Introducere

Lacrimile meniscale degenerative sunt frecvente în rândul adulților de vârstă mijlocie și mai în vârstă. În timp ce meniscectomia parțială artroscopică (APM) a fost mult timp tratamentul standard, studii recente sugerează că terapia prin exerciții poate oferi rezultate similare sau chiar superioare fără riscurile asociate intervenției chirurgicale. În ciuda acestui număr din ce în ce mai mare de dovezi în favoarea exercițiului, datele de urmărire dincolo de cinci ani rămân rare. În plus, impactul pe termen lung al ambelor opțiuni de tratament asupra dezvoltării osteoartritei (OA) genunchiului la persoanele de vârstă mijlocie cu rupturi meniscale degenerative rămâne incert. Acest studiu controlat randomizat acoperă aceste lacune de cercetare prin compararea efectelor pe termen lung ale APM și ale exercițiului asupra progresiei OA a genunchiului și a funcției generale a genunchiului la o urmărire de 10 ani.

Metode

Participanții au fost recrutați din două spitale din Norvegia și au fost repartizați aleatoriu fie la APM, fie la exerciții într-un raport 1:1. Pacienții eligibili aveau vârsta cuprinsă între 35 și 60 de ani, prezentau dureri unilaterale netraumatice la nivelul genunchiului de peste două luni și aveau o ruptură meniscală degenerativă medială confirmată. În plus, participanții nu prezentau semne radiografice de OA a genunchiului sau prezentau semne radiografice minime de OA a genunchiului, corespunzând unui grad maxim de 2 Kellgren și Lawrence (K&L). Scala K&L clasifică severitatea OA a genunchiului de la 0 (normală) la 4 (severă). Pacienții repartizați aleatoriu în grupul APM au fost supuși unei rezecții a țesutului meniscal instabil și au primit instrucțiuni postoperatorii, inclusiv exerciții ușoare de mișcare destinate recuperării amplitudinii de mișcare a articulației și reducerii umflăturilor. Exercițiile sunt ilustrate mai jos.

Pacienții randomizați pentru exerciții au efectuat sesiuni de tratament de 2 până la 3 ori pe săptămână timp de 12 săptămâni într-o clinică de fizioterapie, cu o sesiune săptămânală supravegheată de un fizioterapeut. Programul de tratament a constat în exerciții progresive de forță și exerciții neuromusculare menite să îmbunătățească echilibrul și stabilitatea funcțională a extremității inferioare. Exercițiile, variabilele lor de antrenament și modalitățile de progresie sunt prezentate mai jos.

Rezultatul primar a fost progresia radiografică a OA a genunchiului, evaluată prin modificarea față de valoarea inițială a scorului sumar al Osteoarthritis Research Society International (OARSI) la 10 ani. Se evaluează îngustarea spațiului articular și osteofitele în articulația tibiofemurală. Scorul total OARSI variază de la 0 (normal) la 18 (OA severă). Un rezultat secundar a fost incidența OA radiografică a genunchiului, definită ca apariția gradului K&L ≥2 la 10 ani în genunchii clasificați 0 sau 1 la momentul inițial. Participanții cu osteoartrită radiografică incidentală a genunchiului care au resimțit durere la genunchi cel puțin săptămânal au fost clasificați ca având osteoartrită simptomatică a genunchiului.

Rezultatele raportate de pacienți au fost evaluate prin modificări față de valoarea inițială în cele cinci subscale ale Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS): durere, simptome, ADL, funcție sportivă/recreativă și calitatea vieții. KOOS4, un scor compozit din toate subscalele, cu excepția ADL, a fost, de asemenea, comparat. Valorile KOOS variază de la 0 (probleme extreme la genunchi) la 100 (nicio problemă la genunchi). În cele din urmă, au fost evaluate și comparate modificările față de valoarea inițială ale forței musculare a cvadricepsului și hamstringsului cu ajutorul unui dinamometru izocinetic. Pentru rezultatele continue (scorul OARSI, scorul KOOS și forța musculară), datele participanților au fost analizate pe baza alocării lor inițiale la tratament, utilizând modelul intenției de tratament (ITT). Rezultatele binare (incidența OA a genunchiului) au fost analizate utilizând setul complet de analiză (FAS), excluzând pacienții cu date lipsă. În plus, din cauza trecerii de la un tratament la altul, a fost efectuată o analiză conform tratamentului, în care grupul APM a inclus pacienții care au trecut de la grupul de exerciții. Cei doi evaluatori radiografici au fost orbi față de repartizarea pacienților pe grupuri.

Rezultate

140 de pacienți au fost incluși în studiu. Cele două grupuri prezintă caracteristici comparabile la momentul inițial.

Dintre participanții repartizați pentru exerciții fizice, 14 (20%) au trecut la APM înainte de urmărirea la 2 ani. Niciun participant din grupul APM nu a trecut la exerciții fizice.

