Introducere

Accidentul vascular cerebral duce la scăderi semnificative ale capacității cardio-respiratorii, reducând capacitatea funcțională. După accident vascular cerebral, pacienții petrec 78% din orele de veghe în comportamente sedentare - depășind cu mult nivelurile de activitate fizică recomandate - ceea ce sporește riscurile de boli cardiovasculare și metabolice. Agravând această problemă, dovezile emergente relevă modificări vasculare maladaptative după accidentul vascular cerebral, inclusiv perfuzie afectată în membrul paretic din cauza remodelării vasculare.

Intervențiile actuale de terapie fizică în medii acute acordă prioritate neuroplasticității, care este esențială pentru recuperarea motorie. Cu toate acestea, țintirea aptitudinii cardio-respiratorii este la fel de importantă pentru a spori capacitatea pacienților de a se implica în activitățile zilnice și de a atenua complicațiile vasculare pe termen lung.

Acest studiu își propune să investigheze modificările vasculare post accident vascular cerebral prin compararea fluxului sanguin arterial și intramuscular între membrele superioare paretice și non-paretice. În plus, vom examina relația dintre acești parametri vasculari și evaluările clinice ale afectării legate de accident vascular cerebral.

Metoda

Studiul a inclus 64 de pacienți cu accident vascular cerebral cronic (> 6 luni după accident vascular cerebral) și 64 de controale potrivite. Participanții au fost adulți care trăiesc în comunitate (≥18 ani) cu suficientă mobilitate a cotului (60 ° flexie) și cogniție (Testul mental abreviat ≥6) pentru testare. Au fost excluse persoanele cu alte afecțiuni neurologice, contracturi severe care limitează testarea sau contraindicații grave pentru participare. Controalele au îndeplinit criterii identice fără istoric de accident vascular cerebral.

Evaluarea Fugl-Meyer (FMA) a cuantificat afectarea motorie a membrelor superioare (scoruri 0- 66, mai mare = mai rău). Spasticitatea a fost măsurată utilizând indicele de spasticitate compozit (CSI; 0- 16), care combină reflexul tendonului bicepsului (0-4), rezistența la întinderea pasivă (0-8) și clonusul încheieturii mâinii (1-4), cu scoruri 0-9 = ușoară, 10-12 = moderată și 13-16 = spasticitate severă. Motor Activity Log (MAL) a evaluat utilizarea brațului în lumea reală prin intermediul subscalelor Quality of Movement (MAL-QOM) și Amount of Use (MAL-AOU) (scoruri mai mici = afectare mai mare).

Evaluările vasculare au fost efectuate utilizând un sistem cu ultrasunete pentru a evalua perfuzia sanguină intramusculară a bicepsului brahial bilateral și hemodinamica arterei brahiale (diametru, volum de flux). Imagistica s-a concentrat pe treimea distală a bicepsului (66% din lungimea humerală între procesul coracoid și fosa cubitală) și artera brahială medială. S-a calculat media a trei încercări de măsurare pentru fiecare parametru.

Volumul fluxului sanguin (Vflow; ml/min) a fost măsurat cu ajutorul ultrasunetelor Doppler cu undă de puls la locul anatomic descris anterior. Diametrul arterial (DA; cm) a fost determinat din marginile endoteliale din aceeași imagine. Pentru a evalua perfuzia sanguină intramusculară, imagistica cu ultrasunete a fost utilizată pentru a calcula indicele de vascularizație (VI), definit ca raportul dintre pixelii de culoare și totalul pixelilor dintr-o anumită regiune de interes.

Analiza datelor

Dimensiunea eșantionului a fost determinată utilizând G*Power (n=64/grup) pe baza studiilor vasculare anterioare (Cohen's d=3.4 pentru diferențele dintre grupuri, r=0.35 pentru corelații). SPSS v28.0 a analizat datele cu testele Shapiro-Wilk/Levene pentru normalitate. Parametrii vasculari au fost comparați utilizând ANOVA cu măsuri repetate pe două căi (mărimea efectului ηp2), cu teste t post hoc (corectate cu Bonferroni). Corelațiile (Pearson/Spearman) au evaluat relațiile dintre măsurile vasculare și evaluările clinice (FMA, MAL, CSI). Regresia ierarhică a identificat factorii determinanți ai asimetriei vasculare (%SSD), controlând datele demografice și dominanța membrelor (modele separate pentru variabile coliniare). Dimensiunile efectului au fost raportate ca Cohen's d (între grupuri) și coeficienți de corelație (teste neparametrice).

