Introducere

Hernia de disc lombară (LDH), cel mai frecvent la L4-L5 și L5-S1, este o cauză majoră a durerii lombare și radiculare din cauza compresiei rădăcinilor nervoase. Strategiile de tratament sunt fie chirurgicale, fie conservatoare, acestea din urmă incluzând medicamente, injecții, odihnă, exerciții fizice și terapii manuale. Printre acestea, mobilizarea coloanei vertebrale implică mișcări articulare blânde și pasive care pot reduce rigiditatea, îmbunătăți mecanica și declanșa efecte neurofiziologice de scurtă durată, cum ar fi ameliorarea durerii. Studiile anterioare au arătat beneficii, în principal din partea mecanismelor neurofiziologice, ale mobilizării pentru durere și funcție la pacienții cu LDH și cu dureri lombare și că regresia herniei este posibilă cu tratament conservator.

Cea mai mare parte a literaturii actuale, astfel cum se discută în acest articolsugerează că eficacitatea terapiei manuale este explicată în mare măsură prin mecanisme neurofiziologice pe termen scurt, mai degrabă decât prin modificări structurale sau mecanice. Acest studiu investighează în mod unic mobilizarea pentru regresia herniei evaluând dacă tehnicile multidirecționale, atunci când sunt combinate cu exerciții de stabilizare, pot induce schimbări structurale măsurabile. În special, se investighează impactul acestora asupra parametrilor radiologici, cum ar fi dimensiunea herniei, înălțimea discului și distanța dintre articulațiile fațetelor, alături de rezultatele clinice, inclusiv durerea, funcția, mobilitatea și flexibilitatea.

Metode

Proiectarea studiului

Această cercetare a fost un studiu clinic controlat, randomizat și cu un singur orb efectuat la clinica de fizioterapie ambulatorie. Participanții au fost randomizați în două grupuri:

• Grup de intervenție: grup de intervenție: Spinal mobilizare pentru regresia herniei de disc + exerciții de stabilizare
• Grup de control: numai exerciții de stabilizare

Nu a fost permisă fizioterapia suplimentară sau medicația pentru durere în timpul perioadei de tratament.

Criterii de includere

• Hernie de disc lombară (LDH) confirmată prin RMN și diagnostic medical
• Scor al durerii ≥ 3 pe scala vizuală analogică
• Durere persistentă timp de cel puțin 8 săptămâni
• Vârsta între 18 și 65 de ani

Criterii de excludere

• Chirurgie anterioară a coloanei vertebrale
• Boli autoimune
• Spondilolistezis
• Fracturi ale coloanei vertebrale
• Patologii cardiace
• Istoria accidentului vascular cerebral
• Sindromul cauda equina
• Utilizarea curentă a medicamentelor pentru durere
• Inflamația coloanei vertebrale
• Tumori ale coloanei vertebrale
• COVID-19
• Sarcina

Mărimea eșantionului și randomizarea

Dimensiunea eșantionului a fost calculată pe baza datelor pilot, cu 16 participanți pe grup necesari pentru a obține o putere de 80% la un nivel de eroare de 5%. A fost utilizată o metodă de eșantionare tip bulgăre de zăpadă, urmată de alocarea aleatorie la grupurile de intervenție sau de control. Un total de 40 de persoane au îndeplinit inițial cerințele de eligibilitate. Din cauza retragerilor (sarcină, relocare sau motive nespecificate), 32 de participanți (26 bărbați, 6 femei) au finalizat studiul.

Randomizare și orbire

Participanții au fost repartizați aleatoriu în grupuri de intervenție sau de control (1:1) folosind plicuri sigilate. Atât participanții, cât și radiologul/statisticianul au fost orbi la repartizarea grupurilor, în timp ce același fizioterapeut a efectuat toate evaluările clinice și de mobilizare.

Cronologie de măsurare

Evaluările au fost efectuate la trei momente: înainte de tratament (T1), după tratament (T2) și la o urmărire de trei luni (T3).