Pierdere la urmărire

La monitorizarea la 10 ani, din cei 70 de participanți repartizați inițial în fiecare grup, numărul rămas de participanți a furnizat date:

Valorile lipsă cauzate de pierderea urmăririi au fost estimate statistic pentru analizele rezultatelor continue.

Scorul OARSI

La 10 ani, creșterea medie a scorului total OARSI a arătat o progresie ușoară a OA, cu 1,81 (95% CI 1,40 la 2,23) pentru APM și 1,42 (95% CI 0,98 la 1,87) pentru exercițiu. Având în vedere magnitudinea absolută mică acumulată pe parcursul unui deceniu, este puțin probabil ca aceste modificări să fie semnificative din punct de vedere clinic. Cu toate acestea, nu a fost stabilită nicio MCID validată pentru modificarea scorului sumar OARSI. Diferența dintre grupuri în ceea ce privește modificarea OARSI a fost de 0,39 (95% CI -0,19 la 0,97) în analiza ITT și 0,57 (95% CI -0,05 la 1,20) în analiza conform tratamentului, favorizând ușor exercițiul, dar nici o diferență nu a fost semnificativă din punct de vedere statistic, indicând o progresie radiografică similară a OA pentru ambele tratamente.

Incidența OA

Incidența OA radiografică și simptomatică a genunchiului a fost similară în ambele grupuri. Deși raporturile de risc și diferențele de risc între grupuri au indicat un risc ușor mai scăzut de incidență a OA în grupul de exerciții fizice, diferențele nu au fost aproape niciodată relevante din punct de vedere clinic și nu au atins semnificația statistică.

Rezultatele raportate de pacienți

Ambele grupuri au raportat îmbunătățiri substanțiale pe parcursul perioadei de urmărire de 10 ani. În cadrul analizei primare, diferența dintre grupuri a fiecărei subscale KOOS a favorizat marginal progresele înregistrate în grupul de exerciții fizice. Dar niciuna dintre aceste diferențe nu a atins semnificația statistică sau relevanța clinică, indicând rezultate similare indiferent de opțiunea de tratament.

Aceste rezultate sunt în concordanță cu rezultatele analizei în funcție de tratament prezentate în diagrama forestieră de mai jos.

Forța musculară a genunchiului

Nu s-au observat modificări semnificative ale forței musculare de la momentul inițial până la 10 ani. Singura diferență semnificativă din punct de vedere statistic între grupuri a fost scăderea cu -0,07 (95% CI -0,13 la -0,01) a forței musculare a tendonului. Deși acest lucru indică faptul că grupul de exerciții a suferit o pierdere mai mică a forței decât grupul APM, această diferență între grupuri este banală.

Întrebări și gânduri

Acest studiu este special pentru durata sa extinsă de urmărire, abordând lipsa de date pe termen lung în acest domeniu și oferind orientări mai clare pentru luarea deciziilor clinice. Împreună cu evaluările de monitorizare anterioare ale acestui studiu, dezvoltarea și progresia rezultatelor sunt afișate de-a lungul timpului. Cu toate acestea, studiul are unele limitări. Urmărirea îndelungată este însoțită de un abandon de 18-20 de participanți (25,7-28,6%) în grupul de exerciții și 11-14 participanți (15,7-20%) în grupul APM, în funcție de rezultatul măsurat. Acest lucru sporește incertitudinea rezultatelor, în ciuda utilizării metodelor statistice pentru gestionarea datelor lipsă.

Participanții au fost clasificați ca având OA simptomatică a genunchiului atunci când prezentau OA radiografică incidentală a genunchiului și aveau dureri de genunchi "cel puțin săptămânal". Acest criteriu este oarecum larg. Este posibil ca pacienții cu OA radiografică a genunchiului să sufere de dureri de genunchi regulate, cu frecvență redusă, din alte cauze decât OA.

Atât APM, cât și exercițiul au prezentat îmbunătățiri similare în ceea ce privește rezultatele raportate de pacienți, iar studiile anterioare au arătat că APM nu a fost mai eficientă decât chirurgia simulată pentru rezultate similare. Datorită absenței unui al treilea grup de control, rămâne neclar cât de mult din îmbunătățirea observată atât în APM, cât și în exercițiu ar putea fi atribuită efectului placebo. În ceea ce privește validitatea externă și generalizabilitatea, studiul a recrutat numai pacienți cu OA radiografică minimă sau fără OA a genunchiului și leziuni meniscale mediale, astfel încât constatările nu se pot aplica neapărat celor cu OA mai severă sau leziuni meniscale laterale. În plus, rezultatele exercițiului pot depinde de alegerea exercițiilor. Programul din acest studiu a inclus antrenament progresiv de rezistență și exerciții neuromusculare provocatoare pentru echilibru și stabilitate funcțională, în timp ce un program cu numai exerciții de forță bazate pe mașini ar putea duce la rezultate mai puțin favorabile. În plus, în timpul celor 12 săptămâni de intervenție, grupul de exerciții a înregistrat câștiguri mai mari în ceea ce privește forța în comparație cu grupul APM, dar aceste câștiguri au scăzut după încheierea intervenției. Este plauzibil ca prelungirea intervenției cu exerciții fizice dincolo de 12 săptămâni să poată duce la îmbunătățirea rezultatelor.