Vom explora metodele analitice mai în profunzime în secțiunea "Talk nerdy to me".

Rezultate

Studiul a inclus 64 de supraviețuitori cronici ai accidentului vascular cerebral (vârsta medie 62,4 ± 10,1 ani, 70% bărbați) și controale de vârstă și sex compatibile. Participanții au fost în medie 5,7 ± 3,9 ani după accident vascular cerebral, cu accidente vasculare cerebrale predominant ischemice (64%, n = 41); 36% (n = 23) au avut accidente vasculare cerebrale hemoragice. Ei au prezentat o deficiență motorie moderată (FMA-UE: 35,9 ± 18,8), spasticitate ușoară (CSI: 8,5 ± 2,4) și utilizarea funcțională minimă a brațului (MAL-AOU: 1.3 ± 1.3). Cunoașterea de bază a fost păstrată (Testul mental abreviat ≥6). Controalele au prezentat semnificativ mai puține comorbidități și medicamente (P≤.05). Dominanța membrelor (28 partea dominantă afectată vs. 36 nondominantă) nu a influențat severitatea afectării. A se vedea Tabelul 1 pentru datele demografice complete.

Măsuri ecografice vasculare:

Analiza a evidențiat diferențe semnificative în măsurile vasculare între supraviețuitorii accidentului vascular cerebral și martori. În special, membrele paretice ale participanților la accident vascular cerebral au prezentat un diametru arterial redus (AD) și un indice de vascularizație (VI) comparativ cu părțile lor neparetice, în timp ce controalele au prezentat variații ale fluxului sanguin legate de dominanța așteptată (mână). Supraviețuitorii accidentului vascular cerebral au demonstrat o asimetrie mai mare în AD și VI între membre decât martorii. La examinarea subgrupurilor de dominanță a membrelor, ambele grupuri (afectate dominant și afectate nondominant) au prezentat o AD redusă în membrele paretice, în timp ce alte diferențe au variat în funcție de subgrup - în special în ceea ce privește asimetria fluxului sanguin, care a fost mai pronunțată atunci când partea dominantă a fost afectată. Aceste rezultate evidențiază alterări vasculare distincte la nivelul membrelor paretice care persistă indiferent de dominanță.

Studiul a constatat că supraviețuitorii accidentului vascular cerebral au prezentat o asimetrie semnificativă între membre, părțile paretice demonstrând o forță mai slabă, praguri senzoriale mai ridicate și o compoziție corporală modificată (masă slabă redusă, grăsime crescută) comparativ cu membrele neparetice. Aceste diferențe au depășit variațiile normale legate de dominanță observate la martori. În special, accidentele vasculare cerebrale care au afectat membrul non-dominant au dus la modificări mai pronunțate ale compoziției corporale decât accidentele vasculare cerebrale din partea dominantă. Constatările arată că modificările membrelor după accident vascular cerebral depășesc afectarea motorie și includ modificări senzoriale și structurale substanțiale care diferă de variațiile naturale între membre.

Studiul a constatat asocieri consistente, dar modeste, între asimetriile vasculare (%SSD) și măsurile clinice la supraviețuitorii accidentului vascular cerebral. Parametrii vasculari (Vflow, AD, VI) au prezentat corelații slabe cu afectarea motorie (FMA) și utilizarea funcțională a brațului (MAL), sugerând că, deși modificările vasculare sunt legate de deficitele clinice, alți factori contribuie probabil la aceste deficiențe. În mod similar, corelațiile dintre asimetriile vasculare și măsurile de compoziție a țesuturilor au variat de la slabe la moderate, indicând o anumită legătură între modificările fluxului sanguin și modificările structurale ale membrelor. Aceste constatări sugerează în mod colectiv că modificările vasculare ulterioare accidentului vascular cerebral reprezintă un factor important, dar nu exclusiv, care contribuie la afectarea generală a membrelor, justificând luarea în considerare alături de alte măsuri fiziologice și funcționale în evaluarea clinică și planificarea reabilitării.