Linia de bază și rezultatele primare

Datele demografice au inclus diagnosticul, vârsta, sexul, înălțimea, greutatea și IMC. Scanările RMN, efectuate înainte și după tratament de către un radiolog orb, au măsurat înălțimea discului, grosimea herniei și distanța articulației facetale. În cazurile de hernii multiple, a fost analizat cel mai sever nivel.

Evaluarea durerii

Studiul a cuantificat nivelurile de durere ale participanților utilizând scala vizuală analogică (VAS), un instrument validat și fiabil. VAS este o linie ancorată de descriptorii "fără durere" la un capăt și "durere severă" la celălalt. Pacienții și-au raportat singuri nivelul actual de durere marcând un punct de-a lungul acestei linii. Măsura rezultată, luată de la punctul final "fără durere" până la marcajul pacientului, a furnizat o valoare numerică pentru intensitatea durerii.

Evaluarea gamei de mișcări

Amplitudinea de mișcare a articulației șoldului a fost măsurată obiectiv utilizând un test validat de ridicare a piciorului drept (SLRT) împreună cu un inclinometru digital. Pentru acest test, participantul a stat întins pe spate, cu inclinometrul plasat pe tibie. Cu genunchiul menținut în extensie completă, șoldul a fost flectat. Testul a fost considerat pozitiv, iar unghiul a fost înregistrat în punctul în care participantul a simțit durere la nivelul extremității inferioare. Pentru a asigura acuratețea și a surprinde intervalul maxim, testul a fost efectuat de trei ori, valoarea cea mai mare fiind utilizată pentru analiză.

Evaluarea flexibilității

Flexibilitatea lombară a fost evaluată cu ajutorul testului validat Sit and Reach. Participanții s-au așezat cu picioarele drepte și cu picioarele sprijinite pe o placă de testare. Apoi s-au aplecat înainte din talie, împingând o placă de măsurare cu vârful degetelor, menținând genunchii drepți, și au menținut poziția finală timp de 1-2 secunde. Distanța atinsă a fost măsurată în centimetri. Această procedură a fost repetată de trei ori, iar media acestor distanțe a fost calculată și înregistrată pentru analiza datelor.

Protocolul de intervenție

Studiul a inclus un design cu două grupuri pentru a compara eficacitatea tratamentului. Grupul de control a primit doar un program de exerciții de stabilizare. În schimb, grupul de intervenție a fost supus acelorași exerciții de stabilizare, dar cu adăugarea de tehnici de mobilizare a coloanei vertebrale aplicate în prealabil. Întregul regim de tratament s-a desfășurat pe parcursul a zece ședințe, programate de două ori pe săptămână timp de cinci săptămâni. Intervenția a început cu educația privind mișcările sigure ale coloanei vertebrale și conștientizarea poziției neutre a coloanei vertebrale, subliniind rolul mușchilor stabilizatori profunzi în menținerea acestei alinieri. Sub supravegherea fizioterapeutului, participanții au exersat activarea acestor mușchi păstrând neutralitatea coloanei vertebrale. Antrenamentul a progresat apoi în etape: mai întâi asigurarea activării și controlului corecte, apoi creșterea rezistenței prin creșterea numărului de repetări și, în cele din urmă, sporirea forței prin adăugarea de rezistență sau modificarea brațului pârghiei. Pe tot parcursul antrenamentului, a fost furnizat feedback pentru a asigura o execuție sigură și precisă.

Exerciții de stabilizare: 

Acesta a fost un program progresiv, în trei faze, supravegheat de un fizioterapeut.

Faza 1 s-a axat pe activarea mușchilor profunzi locali (mușchii transversi abdominali și multifidali) prin exerciții precum menținerea poziției neutre în decubit dorsal și pronatic, întinderea piriformei și construirea de poduri de bază. 

Faza 2 complexitate crescută cu exerciții precum poduri cu un singur picior și ridicări cu brațele încrucișate în poziții culcate și târâte. 

