Introducere

Durerea lombară cronică (CLBP) este principala cauză de invaliditate și reprezintă o povară socioeconomică majoră. Durerea lombară cronică este caracterizată ca o durere și o dizabilitate de lungă durată (mai mult de 3 luni). Sursa anatomică a durerii este adesea greu de identificat, iar durerea lombară cronică este asociată cu caracteristici multidimensionale, cum ar fi tulburările biofizice, socioeconomice, genetice și emoționale. În ceea ce privește complexitatea durerii lombare cronice, sistemul tradițional de clasificare, utilizat pentru a adapta tratamentul la prezentarea pacientului, este adesea insuficient atunci când se evaluează multidimensionalitatea acestei patologii.

Deoarece s-a demonstrat că tratamentul axat pe aspectul multidimensional al durerii lombare cronice are un impact asupra rezultatelor durerii lombare, rămâne de dezvoltat un sistem validat de clasificare a pacienților pe baza prezentării durerii lombare. Modelul "Pain and Disability Driver Model" (PDDM) oferă o clasificare multidimensională a fenotipurilor durerii lombare care depășește sistemele anatomice tradiționale prin încorporarea atât a factorilor fizici, cât și a celor psihosociali.

Pentru a aborda această lacună, acest studiu investighează mai întâi valoarea prognostică a PDDM pentru durere și rezultatele dizabilității. În al doilea rând, cercetătorii au urmărit să determine valoarea analitică a PDDM pentru pacienții CLBP.

Metode

Proiectarea studiului

Acest studiu a utilizat un design retrospectiv, monocentric de cohortă, ceea ce înseamnă că cercetătorii au evaluat retrospectiv datele pacienților dintr-un singur spital fără un protocol de intervenție predefinit, pentru a evalua rezultatele și a determina valoarea prognostică a sistemului de clasificare multidimensională a fenotipurilor durerii lombare.

Populație

Toți participanții au fost înscriși la un program multidisciplinar de reabilitare pentru durerea lombară cronică nespecifică (CLBP), cu condiția ca aceștia:

1. Finalizat cel puțin 3 săptămâni de program
2. A îndeplinit toate cerințele de intrare în program:
   • Avea dureri lombare cronice nespecifice
   • Dificultăți la locul de muncă din cauza CLBP (fie ≥1 lună de absență de la locul de muncă în ultimul an sau în prezent în concediu medical)
   • Exprimarea motivației de a reveni la muncă

Prezentare generală a programului

Acest program intensiv de reabilitare de 4 săptămâni a impus pacienților să participe la sesiuni zilnice de 6 ore, 5 zile pe săptămână. O echipă medicală specializată, formată din fizioterapeuți, medici, terapeuți ocupaționali, psihologi și alți experți, a oferit o intervenție cuprinzătoare cu trei componente principale: reabilitare fizică (cu întindere, întărire, antrenament cardio și terapie acvatică), educație privind durerea (care acoperă fiziopatologia coloanei vertebrale, mecanismele durerii și ergonomia) și ateliere de wellness (Yoga, Qi-Gong și tehnici de relaxare). Pacienții au participat în grupuri mici de 4-6, cu consultații individuale opționale disponibile (nutriționist, psiholog sau asistent social). Este important de reținut faptul că, în cadrul acestui studiu, pacienții nu au beneficiat de terapii specializate, cum ar fi expunerea gradată la mișcări de frică, înregistrarea activității sau terapia în oglindă.

Protocolul de evaluare

Programul a început și s-a încheiat cu evaluări amănunțite, inclusiv examene clinice, teste fizice și chestionare psihosociale validate care măsoară stresul legat de muncă (Karasek), sănătatea mintală (Scala de Anxietate și Depresie a Spitalului), limitările funcționale(Indicele de Dizabilitate Oswestry) și convingerile legate de durere(Chestionarul privind convingerile de evitare a fricii, Scala de Catastrofizare a Durerii). Pacienții au primit urmărire structurată la 1, 3 și 6 luni post-program cu încurajarea de a menține activitatea fizică și reintegrarea în muncă.

