Introducere

Prevenirea OA (a genunchiului) este recomandată deoarece este cea mai frecventă afecțiune articulară la nivel mondial. OA a genunchiului este o afecțiune multifactorială, dar rezultă adesea din leziuni acute ale genunchiului, cum ar fi leziuni ale meniscului și ligamentelor încrucișate. În afară de rupturile ligamentului încrucișat anterior, există dovezi cu un grad de certitudine scăzut până la moderat că o varietate de leziuni ale genunchiului cu structură unică și multiplă cresc riscul de apariție a simptomelor OA. Printre aceste leziuni se numără și leziunile meniscului. În acest sens, este extrem de important să acționați corect în cazul în care o persoană tânără suferă o ruptură de menisc. Prin urmare, opțiunile terapeutice ar trebui, de asemenea, să prevină modificările ulterioare. În prezent, se consideră că cele două piloni de bază ai tratamentului (exercițiile fizice și chirurgia artroscopică) sunt, de asemenea, legate de riscul de apariție și progresie a OA. Acest studiu a dorit să determine dacă strategia inițială de tratament aleasă a fost legată de dezvoltarea modificărilor structurale ale articulației genunchiului. Pentru ce tip de tratament al meniscului ar trebui să se opteze pentru a evita progresia OA?

Metode

Acest studiu a fost o analiză secundară a studiului DREAM, în care exercițiul a fost comparat cu chirurgia meniscală artroscopică la adulții tineri care au suferit o ruptură meniscală. Participanții au fost eligibili atunci când au avut o ruptură meniscală confirmată prin RMN și au avut vârsta cuprinsă între 18-40 de ani. Au fost excluse meniscul discoid congenital sau rupturile dislocate ale mânerului găleții care au dus la blocarea acută a genunchiului sau la un deficit de extensie.

Pentru a studia tratamentul optim al meniscului pentru a evita progresia OA, aceștia au fost repartizați aleatoriu pentru a primi exerciții fizice sau artroscopie. Exercițiul a constat într-un program de 12 săptămâni cu 2 sesiuni supravegheate pe săptămână. Acești participanți au fost educați la începutul și la sfârșitul programului. Am descris componentele programului de exerciții într-una dintre analizele noastre anterioare de cercetare. Dar, pe scurt, programul a constat în:

• Încălzire
• Reducerea umflăturilor și creșterea amplitudinii de mișcare
• Exerciții neuromusculare: controlul senzorimotor și stabilitatea funcțională a articulațiilor
  • Îndoiri ale genunchilor, ridicări pelviene, planșe, planșe laterale, urcări pe scări, exerciții pentru coapsa exterioară și coapsa interioară cu ajutorul unei benzi de exerciții, exerciții de alunecare în lateral
• Exerciții de întărire: creșterea forței și a masei musculare
  • Presa pe un picior, extensia genunchiului pe un picior, flexia genunchiului pe un picior și leagănele kettlebell

Exercițiile neuromusculare au fost adaptate la nevoile fiecărui pacient, cu două până la șase niveluri de dificultate și două până la trei seturi de 10-15 repetări. Exercițiile neuromusculare au fost începute la un nivel determinat de fizioterapeut pe baza inspecției vizuale a calității mișcării și a controlului senzorimotor; în timp ce efortul minim, durerea în timpul exercițiului și senzația de control asupra mișcării au fost determinate de pacient.

Pentru exercițiile de întărire, au fost folosite pentru început două seturi de 15 repetări, apoi trei seturi de 12 repetări, trei seturi de 10 repetări și, în cele din urmă, trei seturi de 8 repetări. Exercițiile de întărire au fost progresate în conformitate cu principiul +2, ceea ce înseamnă că au fost efectuate mai puține repetări per set și a fost introdusă o greutate mai mare atunci când pacientul putea efectua două repetări suplimentare în ultimul set.

Artroscopia a cuprins fie o meniscectomie parțială, fie repararea meniscului.

Rezultatul primar de interes a fost diferența în agravarea leziunilor structurale ale genunchiului între grupul care a beneficiat de artroscopie sau de exerciții fizice. Acest lucru a fost verificat prin compararea RMN la momentul inițial și la 2 ani. Deteriorarea structurală a fost definită utilizând o versiune modificată a scorului de osteoartrită a ligamentului încrucișat anterior (ACLOAS), care este o măsură de rezultat semi-cantitativă bazată pe IRM.

• Deteriorarea cartilajului este notată de la 0 la 6 în 14 subregiuni
• Deteriorarea osteocondrală este punctată de la 0 la 4 în 14 subregiuni
• Osteofitele sunt punctate de la 0 la 7 în 12 locații.

Scorurile pentru leziunile cartilajului, leziunile osteocondrale și osteofitele au fost însumate. Înrăutățirea caracteristicilor IRM individuale include leziuni noi sau progresive într-o subregiune și progresia numărului de subregiuni afectate. Pe lângă aceste rezultate, au fost luate în considerare și leziunile măduvei osoase, efuziunea/sinovita articulației genunchiului și starea ligamentelor. Chestionarul KOOS la momentul inițial și la 2 ani a fost inclus ca rezultat raportat de pacient. Acesta a fost rezultatul primar al studiului primar DREAM.

Rezultate

Un total de 121 de pacienți cu rupturi meniscale au fost incluși și randomizați pentru a primi artroscopie sau exercițiu. Dintre aceștia, 82 au consimțit să participe la studiul de monitorizare la 2 ani. Acestea aveau în medie 29,5 ani și majoritatea erau active. Durata simptomelor lor a fost cuprinsă între 0-12 luni, iar leziunile au avut în majoritatea cazurilor un debut (semi)traumatic. La momentul inițial, grupurile au fost similare, cu excepția vârstei și a unui scor KOOS ușor mai bun în grupul chirurgical.

