diferență între grupuri nu a fost semnificativă din punct de vedere statistic și nici clinic. Atunci când grupul întârziat a primit tratament de terapie fizică orofacială în săptămânile 9-18, a fost măsurată o scădere non-relevantă similară de 6 puncte. După urmărire, s-a observat o scădere de -2 puncte în grupul precoce și de -1,2 puncte în grupul întârziat.

Deci, se pare că nu s-au observat diferențe de grup semnificative sau relevante din punct de vedere clinic între grupurile timpurii și cele întârziate cu privire la măsura primară a rezultatelor. Analiza în cadrul grupului a arătat scăderi semnificative între momentul inițial și după ce au primit tratament orofacial și după urmărire în ambele grupuri. Aici diferențele au fost semnificative, dar nu relevante din punct de vedere clinic, deoarece scăderea a rămas mai mică decât schimbarea minimă relevantă din punct de vedere clinic de 8,72 puncte. În total, 34% dintre pacienți au atins o îmbunătățire relevantă din punct de vedere clinic a TQ după tratament și 46% după urmărire.

Întrebări și gânduri

Acest studiu a arătat scăderi semnificative ale disconfortului tinitusului după tratamentul de terapie fizică orofacială (după cum se poate observa din analiza în cadrul grupului), cu toate acestea, această reducere a măsurii de rezultat primar nu a atins pragul clinic semnificativ.

Analiza între grupuri este mai puțin relevantă, deoarece în ambele grupuri a fost administrat același tratament. Utilizarea perioadei de așteptare în grupul întârziat a fost o modalitate de a minimiza riscul de părtinire prin crearea unui grup de control, deoarece s-a considerat inadecvat să nu se ofere tratament acestor persoane în acest cadru clinic terțiar. Un alt avantaj al acestei abordări este că ne permite să ne facem o idee despre efectele evoluției naturale a afecțiunii. Deoarece pacienții recrutați au fost trimiși la o clinică terțiară și au avut plângeri de tinitus stabile timp de cel puțin 3 luni, s-ar fi putut presupune că nu ar fi fost observate multe beneficii după perioada de așteptare în grupul întârziat. Prin urmare, este interesant să vedem că, într-adevăr, acești pacienți nu au obținut îmbunătățiri în timpul celor 9 săptămâni de așteptare a tratamentului.

Ambele grupuri au prezentat scăderi semnificative ale disconfortului cauzat de tinitus după ce au primit tratament orofacial, iar acest efect a continuat chiar și după urmărire. Cu toate acestea, scăderea totală nu a atins pragul clinic semnificativ de 8,72 puncte, dar acest lucru poate fi parțial explicat prin faptul că, la momentul inițial, media deranjării tinitusului a fost mediocră (37 în grupul timpuriu și 34 în grupul întârziat) și prin faptul că chestionarul a constat în întrebări evaluate pe o scară de trei puncte, ceea ce poate însemna că această scară este mai puțin sensibilă la schimbările mai mici în deranjul tinitusului. Rezultatul secundar Tinnitus Functional Index (TFI), în care întrebările privind severitatea tinitusului sunt evaluate pe o scară Likert de 11 puncte, a arătat îmbunătățiri semnificative și relevante din punct de vedere clinic în ambele grupuri. Deși acest studiu nu a fost capabil să detecteze diferențe în TFI, semnificația reducerii semnificative din punct de vedere clinic a TFI și corelația dintre TFI și TQ pot indica un posibil beneficiu clinic.

În cazul în care un rezultat primar eșuează, există câteva întrebări pe care cineva și le poate pune atunci când încearcă să evalueze relevanța clinică a rezultatelor studiului. 

Există unele indicii ale unui beneficiu potențial, deoarece reducerile pe TQ au fost semnificative și s-au apropiat de pragul diferenței semnificative din punct de vedere clinic. TQ ca rezultat primar pare adecvat, dar este posibil să nu fi fost suficient de sensibil pentru a detecta schimbările, în comparație cu TFI. Cu toate acestea, ambele chestionare sunt bine corelate și s-a observat o reducere semnificativă a acestuia din urmă. Având în vedere populația, trebuie remarcat faptul că aceștia au fost pacienți cu plângeri stabile de tinitus trimiși la îngrijire terțiară și că 9 săptămâni de administrare a tratamentului de terapie fizică orofacială ar fi putut fi doar un pic prea scurte.

Deci, pentru a răspunde la unele dintre aceste întrebări, da, există o indicație a unui beneficiu potențial, iar rezultatele secundare relevă rezultate pozitive într-o populație adecvată în care doza de tratament ar fi putut fi un pic prea mică

Oarecum mai puțin clar este efectul tratamentului de fizioterapie orofacială singur, deoarece acest studiu a prescris, de asemenea, atele ocluzale pentru cei care își scrâșneau dinții și a administrat tratament al coloanei vertebrale cervicale pentru cei cu afecțiuni ale coloanei vertebrale coexistente. Prin urmare, deoarece terapia orofacială nu a fost examinată foarte strict, nu putem exclude faptul că efectele observate sunt cu adevărat atribuibile doar tratamentului de terapie fizică orofacială.

Vorbește tocilar cu mine

Aspectele pozitive ale acestui studiu au inclus faptul că a fost înregistrat și a utilizat un calcul al dimensiunii eșantionului înainte de inițierea procedurilor de studiu. Diferența minimă relevantă clinic de 8,72 puncte a fost luată în considerare în calculul dimensiunii eșantionului. Datele lipsă au fost analizate printr-o abordare de tip intenție de tratament. Faptul că randomizarea a fost ținută ascunsă și că terapeutul curant nu era conștient de grupurile din care făceau parte pacienții a fost în conformitate cu regulile artei.

Mesaje de luat acasă

Tratamentul de terapie fizică orofacială are beneficii potențiale în reducerea plângerilor legate de tinitus la pacienții trimiși la îngrijire terțiară. Efectele sunt posibil influențate de tratamentul coloanei cervicale și de atelele ocluzale. Deși nu a fost obținută nicio reducere semnificativă din punct de vedere clinic, rezultatele studiului pot fi importante având în vedere populația cronică, care poate fi mai rezistentă la tratament. De asemenea, este posibil ca rezultatul primar ales să nu fi fost cel mai sensibil pentru a înregistra schimbări mai mici. Cercetările ulterioare ar trebui să examineze dacă se pot obține reduceri semnificative din punct de vedere clinic la acești pacienți cronici atunci când tratamentul este administrat pentru o perioadă puțin mai lungă de 9 săptămâni sau când se utilizează un chestionar mai sensibil.

Referințe

Van der Wal, A., Michiels, S., Van de Heyning, P., Braem, M., Visscher, C. M., Topsakal, V., ... & De Hertogh, W. (2020). Tratamentul tinitusului somatosenzorial: un studiu controlat randomizat care studiază efectul tratamentului orofacial ca parte a unui program multidisciplinar. Journal of Clinical Medicine, 9(3), 705.

Pocock, S. J., & Stone, G. W. (2016). Rezultatul primar eșuează - ce urmează?. New England Journal of Medicine, 375(9), 861-870.