Protocolul de colectare a datelor

Studiul a colectat informații sociodemografice de bază (vârstă, sex, durata durerii și absenteismul de la locul de muncă), împreună cu un profil biopsihosocial complet, utilizând cadrul PDDM. Doi profesioniști din domeniul sănătății (un medic și un fizioterapeut) au aplicat în mod independent clasificarea fenotipică multidimensională a durerii lombare pentru a clasifica pacienții în domeniile PDDM (O, A sau B), rezolvând discrepanțele prin întâlniri de consens și arbitrajul terților atunci când a fost necesar. În timp ce fiabilitatea inter-rater a variat de la moderată la bună pentru cazurile tipice, aceasta s-a dovedit mai variabilă pentru prezentările atipice. Nu au fost efectuate cazuri de formare pregătitoare, ceea ce ar fi putut compromite validitatea clasificării.

Măsuri de rezultat

Rezultatele măsurate au inclus funcția percepută (ODI) și intensitatea durerii (VAS, 0-100) la momentul inițial (T0) și la sfârșitul programului (T4). Starea profesională a fost monitorizată până la urmărirea finală disponibilă, care s-a extins dincolo de punctele de control programate pentru 1/3/6 luni în cazul în care pacienții s-au întors pentru îngrijiri suplimentare.

Analiza statistică va fi discutată în continuare în secțiunea "Talk nerdy to me".

Rezultate

Din 322 de pacienți înscriși într-un program multidisciplinar de reabilitare, 317 au fost incluși în analiză. Vârsta medie a fost de 41 de ani, cu 54% femei. Pacienții au avut dureri lombare cronice timp de o medie de 40 de luni și au fost în afara muncii timp de aproximativ 14 luni. Dizabilitatea inițială (ODI) a fost de 41/100, indicând o dizabilitate severă. Profilurile clinice cheie au inclus: 37% care nu se încadrează în clasificările nociceptive, 36% cu semne de sensibilizare centrală, 33% cu comorbidități fizice sau psihice, 58% cu factori cognitiv-emoționali dezadaptativi și 44% cu dificultăți profesionale sau sociale. Programul a dus la reduceri semnificative ale handicapului (schimbare medie: 7,2) și intensitatea durerii (schimbare medie: 9.8).

Obiectiv primar: Valoarea prognostică a PDDM

În analiza multivariată principală, pacienții clasificați în categoria B a domeniului cognitiv-emoțional corespunzător comportamentului de durere maladaptiv au prezentat o îmbunătățire semnificativ mai mică a handicapului comparativ cu cei din categoria O (diferența estimată: -7,8%).

În schimb, clasificările din celelalte domenii - nociceptiv, disfuncție a sistemului nervos, comorbiditate și contextual - nu au afectat în mod semnificativ modificările handicapului în timpul programului (a se vedea tabelul 3). O analiză separată care utilizează numai cazuri complete nu a constatat, de asemenea, nicio asociere semnificativă între orice clasificări de domeniu și schimbarea handicapului în timp.

În analiza bivariată, a fost observată aceeași tendință: pacienții din categoria B a domeniului cognitiv-emoțional au avut o reducere mai mică a handicapului în comparație cu cei din categoria O. Diferențele din celelalte domenii nu au fost semnificative din punct de vedere statistic. Figura 1 ilustrează scorurile ODI la începutul (T0) și la sfârșitul (T4) programului în funcție de diferitele categorii.

Rezultate secundare

Pentru intensitatea durerii, pacienții din categoria O a domeniului nociceptiv au prezentat o reducere mai mare a durerii (-53,8%), în timp ce cei din categoria A a domeniului de mediu au prezentat o ușoară creștere a intensității durerii (+16,8%). Nicio altă clasificare a domeniului nu a fost semnificativ asociată cu modificări ale intensității durerii (Tabelul 4).

În cele din urmă, analiza de regresie logistică a arătat că rezultatele revenirii la locul de muncă nu au fost asociate semnificativ cu niciun domeniu al modelului multidimensional de fenotipare a durerii lombare la urmărirea finală.