Faza 3 a introdus mișcări dinamice, inclusiv mini-squats, extensii de picioare pe o minge de stabilitate și punți laterale.

Participanții au primit broșuri și, după perioada oficială de tratament, au fost sfătuiți să continue exercițiile la domiciliu până la urmărirea de trei luni, cu monitorizare telefonică săptămânală de către echipa de cercetare.

Practici de mobilizare a coloanei vertebrale:

mobilizarea pentru regresia herniei de disc a constat în trei tehnici specifice, descrise ca fiind efectuate în maniera lui Maitland de gradul IV. Tehnicile au inclus:

• Mobilizare antero-posterioară: Aplicarea unei presiuni descendente asupra proceselor vertebrale lombare cu pacientul în poziție culcată.
• Mobilizare prin rotație lombară: Aplicarea unei forțe de rotație la nivelul coloanei lombare cu pacientul întins pe o parte.
• Mobilizarea articulațiilor în flexie: Mobilizarea vertebrelor individuale în timp ce pacientul se afla în decubit dorsal într-o poziție de flexie lombară.

Fiecare dintre aceste tehnici de mobilizare a fost repetată de 20 de ori pentru fiecare vertebră lombară în timpul sesiunilor de tratament.

Analize statistice

Echipa a verificat dacă toate datele au urmat o distribuție normală, în formă de clopot, ceea ce reprezintă o cerință esențială pentru testele statistice utilizate. Ei au făcut acest lucru prin verificarea parametrilor numiți skewness și kurtosis, confirmând că toate valorile se încadrează într-un interval acceptabil.

Pentru a compara cele două grupuri la un moment dat - de exemplu, analizând datele demografice ale pacienților sau rezultatele radiologice unice - au utilizat testele t cu eșantioane independente. Acest test determină dacă scorul mediu al unui grup este semnificativ diferit de celălalt.

Analiza schimbărilor în timp a fost efectuată în două moduri. Pentru urmărirea schimbărilor în cadrul unui singur grup în două momente, cum ar fi înainte și imediat după tratament, a fost utilizat un test t cu eșantioane paralele pentru a vedea dacă participanții s-au îmbunătățit față de propria linie de bază. Pentru măsurătorile efectuate în trei sau mai multe momente, a fost aplicat un test mai puternic, denumit analiză a varianței în măsuri repetate (ANOVA). Ori de câte ori acest test a constatat o schimbare semnificativă, s-a utilizat un test de urmărire (testul celei mai mici diferențe semnificative) pentru a stabili cu exactitate care puncte temporale erau diferite între ele.

Cel mai important, pentru a răspunde la întrebarea-cheie dacă noul tratament a condus la o rată mai bună de îmbunătățire decât controlul, cercetătorii au utilizat teste ANOVA în două și trei direcții. Această metodă compară în mod direct modul în care modelul de schimbare în timp diferă între grupurile de intervenție și de control.

Pe parcursul întregului studiu, un rezultat a fost considerat semnificativ din punct de vedere statistic dacă probabilitatea ca acesta să apară din întâmplare a fost mai mică de 5%, respectând pragul convențional de p < 0,05.

Rezultate

Profilurile demografice ale participanților, inclusiv vârsta, greutatea, înălțimea și IMC, au fost comparabile între grupurile de intervenție și de control. Ambele grupuri au avut o distribuție similară pe sexe, cu 81,2% bărbați și 18,8% femei, și nu s-au observat diferențe semnificative din punct de vedere statistic în nicio caracteristică demografică, confirmând omogenitatea între grupuri.