La 1 an, 16 din 61 de pacienți (26%) au trecut de la grupul de exerciții la artroscopie. Între 1 și 2 ani, alți 2 pacienți au trecut la artroscopie, în timp ce 4 pacienți din grupul cu artroscopie au suferit o a doua intervenție chirurgicală la genunchi.

Având în vedere rezultatele, la momentul inițial, nu au existat diferențe în ceea ce privește tipul de lacrimi între grupuri. Doar câteva modificări structurale au fost observate pe RMN. Pe parcursul perioadei de studiu de 2 ani, 9% dintre participanți au prezentat o agravare a leziunilor cartilajului și 3% dintre participanți au prezentat osteofite. Această înrăutățire a fost egală între grupul de exerciții și grupul de artroscopie. La majoritatea participanților, leziunile măduvei osoase, revărsarea/sinovita genunchiului, sinovita Hoffa și chisturile lui Baker au rămas neschimbate, fără diferențe între grupuri.

De asemenea, nu au existat diferențe semnificative între grupuri pentru rezultatele KOOS de la momentul inițial până la 2 ani. Autorii indică faptul că diferența brută și ajustată între grupuri a fost în favoarea grupului de exerciții, cu toate acestea, aceasta nu a fost semnificativă. Cea mai mare parte a îmbunătățirii a fost atinsă în primele 6 luni. La 2 ani, grupul de artroscopie s-a îmbunătățit cu 16,4 puncte (95% CI 10,4-22,0) și grupul de exerciții cu 21,5 puncte (95% CI 15,0-28,0), iar acest lucru s-a reflectat în diferitele subscale KOOS. Îmbunătățirile la scara WOMET au susținut rezultatele KOOS.

Întrebări și gânduri

Acest studiu a constatat o înrăutățire mai puțin severă a genunchiului decât în studiile comparabile. Acest lucru s-ar fi putut datora populației relativ tinere, în timp ce alte studii includ mai ales persoane cu leziuni meniscale mai degenerative, în loc de leziunile traumatice mai acute din acest studiu. În plus, criteriile de includere au permis doar persoanele fără rupturi de ligamente. În studiul realizat de Pedersen et al. (2020), rupturile complete ale ligamentului încrucișat anterior și leziunile meniscale concomitente duc la înrăutățirea funcției genunchiului în sport și recreere între 2 și 10 ani după reconstrucția ligamentului încrucișat anterior. Aici meniscul a fost singurul țesut lezat, care poate avea un prognostic mai bun decât leziunile combinate. Rezultatele acestui studiu au fost în concordanță cu studiul realizat de van der Graaff et al. (2022) și Damsted et al. (2023), pe care l-am analizat deja în trecut.

Vorbește tocilar cu mine

Aceasta a fost o analiză secundară a studiului DREAM care a comparat exercițiul cu artroscopia pentru leziunile meniscului la adulții tineri. Studiul original a constatat că intervenția chirurgicală meniscală timpurie nu a fost mai benefică pentru exercițiu și educație decât intervenția chirurgicală opțională întârziată în rândul adulților tineri, activi, cu leziuni meniscale.

Acordul inter-rater și fiabilitatea evaluărilor RMN au fost raportate ca fiind substanțiale până la aproape perfecte.

Rezultatele RMN au fost în concordanță cu rezultatele primare ale studiului original.

O parte importantă a participanților au fost pierduți la urmărire (32%), deși nu au existat diferențe de bază între participanții urmăriți și cei pierduți la urmărire.

Deoarece exercițiile fizice conduc la aceleași rezultate în comparație cu intervenția chirurgicală, exercițiile fizice ar fi tratamentul preferat pentru menisc pentru a evita progresia OA, deoarece complicațiile aferente sunt potențial mai puțin severe în comparație cu intervenția chirurgicală.

Mesaje de luat în considerare

Acest studiu susține concluziile studiului DREAM și ale altor studii conexe(STARR) care au constatat că exercițiile fizice și educația ar trebui să reprezinte baza principală a tratamentului pentru leziunile meniscale. Comparația a condus la beneficii ale programului de exerciții asupra rezultatelor raportate de pacienți și, important, nu a dus la înrăutățirea rezultatelor structurale ale genunchiului, cum ar fi deteriorarea cartilajului și dezvoltarea osteofitelor. Chiar și la adulții tineri care au un debut (semi)traumatic, înrăutățirea la 2 ani a leziunilor structurale definite prin RMN a fost limitată și similară între cei tratați cu intervenție chirurgicală sau exercițiu cu intervenție chirurgicală opțională întârziată. Ambele grupuri au avut îmbunătățiri similare relevante din punct de vedere clinic în KOOS, ceea ce sugerează că alegerea strategiei de tratament nu are impact asupra leziunilor structurale ale genunchiului la 2 ani sau asupra rezultatelor pacienților. Exercițiile fizice ar trebui să fie prima opțiune pentru tratamentul meniscului rupt pentru a evita progresia OA la adulții tineri.

Referință

Clausen SH, Skou ST, Boesen MP, Radev DI, Kurt EY, Damsted C, Hölmich P, Lind M, Tørring S, Isaksen C, Varnum C, Englund M, Thorlund JB. Deteriorarea structurală definită prin RMN la doi ani și rezultatele raportate de pacienți în urma intervenției chirurgicale sau a exercițiilor fizice pentru rupturile meniscale la adulții tineri. Br J Sports Med. 2023 Nov 30;57(24):1566-1572. doi: 10.1136/bjsports-2023-107352. PMID: 37879858.