Obiectiv secundar: Valoarea analitică a PDDM

La începutul programului (ODI la T0, pe o scară de 100 de puncte), nivelurile inițiale de handicap au variat în funcție de clasificările domeniului PDDM:

• În domeniul nociceptiv, pacienții din categoria O au avut un handicap inițial semnificativ mai scăzut în comparație cu ceilalți (Diferență medie: -14,4 puncte)
• În domeniul disfuncțiilor sistemului nervos, apartenența la categoriile A sau B a fost asociată cu un handicap inițial mai ridicat:
  • Categoria A: +5,9 puncte
  • Categoria B: +7,0 puncte
• În domeniul cognitiv-emoțional, pacienții din categoria A sau B au prezentat, de asemenea, un handicap inițial mai ridicat:
  • Categoria A: +5.0 puncte
  • Categoria B: +9,2 puncte
• În schimb, clasificările din cadrul domeniilor de comorbiditate și contextuale nu au fost asociate semnificativ cu nivelurile inițiale de handicap.

Întrebări și gânduri

Acest studiu poate fi analizat prin prisma modelului ADTO pentru îngrijirea pacienților propus de Kevin Spratt. Acest cadru prezintă un proces de raționament clinic structurat și riguros care implică patru etape-cheie:

• A - Evaluare: Medicul colectează informații complete despre simptomele, starea de sănătate, istoricul medical și așteptările pacientului.
• D - Diagnosticul: Pe baza evaluării, medicul identifică starea pacientului utilizând o abordare structurată a diagnosticului.
• T - Tratament: Deciziile privind tratamentul sunt luate pe baza diagnosticului și a rezultatelor evaluării.
• O - Rezultate: Rezultatele obținute de pacienți sunt monitorizate și reevaluate pentru a evalua eficacitatea tratamentului și pentru a ajusta strategiile după cum este necesar.

În acest studiu, componenta de evaluare a modelului multidimensional de fenotipare a durerii lombare implică identificarea factorilor care contribuie la durere și dizabilitate. Autorii au evaluat cinci domenii ale PDDM (nociceptive, disfuncții ale sistemului nervos, comorbidități, cognitive-emoționale și factori contextuali) utilizând chestionare validate. Acestea au inclus chestionarul Karasek (risc psihosocial), Scala de anxietate și depresie spitalicească (HAD), Scala de catastrofizare a durerii (PCS) și Chestionarul privind convingerile de evitare a fricii (FABQ). În timp ce aceste instrumente furnizează date cantitative valoroase pentru domeniile cognitiv-emoțional, contextual și comorbiditate, ele oferă o perspectivă limitată asupra domeniilor nociceptiv și al disfuncțiilor sistemului nervos. În plus, absența evaluărilor cantitative sau a examinărilor avansate pentru aceste din urmă domenii limitează fiabilitatea și coerența evaluării lor.

În ceea ce privește etapa de diagnosticare, o limitare majoră a modelului PDDM este lipsa pragurilor cantitative pentru clasificarea pacienților în cadrul celor cinci domenii, ceea ce compromite fiabilitatea sa ca instrument de clasificare. În domeniul nociceptiv, studiul se bazează pe sistemul de clasificare bazat pe tratament (TBC). Cu toate acestea, studiile au arătat o fiabilitate moderată pentru TBC, acordul pe categorii variind de la 66% la 81%. Această variabilitate pune sub semnul întrebării coerența diagnostică a clasificării biopsihosociale a durerilor lombare și, prin extensie, caracterul adecvat al tratamentelor bazate pe aceasta.

În comparație, sistemul de diagnostic și terapie mecanică (MDT) a demonstrat o fiabilitate moderată spre bună în rândul clinicienilor instruiți, dar o fiabilitate semnificativ mai scăzută în rândul celor care nu au o instruire MDT formală 1. Dacă un instrument de clasificare nu este fiabil sau este aplicat în mod inconsecvent, strategiile de tratament rezultate sunt în mod inerent părtinitoare. Acest lucru complică interpretarea progreselor pacientului: Îmbunătățirile se datorează eficacității tratamentului, factorilor contextuali, efectelor placebo sau pur și simplu recuperării naturale?

