Introducere

La adulții tineri, alegerea unei intervenții chirurgicale sau a unui tratament prin exerciții fizice al rupturilor meniscale nu conduce la rezultate diferite în ceea ce privește rezultatele genunchiului. Acest lucru a fost confirmat anterior de studiul DREAM. Au fost efectuate mai multe analize exploratorii pentru a determina dacă există subgrupuri pentru care rezultatele ar putea fi diferite. În această lumină, studiul actual aruncă lumină asupra unui alt subgrup posibil: rupturi de menisc în urma unor incidente traumatice sau susținute nontraumatic de-a lungul timpului. Este relevant să se ia în considerare acest lucru, deoarece rupturile meniscale netraumatice sunt mai frecvente la adulții în vârstă, în timp ce rupturile traumatice apar cel mai adesea la adulții tineri sportivi. Prin urmare, studiul actual a examinat diferențele dintre opțiunile de tratament al rupturii meniscului pentru rupturile traumatice și cele netraumatice.

Metode

În această analiză a cercetării, discutăm o altă analiză exploratorie a procesului DREAM. În studiul original, autorii au analizat dacă intervenția chirurgicală timpurie a fost superioară exercițiului. Într-una dintre primele noastre analize de cercetare, am rezumat analiza exploratorie în care s-a investigat dacă existența sau nu a simptomelor mecanice a afectat rezultatele studiului DREAM inițial, iar în altul, autorii au dorit să afle dacă alegerea tratamentului a afectat progresia OA.

Astăzi, analizăm o altă analiză secundară a studiului DREAM, care a comparat exercițiile fizice cu chirurgia meniscală artroscopică la persoanele tinere care au suferit o ruptură de menisc. În acest studiu, autorii au căutat să afle dacă opțiunile de tratament ale rupturii meniscului - intervenția chirurgicală sau exercițiul - au afectat rezultatele genunchiului atunci când analizele au comparat etiologia leziunii meniscului. Prin urmare, rupturile meniscale traumatice au fost comparate cu rupturile netraumatice.

Participanții erau eligibili dacă aveau o ruptură de menisc confirmată prin RMN și aveau vârsta cuprinsă între 18 și 40 de ani. Nu au fost luate în considerare rupturile congenitale ale meniscului discoid sau rupturile cu mâner de găleată prost plasate. 

Aceștia au fost repartizați aleatoriu pentru a primi fie exerciții fizice, fie artroscopie (fie o meniscectomie parțială, fie o reparare a meniscului). Cei randomizați pentru a primi terapie prin exerciții fizice ar putea opta pentru o intervenție chirurgicală ulterioară, dacă este necesar. Exercițiul a constat într-un regim de 12 săptămâni cu două sesiuni supravegheate în fiecare săptămână. Acești participanți au fost educați la începutul și la sfârșitul programului. Într-o analiză anterioară a cercetării, am descris componentele programului de antrenament. Totuși, pe scurt, programul a constat în:

• Încălzire
• Reducerea umflăturilor și creșterea amplitudinii de mișcare
• Exerciții neuromusculare: controlul senzorimotor și stabilitatea funcțională a articulațiilor
  • Îndoiri ale genunchilor, ridicări pelviene, planșe, planșe laterale, urcatul scărilor, exerciții pentru coapsa exterioară și coapsa interioară cu ajutorul unei benzi de exerciții, exerciții de alunecare în lateral
• Exerciții de întărire: creșterea forței și a masei musculare
  • Presă pe un picior, extensie pe un picior a genunchiului, flexie pe un picior a genunchiului și leagăne kettlebell

Exercițiile neuromusculare au fost adaptate la cerințele specifice ale fiecărui pacient, cu două până la șase niveluri de dificultate și două până la trei seturi de 10-15 repetări. Exercițiile neuromusculare au fost începute la un nivel stabilit de fizioterapeut pe baza evaluării vizuale a calității mișcării și a controlului senzorimotor; în timp ce efortul minim, disconfortul în timpul exercițiului și sentimentul de control asupra mișcării au fost determinate de pacient.

Exercițiile de întărire au început cu două seturi de 15 repetări, urmate de trei seturi de 12 repetări, trei seturi de 10 repetări și, în final, trei seturi de 8 repetări. Exercițiile de întărire au fost dezvoltate folosind principiul +2, ceea ce înseamnă că au fost efectuate mai puține repetări pe set și a fost adăugată mai multă greutate atunci când pacientul a efectuat două repetări suplimentare în setul final.

În această analiză particulară, autorii au dorit să afle dacă persoanele cu o ruptură de menisc traumatică sau netraumatică formează un subgrup care răspunde într-un mod diferit de persoanele analizate în studiul original. Lacrimile traumatice au fost definite ca lacrimi suferite în timpul unei acțiuni specifice (cum ar fi îngenuncherea, alunecarea și/sau răsucirea genunchiului sau similar) sau în timpul unui incident violent (cum ar fi în timpul sportului, un accident, o coliziune sau similar). Lacrimile meniscale netraumatice au fost descrise ca dezvoltându-se lent în timp

Rezultatul primar a fost, ca și în studiul original, diferența dintre grupuri în scorul de rezultat al leziunilor genunchiului și osteoartritei (KOOS), derivat din subscalele durere, simptome, funcție în sport și recreere și calitatea vieții, dar excluzând subscala KOOS a activităților de zi cu zi. Diferența dintre grupuri a fost măsurată la momentul inițial, la 3, 6 și 12 luni, acesta din urmă fiind criteriul principal de evaluare.