Analizele de regresie au evidențiat predictorii cheie ai asimetriei vasculare (%SSD) după controlul factorilor demografici și clinici. Utilizarea redusă a brațului paretic (MAL- AOU) a prezis asimetria fluxului sanguin, dar a devenit nesemnificativă după luarea în considerare a dominanței membrelor. Deficiența motorie (FMA) a prezis în mod independent asimetria diametrului arterial, explicând 8% din variație. Pentru indicele de vascularizație, atât afectarea motorie, cât și modificările senzoriale (pragul de presiune al durerii) au fost predictori semnificativi, reprezentând împreună aproape 20% din variație. Aceste relații au persistat chiar și după ajustarea pentru dominanța membrelor, subliniind impactul combinat al deficitelor motorii și senzoriale asupra modificărilor vasculare post accident vascular cerebral.

Întrebări și gânduri

Acest studiu identifică modificări vasculare semnificative după accident vascular cerebral și asocierea acestora cu afectarea motorie în cazul accidentului vascular cerebral cronic, deși puterea de corelație modestă (ρ = 0,25-0,35) sugerează că factorii vasculari explică doar parțial deficitele funcționale. Apare o întrebare critică nerezolvată: Aceste modificări vasculare post accident vascular cerebral sunt cauzate în primul rând de leziunile structurale induse, de neutilizarea cronică a membrelor sau de ambele mecanisme?

În timp ce cercetările anterioare confirmă disfuncția vasculară legată de accident vascular cerebral (de exemplu, reducerea elasticității arteriale [1]), designul observațional al acestui studiu nu poate face distincția între:

1. Mecanisme structurale: Disfuncție endotelială sau remodelare neurovasculară după accident vascular cerebral, versus
2. Mecanisme de scoatere din uz: Atrofia vasculară mediată de flux din cauza activității reduse a membrelor paretice.

În special, diferențele de bază în cunoaștere, comorbidități și utilizarea medicamentelor între grupuri (Tabelul 1) pot confunda aceste asociații, limitând interpretările cauzale.

Direcțiile viitoare ar trebui să utilizeze modele intervenționale pentru a stabili cauzalitatea. Încercările de mișcare indusă prin constrângere cu evaluări vasculare pre/post ar putea clarifica dacă utilizarea forțată a membrelor paretice inversează deficitele de perfuzie - susținând un mecanism de dezutilizare - sau dacă deficiențele persistă, implicând leziuni structurale ireversibile. Astfel de studii ar permite să se stabilească dacă terapiile cu țintă vasculară (de exemplu, creșterea fluxului sanguin) ar trebui să completeze reabilitarea motorie tradițională.

Vorbește tocilar cu mine

Cercetătorii au început prin testarea ipotezelor statistice cheie pentru a-și ghida alegerile analitice. Folosind testul Shapiro-Wilk, aceștia au evaluat dacă variabilele continue au urmat o distribuție normală, ceea ce a determinat dacă ar fi adecvate teste parametrice (presupunând normalitatea) sau alternative neparametrice. Simultan, testul Levene a evaluat omogenitatea varianței între grupuri, asigurând o variabilitate comparabilă între pacienții cu accident vascular cerebral și controale. Aceste verificări preliminare au fost esențiale pentru validarea analizelor ulterioare.

La examinarea relațiilor dintre variabile, echipa a făcut distincție între diferite tipuri de asociații. O relație monotonă - o tendință constantă de creștere sau scădere între două variabile, care nu este neapărat liniară - a fost evaluată cu ajutorul lui Spearman ρ. Acest lucru a devenit deosebit de important atunci când datele au încălcat ipotezele de normalitate sau când s-au analizat măsuri ordinale. Pentru datele distribuite normal care prezintă modele liniare, r Pearson a cuantificat intensitatea și direcția relațiilor liniare directe.

