Introducere

A decide ce tratament să oferi unui pacient care prezintă o patologie musculo-scheletală este ceva ce faci în fiecare zi când lucrezi ca fizioterapeut. În mod ideal, alegeți un plan de tratament bazat pe cunoștințele pe care le-ați dobândit în școală, prin stagii, practică, educație (continuă), experiență clinică și raționament. Dar practica nu se rezumă doar la a decide ce tratament să oferi cuiva. Veți fi confruntat cu pacienți care vă vor întreba de ce și cum se face un tratament. Cunoașterea mecanismelor care conduc la rezultate mai bune poate fi valoroasă pentru practica dumneavoastră. Mediatorii de tratament explică modul în care un tratament funcționează pentru a obține un anumit rezultat. În acest fel, puteți să vă informați mai bine clientul cu privire la factorii care stau la baza îmbunătățirii. Pe de altă parte, cunoașterea caracteristicilor pacientului care influențează rezultatele tratamentului (moderatori) vă permite să selectați anumite tipuri de tratament pentru a personaliza intervenția. Acest studiu a încercat să afle care sunt mediatorii și moderatorii rezultatelor tendinopatiei gluteale.

Metode

Această cercetare a fost o analiză exploratorie a unui RCT publicat anterior. În acest RCT, publicat în 2018, 3 brațe au fost comparate între ele. RCT a comparat o educație și un exercițiu de 8 săptămâni (14 sesiuni) cu o singură injecție cu corticosteroid și o abordare de așteptare în tendinopatia gluteală. Au fost incluse persoanele cu vârsta cuprinsă între 35 și 70 de ani cu dureri laterale ale șoldului de peste 3 luni, la care a fost confirmată tendinopatia gluteală. La 8 săptămâni și la 1 an, evaluarea globală a schimbării (GROC) a fost măsura de rezultat aleasă, iar rezultatele au indicat că educația și exercițiile fizice au fost tratamentul preferat.

 

"Educația plus exercițiile fizice și utilizarea injecțiilor cu corticosteroizi au dus la rate mai mari de îmbunătățire globală raportată de pacient și la scăderea intensității durerii decât lipsa tratamentului la opt săptămâni. Educația plus exercițiile fizice au avut rezultate mai bune decât utilizarea injecțiilor cu corticosteroizi. La 52 de săptămâni de urmărire, educația plus exercițiile fizice au condus la o îmbunătățire globală mai bună".

Pentru a dezvălui mediatorii și moderatorii rezultatelor tendinopatiei gluteale în urma educației plus exercițiu, a fost efectuată această analiză post-hoc. Rezultatul de interes a fost evaluarea globală a schimbării la 52 de săptămâni, evaluată pe o scară de 11 puncte variind de la "mult mai bine" la "mult mai rău". Rezultatele au fost transformate într-o scară dicotomică, iar răspunsurile "moderat mai bine" până la "mult mai bine" au fost definite ca rezultate de succes.

Rezultate

Tabelul următor ilustrează mediatorii din fiecare grup la momentul inițial și la 8 săptămâni. Mediatorii semnificativi la 8 săptămâni sunt cuplul șoldului, funcția specifică pacientului mai ridicată, autoeficacitatea mai ridicată și nivelurile mai scăzute de durere constantă atunci când analizăm educația plus exercițiul comparativ cu așteptarea și observarea. Acest lucru înseamnă că grupul de educație plus exerciții avea, în medie, niveluri mai ridicate de autoeficacitate în ceea ce privește durerea și funcția specifică pacientului decât grupul de așteptare și niveluri mai scăzute de durere constantă la opt săptămâni. Grupul de educație plus exerciții fizice a avut, de asemenea, valori mai mari ale cuplului muscular gluteal decât grupul "așteptați și vedeți".

Atunci când comparăm grupul de educație plus exerciții cu grupul de corticosteroizi, observăm că grupul de exerciții a avut o autoeficacitate și o funcționare mai ridicate și mai puține dureri constante la 8 săptămâni. În cazul injecțiilor cu corticosteroizi, la 8 săptămâni s-a observat o mai mare autoeficacitate în ceea ce privește durerea și o mai bună funcționare, comparativ cu grupul "așteptați și vedeți".

Efectul educației plus exerciții versus așteptare și observare asupra evaluării globale a schimbării este mediat de funcția specifică pacientului, constanța durerii și autoeficacitatea durerii. Atunci când se compară educația plus exercițiile fizice și injectarea cu corticosteroizi, se constată același lucru. Aceasta înseamnă că funcția și autoeficacitatea specifice pacientului și durerea mai puțin constantă determină îmbunătățiri ale rezultatului GROC. Astfel, educația și exercițiile fizice își exercită efectele asupra GROC prin îmbunătățirea funcției, a autoeficacității și a nivelului durerii, dar nu prin îmbunătățirea abducției active sau a cuplului șoldului.