Rezultate

Șaizeci de participanți au fost repartizați aleatoriu pentru intervenție chirurgicală și 61 pentru exerciții fizice și educație, ajungându-se astfel la un total de 121 de participanți incluși. În grupul de terapie prin exerciții fizice, 42 de pacienți au suferit o ruptură traumatică, în timp ce 47 de participanți la operație au avut rupturi traumatice. Șaisprezece participanți din grupul de exerciții au trecut la operație, dar numărul de rupturi traumatice și netraumatice a fost egal. Șapte pacienți din grupul de intervenție chirurgicală nu au beneficiat în cele din urmă de intervenție chirurgicală.

KOOS nu a arătat o diferență între grupuri la 12 luni atunci când participanții cu rupturi traumatice ale meniscului au fost comparați cu cei cu rupturi netraumatice. Aceste rezultate au fost susținute de rezultatele secundare. Atât participanții din grupul de intervenție chirurgicală, cât și cei din grupul de exerciții au avut îmbunătățiri relevante din punct de vedere clinic. Aceste rezultate indică faptul că opțiunile de tratament al rupturii meniscului nu trebuie să fie modificate în funcție de diferitele tipuri de etiologie a rupturii. 

Întrebări și gânduri

A fost efectuată o analiză de sensibilitate pentru a exclude rupturile traumatice ale meniscului suferite în timpul unui incident specific de cele dezvoltate treptat. Acest lucru a fost făcut deoarece nu există un consens cu privire la definiția unei rupturi traumatice a meniscului, iar rupturile suferite în timpul unei traume minore pot răspunde diferit de cele suferite în timpul unei traume violente. Deși acest lucru este valoros pentru a testa soliditatea rezultatelor analizei primare, acest lucru, la rândul său, reduce numărul de participanți analizați. Acest lucru poate limita concluziile. 

Pe lângă analiza intenției de tratament, a fost efectuată o analiză per-protocol pentru a afla dacă au apărut diferențe în rezultate atunci când s-au luat în considerare participanții care au trecut la operație sau care nu au participat la suficiente sesiuni de exerciții. În analiza per-protocol, pacienții randomizați pentru terapia prin exerciții au fost excluși dacă au participat la 17 sau mai puțin din cele 24 de sesiuni de exerciții (n=15) sau au trecut la intervenția chirurgicală (n=16), iar pacienții din grupul de intervenție chirurgicală au fost excluși dacă nu au suferit o intervenție chirurgicală (n=8). Această analiză per-protocol nu a evidențiat diferențe față de analiza intenției de tratament. 

Vorbește tocilar cu mine

Subscala activităților zilnice a chestionarului KOOS nu a fost utilizată în acest studiu, deoarece a fost raportată ca fiind nesensibilă într-o populație de studiu tânără. Diferența minim clinic importantă (MCID) a fost stabilită la 10 puncte pe subscale pentru definirea unei îmbunătățiri relevante pe chestionarul KOOS. În mod important, acest studiu a definit diferențe relevante numai atunci când intervalul de încredere 95% nu a inclus valori sub MCID. Deși aceasta este o abordare bună, nu trebuie uitat faptul că aceasta rămâne o analiză exploratorie care implică faptul că puterea statistică obținută din studiul DREAM original nu a fost valabilă pentru a formula concluzii pentru acest studiu. Ca atare, rezultatele pot oferi direcții pentru cercetări viitoare, dar ar trebui mai întâi să fie confirmate.

Prin urmare, cele două subscale WOMET și subscalele KOOS pentru activități sportive și recreative păreau să favorizeze intervenția chirurgicală pentru rupturile meniscale traumatice, cu toate acestea, intervalele de încredere au fost largi și nesemnificative, pot avea un alt rezultat într-un RCT complet alimentat. Atunci când se va obține puterea de a testa acest lucru în mod specific, concluziile acestei analize exploratorii s-ar putea schimba. Prin urmare, rezultatele acestui studiu pot oferi o direcție, dar nu pot fi utilizate ca dovezi concrete până când acestea nu sunt confirmate în viitor. Pe de altă parte, rezultatele acestei analize exploratorii au confirmat rezultatele studiului STARR, în care meniscectomia parțială artroscopică a fost comparată cu terapia prin exerciții fizice la adulți cu vârsta cuprinsă între 18 și 45 de ani. 

Rezultatele indică faptul că poate fi util să se discute dacă să se opteze sau nu pentru o intervenție chirurgicală. Cu toate acestea, în practica clinică, am constatat că mulți oameni preferă imediat chirurgia. Este posibil ca argumentele în favoarea terapiei prin exerciții fizice ca alegere primară de tratament să nu fie încă pe deplin concludente, însă rezultatele acestui studiu ar putea contribui la schimbarea scenariului.

Mesaje de luat acasă

Indiferent dacă o ruptură a meniscului provine dintr-un eveniment traumatic sau se dezvoltă treptat în timp, îmbunătățirile rezultate în urma intervenției chirurgicale sau a terapiei prin exerciții sunt similare. Astfel, nu este necesar să se diferențieze tratamentul în funcție de etiologia rupturii meniscului. Acest lucru a rezultat dintr-o analiză exploratorie a studiului DREAM, care a confirmat anterior că nu a fost observată nicio diferență în ceea ce privește rezultatele genunchiului la persoanele tinere, indiferent dacă a fost prescrisă o intervenție chirurgicală sau exerciții fizice. Acest lucru sugerează că intervenția chirurgicală și terapia prin exerciții fizice sunt strategii de tratament rezonabile pentru ambele tipuri de rupturi ale meniscului, dar și că debutul simptomelor nu ar trebui să fie principalul factor care determină tratament pentru care să se opteze.