Analiza de bază a utilizat ANOVA cu design mixt pentru a evalua diferențele complexe între grupuri. Această abordare a evaluat simultan efectele în cadrul subiectului (compararea membrelor paretice versus nonparetice la pacienții cu accident vascular cerebral), efectele între grupuri (participanții cu accident vascular cerebral versus participanții de control) și efectele de interacțiune (dacă diferențele între membre au variat în funcție de statutul grupului). ANOVA a fost completată de calcule ale mărimii efectului (η2) pentru a cuantifica amploarea diferențelor observate.

Constatările semnificative au fost investigate în continuare prin teste post-hoc:

• Testele t perechi au identificat diferențe specifice între membrele din cadrul grupului
• Testele t independente au comparat gradul de asimetrie (%SSD) între grupurile cu accident vascular cerebral și cele de control
• Toate testele post-hoc au utilizat corecția Bonferroni (α ajustat = 0,017) pentru a limita probabilitatea de fals pozitive (rata de eroare familială) la ≤0,05 în toate comparațiile.

Analizele suplimentare au inclus:

1. Regresie ierarhică pentru identificarea predictorilor asimetriei vasculare în timp ce se controlează covariatele
2. Analize de subgrup bazate pe dominanța membrelor
3. Testarea fiabilității (ICC) a evaluat coerența ultrasunetelor repetate

   măsurători pentru parametrii vasculari (Vflow, AD, VI)

Abordarea cuprinzătoare a asigurat o examinare solidă atât a magnitudinii, cât și a relevanței clinice a efectelor observate, menținând în același timp un control adecvat pentru inflația de erori de tip I.

Mesaje de luat acasă

Supraviețuitorii cronici ai accidentului vascular cerebral prezintă modificări vasculare măsurabile după accident (flux sanguin redus, diametru arterial și perfuzie tisulară) la nivelul membrelor paretice, care se corelează - deși modest - cu funcția motorie. În timp ce aceste modificări contribuie probabil la handicap, cauza lor exactă (leziuni vasculare induse de accident vascular cerebral vs. atrofie de desuetudine) rămâne neclară. Din punct de vedere clinic, acest lucru evidențiază:

1. Valoarea monitorizării sănătății vasculare în paralel cu recuperarea motorie și
2. Potențialul abordărilor combinate de reabilitare care vizează atât mobilitatea, cât și perfuzia (de exemplu, terapii bazate pe activitate pentru a combate dezactivarea). Cercetările viitoare ar trebui să clarifice dacă intervențiile vasculare ar putea spori câștigurile funcționale.

Evaluare:

Screeningul vascular (de exemplu, ecografia) poate ajuta la identificarea pacienților cu risc de recuperare deficitară din cauza deficitelor de perfuzie. O abordare multidisciplinară (de exemplu, integrarea evaluărilor vasculare și motorii) ar putea clarifica relațiile dintre modificările vasculare și afectarea funcțională.

Implicații de reabilitare:

Utilizarea intensivă a membrelor (de exemplu, terapia de mișcare indusă de constrângere/CIMT) poate contracara modificările vasculare legate de dezactivare după accident vascular cerebral. Realitatea virtuală ar putea servi ca un instrument clinic valoros pentru abordarea acestor adaptări.

Intervențiile combinate care vizează atât perfuzia (de exemplu, exercițiile aerobice), cât și funcția motorie ar putea îmbunătăți sinergic adaptările metabolice și musculare ale membrului paretic.

Atenție: Corelațiile modeste sugerează că factorii vasculari fac parte dintr-un puzzle multifactorial al afectării.

Referință

Tiev Miller, Huixi Ouyang, Charlotte S L Tsang, Martín Calderón-Juárez, Michael T C Ying, Marco Y C Pang, Motor Impairment and Disuse Are Independent Predictors of Vascular Outcomes Poststroke, Physical Therapy, Volume 105, Issue 3, March 2025, pzaf002, https://doi.org/10.1093/ptj/pzaf002