În cadrul analizelor între grupuri (înainte și după tratament), constatările radiologice au evidențiat o creștere semnificativă a înălțimii discului în grupul de intervenție, în timp ce în grupul de control nu s-a observat nicio schimbare de acest tip. Ambele grupuri au prezentat o reducere a distanței de hernie, efectul fiind de aproximativ două ori mai pronunțat în grupul de intervenție. Distanțele Z gap drepte și stângi au crescut, de asemenea, semnificativ în cadrul ambelor grupuri. Cu toate acestea, comparațiile între grupuri nu au arătat diferențe semnificative din punct de vedere statistic între grupul de intervenție și grupul de control pentru niciunul dintre parametrii radiologici.

Din punct de vedere clinic, ambele grupuri au înregistrat îmbunătățiri semnificative în ceea ce privește durerea (VAS), performanța funcțională (Scala de performanță a spatelui), unghiul de ridicare a piciorului drept și flexibilitatea în poziția șezând și întinzându-se, schimbările apărând în general la primele urmăriri. Dimensiunile efectului au fost în mod constant mai mari în grupul de intervenție, dar nu s-au observat diferențe semnificative din punct de vedere statistic între grupuri în comparațiile post-tratament.

Întrebări și gânduri

O întrebare este dacă autorii au controlat în mod adecvat programul de exerciții la domiciliu (HEP). Pacienții efectuau efectiv exercițiile la intensitatea și frecvența prescrise? A fost menționată o întâlnire telefonică de urmărire, dar nu au fost furnizate date privind respectarea exercițiilor la domiciliu în cadrul rezultatelor. 

Un alt aspect se referă la fizioterapeutul care efectuează intervenția. Deoarece a fost implicat un singur terapeut și nu sunt furnizate informații cu privire la faptul dacă acesta avea certificări specifice de terapie manuală, rezultatele pot fi interpretate doar ca: "mobilizare pentru hernie de disc regresie efectuată de acest fizioterapeut particular a fost asociată cu scăderea herniei de disc lombare". Acest lucru limitează caracterul generalizabil al rezultatelor.

În ceea ce privește selecția pacienților, nu a fost utilizat niciun sistem de clasificare formală pentru a orienta traseele de tratament. Singurele criterii de clasificare au fost rezultatele radiologice, despre care se știe că sunt slab corelate cu simptomele pacienților.

Componenta educațională a intervenției este, de asemenea, discutabilă. În lumina literaturii recente, noțiunea de "mișcări sigure pentru coloană" sau necesitatea de a stabiliza spatele într-o poziție neutră este din ce în ce mai contestată. În plus, tehnicile de mobilizare, exercițiile de stabilizare și conținutul educațional sunt contradictorii. Tehnicile manuale promovează flexia lombară (deși gradul de flexie a coloanei vertebrale din figura 4 este discutabil), în timp ce exercițiile de stabilizare favorizează o coloană vertebrală neutră și susținerea. Această abordare conflictuală poate induce kinesiofobie la unii pacienți.

O altă limitare este că nu a fost efectuat niciun RMN de urmărire la trei luni, aparent din cauza constrângerilor financiare. Astfel de date ar fi oferit informații valoroase cu privire la efectele pe termen lung ale mobilizarea pentru regresia herniei de disc.

În general, studiul a constatat îmbunătățiri în ceea ce privește metrica discului în cadrul grupurilor atunci când se compară pre și post-intervenție, dar fără diferențe semnificative între grupuri. Există dovezi în literatura de specialitate conform cărora herniile de disc pot regresa spontan prin procesul natural de vindecare. Acest lucru ar putea explica parțial reducerile distanței de hernie observate în ambele grupuri ale acestui studiu. Având în vedere dimensiunea redusă a eșantionului și limitările metodologice, discutate mai detaliat în secțiunea Talk nerdy to me, concluziile acestui studiu ar trebui interpretate cu precauție.