Această incertitudine ar putea explica de ce studiul nu a observat o îmbunătățire substanțială la pacienții clasificați în domeniile nociceptive și disfuncții ale sistemului nervos. În plus, sensibilizarea centrală nu a fost evaluată direct în acest studiu, limitând posibilitatea de a o aborda cu tratamente avansate, cum ar fi imageria motorie gradată. Protocolul de tratament este dificil de generalizat, deoarece a implicat sesiuni intensive cu o durată de șase ore pe zi, cinci zile pe săptămână. În plus, este posibil ca lipsa tratamentului centrat pe pacient, a îngrijirii individualizate și a intervenției specializate să fi limitat eficacitatea acestuia. Deoarece PDDM (Pain and Disability Drivers Model) este un instrument valoros pentru identificarea contribuitorilor biopsihosociali la durerea și dizabilitatea pacienților, acesta ar trebui să ghideze intervențiile vizate. Analizele anterioare PHYSIOTUTORS 2, 3. au demonstrat eficacitatea terapiei cognitive funcționale (CFT) în reducerea durerii și a handicapului la pacienții cu dureri lombare cronice nespecifice.

În ceea ce privește rezultatele, studiul a reevaluat numai dizabilitatea (ODI), nivelurile de durere și statutul de revenire la locul de muncă. Alte rezultate importante raportate de pacienți - cum ar fi suferința psihologică și comportamentul de evitare a fricii (măsurate de Karasek, HADS, PCS și FABQ) - nu au fost reevaluate post-intervenție. Această omisiune face dificilă determinarea faptului dacă aceste domenii psihosociale și emoționale s-au îmbunătățit și, în caz afirmativ, dacă au influențat rezultatele durerii și invalidității. În schimb, rămâne neclar dacă factorii psihologici sau contextuali persistenți ar fi putut limita recuperarea.

Reevaluarea tuturor domeniilor ar fi putut oferi informații mai individualizate. De exemplu, dacă un pacient a prezentat inițial niveluri ridicate de stres emoțional în cadrul HADS și a beneficiat de o intervenție psihosocială adecvată, s-ar putea observa o reducere cantitativă a depresiei sau anxietății. În cazul în care acest lucru nu se corelează cu îmbunătățirea durerii sau a funcției, clinicienii ar putea să își revizuiască raționamentul clinic și să formuleze noi ipoteze, adaptând eventual planul de tratament.

Vorbește tocilar cu mine

Analiza descriptivă

Cercetătorii au utilizat statistici descriptive pentru a rezuma eșantionul studiat. Pentru variabilele cantitative (cum ar fi vârsta sau scorurile de handicap), au raportat media și abaterea standard, în timp ce variabilele categorice (cum ar fi sexul sau clasificarea în cadrul domeniilor PDDM) au fost exprimate ca procente.

Pentru a evalua modificările în timp, aceștia au calculat modificarea medie a handicapului și modificarea medie a intensității durerii de la începutul până la sfârșitul programului. Aceste schimbări au fost testate utilizând testele t ale Studentului împerecheate în scopuri exploratorii.

Obiectivul primar - analiza principală

Pentru a evalua dacă fenotiparea multidimensională a durerii lombare bazată pe PDDM ar putea prezice schimbările de handicap, cercetătorii au efectuat o analiză de regresie liniară multivariată. Rezultatul a fost modificarea procentuală a handicapului între T0 și T4. Ca variabile explicative, acestea au inclus cele cinci domenii ale modelului PDDM, fiecare domeniu fiind codificat ca o variabilă categorică care cuprinde trei niveluri:

• O: absența problemelor legate de domeniu
• A: prezență moderată
• B: prezență puternică

 Ei au utilizat un model de regresie liniară multiplă pentru a explora modul în care categoriile fiecărui domeniu PDDM au fost asociate cu modificarea procentuală a handicapului. Acest lucru le-a permis să evalueze contribuția individuală a fiecărui domeniu, ajustând în același timp pentru influența celorlalte.

Nu au fost incluse covariate suplimentare (cum ar fi vârsta sau sexul), deoarece cadrul PDDM este destinat să integreze toți factorii biopsihosociali relevanți legați de durere și handicap.

Analize secundare și exploratorii

Pentru a completa analiza primară, aceștia au efectuat comparații bivariate pentru a explora relația dintre fiecare domeniu PDDM și schimbarea procentuală a handicapului. Aceste comparații au urmărit să ofere o imagine preliminară, neajustată, a modului în care rezultatele în materie de handicap diferă între cele trei niveluri (O, A, B) din cadrul fiecărui domeniu. În funcție de distribuția datelor, au fost utilizate testele t ale studenților sau testele Wilcoxon rank-sum.