Autorii menționează relevanța clinică neclară a modificărilor radiografice (cum ar fi o diferență de 1 grad OARSI) la persoanele cu rupturi meniscale degenerative și OA precoce. Rezultatele imagistice nu corespund întotdeauna simptomelor pacientului. Chiar și în acest studiu, un număr considerabil de pacienți clasificați ca având OA radiografică nu au raportat dureri regulate la genunchi. La 10 ani, doar 50% (5/10) dintre pacienții cu OA radiografică au raportat că au dureri regulate la genunchi în grupul de exerciții și 62% (8/13) în grupul APM (a se vedea tabelul suplimentar 3 din rezultatele de mai sus). Prin urmare, în timp ce rezultatul primar al acestui studiu se referă la scorul radiografic OARSI sumar, ceea ce contează cel mai mult sunt rezultatele clinice ale pacienților, de exemplu, calitatea vieții, funcția genunchiului și durerea.

Vorbește tocilar cu mine

Pentru rezultatele continue, datele lipsă ale pacienților la 10 ani au fost estimate statistic, permițând o analiză completă cu 70 de participanți în fiecare grup în analiza ITT. Pe de altă parte, pentru rezultatele binare (incidența OA a genunchiului), pacienții cu date lipsă au fost excluși din analiza FAS, deoarece imputarea inexactă a variabilelor binare poate denatura mai semnificativ rezultatele. De exemplu, în cazul în care prezența sau absența OA a genunchiului la 10 ani este clasificată greșit la un participant cu date lipsă, aceasta poate avea un impact negativ mai mare asupra rezultatului decât o mică eroare în estimarea unei variabile continue precum scorul KOOS.

Nu a fost efectuat niciun calcul a priori al dimensiunii eșantionului pentru urmărirea la 10 ani. Deoarece pacienții cu date lipsă au fost excluși din analiza rezultatelor binare, autorii notează că dimensiunea eșantionului a fost prea mică pentru a analiza dezvoltarea OA a genunchiului radiografică și simptomatică cu suficientă putere statistică, ceea ce a condus la rezultate incerte în diferențele dintre grupuri. Cu toate acestea, pentru scorul total OARSI, scalele KOOS și forța musculară, intervalele de încredere au fost suficient de înguste pentru a exclude diferențele relevante din punct de vedere clinic între APM și exercițiu.

Paisprezece pacienți (20%) au trecut de la exercițiu la APM. Cu toate acestea, în analiza primară, datele pacienților au fost analizate pe baza alocării lor inițiale în grup, ceea ce ar fi putut distorsiona efectul real al APM și al exercițiilor fizice. Prin urmare, a fost efectuată o analiză conform tratamentului, care a confirmat în mare măsură rezultatele nesemnificative ale analizei primare, deși diferențele în scorul OARSI și incidența OA la genunchi au favorizat exercițiul ușor mai mult decât în analiza primară.

După cum se arată în rezultate, aproape toate diferențele dintre grupuri pentru rezultatele analizate au favorizat exercițiile fizice, deși majoritatea nu au fost semnificative din punct de vedere statistic, ceea ce face să pară că exercițiile fizice au depășit marginal APM în total. Cu toate acestea, este încă important să rețineți că aproape niciuna dintre aceste diferențe nu a fost relevantă din punct de vedere clinic.

Mesaje de luat în considerare

La 10 ani după APM sau exerciții pentru rupturile meniscale degenerative, nu au existat diferențe esențiale între grupuri în ceea ce privește dezvoltarea și progresia OA radiografică a genunchiului sau îmbunătățirea rezultatelor clinice legate de funcția genunchiului. Acest studiu furnizează dovezi suplimentare că exercițiul este cel puțin la fel de eficient ca APM în gestionarea rupturilor meniscale degenerative, oferind o alternativă de tratament mai sigură, neinvazivă, reducând riscurile asociate intervenției chirurgicale.

Referință

Berg, B., Roos, E. M., Englund, M., Kise, N. J., Engebretsen, L., Eftang, C. N., & Risberg, M. A. (2025). Meniscectomie parțială artroscopică versus terapie prin exerciții pentru rupturile meniscale degenerative: Urmărirea la 10 ani a studiului controlat randomizat OMEX. British Journal of Sports Medicine, 59(2), 91-98.