Vorbește tocilar cu mine

Prezentarea tabelelor 2 și 3 este fundamental neclară, ceea ce împiedică în mod semnificativ interpretarea directă a rezultatelor. O problemă majoră este evidentă în tabelul 3, unde datele numerice pentru momentul crucial post-tratament (T2) sunt complet absente, rămânând doar valorile p. Această omisiune împiedică cititorii să evalueze amploarea schimbărilor raportate. În plus, etichetarea din tabele este ambiguă; de exemplu, o singură valoare prezentată în rândul "Înălțimea discului" nu specifică dacă aceasta corespunde liniei de bază (T1) sau unei alte măsurători, creând incertitudine cu privire la o posibilă nealiniere a întregului set de date. Această lipsă de claritate în prezentarea datelor de bază subminează grav încrederea în constatările raportate.

În plus față de problemele tabelare, raportarea statistică ridică și alte probleme. Metodologia utilizată pentru calcularea mărimilor efectului nu este specificată, nefiind clar dacă aceste valori reflectă d-ul lui Cohen, eta pătrat parțial sau o altă măsură. Această omisiune este deosebit de îngrijorătoare, deoarece unele mărimi ale efectului raportate par neobișnuit de mari, cum ar fi 0,94 pentru "Distanța de decalaj Z drept" a grupului de control din tabelul 2, care necesită o justificare explicită. În cele din urmă, utilizarea "p = 0,000" este o convenție inadecvată din punct de vedere statistic, deoarece o valoare p nu poate fi niciodată exact zero; practica standard este de a raporta astfel de rezultate ca "p < 0,001". Aceste probleme recurente diminuează în mod colectiv credibilitatea statistică a studiului și limitează încrederea în concluziile sale.

Mesaje de luat în considerare

În cadrul analizelor de grup au fost observate îmbunătățiri în grupul de intervenție pentru:

• Înălțimea discului (creștere semnificativă)
• Distanța de hernie (reducere mai mare decât în cazul grupului de control)
• Distanțele dintre spațiile Z din dreapta și din stânga
• Din punct de vedere clinic, ambele grupuri s-au îmbunătățit în:
  • Durere (VAS)
  • Performanță funcțională (Scala de performanță a spatelui)
  • Unghi de ridicare a piciorului drept
  • Flexibilitatea lombară (test sit-and-reach)

Dimensiunile efectelor au fost în mod constant mai mari în grupul de intervenție, deși comparațiile între grupuri nu au arătat diferențe semnificative din punct de vedere statistic pentru rezultatele radiologice sau clinice.

Rezultatele acestui studiu sunt limitate de preocupări metodologice semnificative. 

• Eșantion mic (32 de participanți au finalizat studiul)
• Un singur fizioterapeut efectuează intervenția și evaluează pacienții
• Aderența la programul de exerciții fizice la domiciliu nu este măsurată obiectiv
• Urmărire pe termen scurt (fără IRM la 3 luni pentru a evalua modificările structurale)
• Probleme metodologice și de raportare statistică (tabele ambigue, calcule neclare ale mărimii efectului, raportare necorespunzătoare a valorii p)
• Nu există un sistem formal de clasificare pentru a ghida tratamentul individualizat

Mesaje practice pentru fizioterapeuți:

Constatările acestui studiu ar trebui interpretate cu prudență din cauza preocupărilor legate de raportarea statistică. Cu toate acestea, mobilizarea coloanei vertebrale poate fi încorporată în siguranță ca parte a unui plan de management cuprinzător pentru pacienții cu dureri lombare discogene. În timp ce mecanismele precise ale terapiei manuale rămân neclare, au fost sugerate unele efecte biomecanice ale mobilizare pentru regresia herniei de disc au fost sugerate, după cum se evidențiază în această analiză Physiotutors. 

În plus, acest articol oferă o prezentare cuprinzătoare, bazată pe dovezi, a herniei de disc lombare, explorând mecanismele care stau la baza acesteia și strategiile eficiente de gestionare.

Referință

Este posibilă regresia herniei de disc lombare prin mobilizarea coloanei vertebrale? Un studiu clinic controlat randomizat simplu orb. Tașkaya, Burhan et al. Jurnalul Internațional de Medicină Osteopată, Volumul 56, 100760