Rezultatele analizei de moderare indică faptul că nu au existat dovezi că starea menopauzală, durata simptomelor și VISA-G (durere și dizabilitate) au moderat rezultatul GROC la 1 an. Astfel, aceste variabile nu au influențat efectele observate ale tratamentului.

"Educația plus exercițiul nu îmbunătățește percepția pacientului asupra afecțiunii sale prin întărirea mușchilor sau îmbunătățirea mișcării active de abducție a șoldului - obiective implicite ale exercițiu. În schimb, se pare că educația plus exercițiile fizice influențează percepția pacienților îmbunătățire prin reducerea frecvenței cu care resimt durerea, prin creșterea capacității lor de a îndeplini sarcini care erau importante pentru ei sau care fuseseră compromise anterior și prin permiterea să facă mai multe lucruri atunci când au dureri"

Întrebări și gânduri

Mediatorii și moderatorii rezultatelor tendinopatiei gluteale au fost selectați de autori și a fost furnizată o justificare pentru fiecare. Autorii au definit următorii mediatori potențiali: gama de abducție activă, cuplul muscular abductor, autoeficacitatea durerii, constanța durerii și funcția specifică pacientului. Analiza de mediere a arătat că efectele pozitive ale educației și exercițiilor fizice au fost mediate (= cauzate) de îmbunătățirea autoeficacității și a funcționării specifice pacientului și de reducerea durerii constante. Astfel, contrar părerii generale, acest program de exerciții nu și-a exercitat efectele prin creșterea forței musculare a șoldului sau a ROM de abducție. Prin participarea la acest program de exerciții, pacienții nu au obținut îmbunătățiri prin întărire sau prin recâștigarea amplitudinii mișcărilor, ci mai degrabă programul a condus la îmbunătățiri prin diminuarea frecvenței cu care resimt durerea (mai puțină constanță a durerii), prin creșterea capacității lor de a efectua sarcini care erau importante pentru ei sau care fuseseră compromise anterior (o mai bună funcționare specifică pacientului) și prin posibilitatea de a face mai multe lucruri atunci când au dureri (o mai bună autoeficacitate a durerii).

Moderatorii potențiali selectați nu au influențat efectele tratamentului. Astfel, dizabilitatea tendinopatiei gluteale, starea menopauzală, durata simptomelor, severitatea patologiei tendonului determinată prin RMN și catastrofarea durerii nu au modificat efectele de tratament observate ale exercițiului plus educație la 1 an.

Vorbește tocilar cu mine

Acest studiu oferă o imagine de ansamblu a mecanismelor care conduc la îmbunătățirea rezultatelor GROC la un an. Cu toate acestea, studiul prezent a fost o analiză post-hoc a datelor dintr-un RCT în care dimensiunea eșantionului a fost calculată pentru a detecta diferențele în GROC, dar nu pentru a identifica mediatorii și moderatorii potențiali ai rezultatelor tendinopatiei gluteale. Acest lucru trebuie avut în vedere deoarece, în acest fel, crește posibilitatea de a găsi rezultate fals negative.

A fost selectat doar un număr restrâns de variabile, dar este posibil să fi existat mult mai multe care să influențeze efectele educației plus exercițiile fizice asupra GROC. Cu toate acestea, aceste tipuri de analize au fost efectuate în alte afecțiuni, cum ar fi durerile lombare și osteoartrita. Aici se observă, de asemenea, efectul de mediere al autoeficacității și al aspectelor experienței durerii asupra efectelor unei varietăți de tratamente (majoritatea implicând un element de activitate fizică/exercițiu și educație/informare). Prin urmare, mediatorii din acest studiu pot fi acceptați ca potențiali mediatori adevărați. Analiza de sensibilitate arată în continuare că rezultatele pentru constanța durerii au fost relativ insensibile la schimbările datorate confuziei. Cu toate acestea, funcționarea specifică pacientului a fost mai sensibilă la schimbările datorate variabilelor de confuzie și, ca atare, aceasta ar trebui interpretată cu prudență.

Mesaje de luat acasă

Îmbunătățirea funcției, a autoeficacității și a nivelurilor de durere mai puțin constante prin educație și exerciții determină îmbunătățiri ale GROC mai degrabă decât îmbunătățiri ale forței și ale amplitudinii mișcărilor. Starea menopauzală, durata simptomelor și dizabilitatea tendinopatiei gluteale nu au influențat îmbunătățirile GROC. Trebuie avut în vedere faptul că dimensiunea eșantionului a fost calculată pentru un alt scop decât cel studiat aici și că aceasta a fost o analiză post-hoc.

Referință

Mellor R, Kasza J, Grimaldi A, Hodges P, Bennell K, Vicenzino B. Mediatori și moderatori ai educației plus exercițiu asupra îmbunătățirii percepute la persoanele cu tendinopatie gluteală: o analiză exploratorie a unui studiu randomizat cu trei brațe. J Orthop Sports Phys Ther. 2022 Oct 28:1-25. doi: 10.2519/jospt.2022.11261. Epub ahead of print. PMID: 36306175.