Cercetătorii au efectuat analize multivariate suplimentare pentru a examina valoarea prognostică a domeniilor de fenotipare multidimensionale ale durerii lombare pentru rezultate clinice relevante suplimentare:

• O regresie liniară multiplă a fost efectuată pe date imputate pentru a evalua dacă clasificările domeniului PDDM au prezis schimbarea procentuală a intensității durerii (VAS) pe parcursul programului.
• O regresie logistică multiplă a fost efectuată pe cazuri complete pentru a examina dacă clasificările PDDM au fost asociate cu statutul de revenire la muncă (da/nu) la urmărirea finală.

Scopul acestor analize exploratorii a fost de a determina dacă cadrul PDDM ar putea, de asemenea, să ofere o perspectivă prognostică dincolo de rezultatele în materie de handicap, prin evaluarea potențialului său de a prezice reducerea durerii și revenirea la muncă.

Gestionarea datelor lipsă

Ei au presupus că datele lipsă au lipsit la întâmplare (MAR) și au utilizat imputarea statistică pentru a le rezolva.

• Variabilele categorice au fost imputate utilizând un model de cote proporționale.
• Variabilele continue au fost imputate utilizând potrivirea predictivă a mediei.

Pentru a testa fiabilitatea concluziilor lor, aceștia au efectuat, de asemenea, o analiză de sensibilitate utilizând numai cazuri complete pentru analiza primară. Coerența dintre analiza principală și cea de sensibilitate a sugerat că datele lipsă nu au afectat semnificativ rezultatele.

Specificațiile modelului

În toate modelele de regresie multivariate, aceștia au selectat categoria A a domeniului nociceptiv ca grup de referință, mai degrabă decât categoria obișnuită O. Această alegere s-a bazat pe faptul că toți pacienții incluși în program aveau dureri lombare, ceea ce face ca categoria A să fie grupul cel mai reprezentativ din punct de vedere clinic. Cu toate acestea, câțiva pacienți care s-au încadrat în categoria O (adică fără aport nociceptiv) au fost, de asemenea, incluși în analiză.

Pentru restul domeniilor PDDM, aceștia au utilizat categoria O ca nivel de referință, reprezentând absența unor caracteristici relevante în fiecare domeniu.

Mesaje de luat acasă

Prognostic Insights from PDDM Classification:

• Comportamentele maladaptive(domeniul cognitiv-emoțional B) prezic rezultate mai slabe ale invalidității pe termen lung.
• Nivelurile inițiale de handicap variază în funcție de subtip:
  • Absența durerii nociceptive a fost asociată cu o invaliditate inițială mai scăzută.
  • Disfuncția sistemului nervos și problemele cognitiv-emoționale au fost asociate cu o invaliditate inițială mai mare.
  • Comorbiditățile nu au fost legate de creșterea handicapului inițial.

Priorități de evaluare și tratament:

• Screening riguros: Utilizați instrumente validate pentru a identifica factorii cognitivi-emoționali (de exemplu, evitarea fricii, catastrofizarea) devremeși să le monitorizeze pe termen lung.
• Diagnosticarea colaborativă: Alinierea subtipurilor (de exemplu, nociceptive vs. neuropatice) cu simptomele raportate de pacienți și
• Tratați dinamic: Adaptați intervențiile la factorii dominanți (de exemplu, expunerea gradată la comportamente dezadaptative), apoi reevaluați pentru a valida clasificarea subtipului.

Limitări ale studiului care trebuie abordate în practică:

• Reevaluarea factorilor psihosociali în timpul tratamentului(nu doar la momentul inițial).
• Documentați sistematic protocoalele de tratament pentru a clarifica ce funcționează pentru fiecare subtip PDDM.

Doriți să aflați mai multe despre PDDM? Ascultați discuția din podcastul Physiotutors cu Yannick Tousignant-Laflamme, unul dintre coautorii studiului.

Referință

Le Cam S, Artico R, Yameogo WN, Tousignant-Laflamme Y, Fautrel B, Bailly F. Fenotiparea biopsihosocială a pacienților cu durere lombară cronică utilizând modelul de gestionare a conducătorilor de durere și dizabilitate: Un studiu de cohortă retrospectiv. J Back Musculoskelet Rehabil. 2025 Jul 15:10538127251357279. doi: 10.1177/10538127251357279. Epub înainte de tipărire. PMID: 40660851.