Introducere

Terapia manuală este definită ca "aplicarea pasivă a forței mecanice în exteriorul corpului cu intenție terapeutică, adesea utilizată în gestionarea durerii (de exemplu, dureri lombare), reabilitare sau bunăstare generală și prevenirea bolilor" (NIH, 2021). Tehnicile comune includ mobilizări articulare, manipulări și terapii ale țesuturilor moi. În ciuda utilizării sale clinice pe scară largă, relevanța terapiei manuale pentru afecțiunile ortopedice rămâne dezbătută.

Inițial, efectele sale terapeutice au fost atribuite mecanismelor biomecanice, cum ar fi realinierea articulațiilor sau corectarea defectelor de poziție. Cu toate acestea, cercetările contemporane contestă această perspectivă, sugerând că beneficiile terapiei manuale pot proveni mai degrabă din factori neurofiziologici și contextuali decât din modificări structurale. Deși dovezile susțin eficacitatea acesteia, dimensiunea efectelor este, în general, redusă până la moderată, iar rezultatele variază semnificativ în funcție de pacienți.

Având în vedere această eterogenitate, identificarea pacienților care sunt cei mai susceptibili de a beneficia de terapia manuală este crucială. O înțelegere mai profundă a mecanismelor sale ar putea îmbunătăți stratificarea pacienților și personalizarea tratamentului. Acest articol sintetizează cunoștințele actuale printr-o revizuire sistematică, narativă și de cuprindere, oferind o analiză cuprinzătoare a literaturii științifice privind mecanismele terapiei manuale.

Metode

Acest studiu integrează o revizuire sistematică (sinteză structurată a dovezilor), o revizuire narativă (analiză tematică critică) și o revizuire cuprinzătoare (cartografiere exploratorie a dovezilor) pentru a evalua mecanismele de terapie manuală, cu constatări găzduite digital pentru actualizări continue.

Criterii de eligibilitate

Au fost incluse studiile care investighează tehnici de terapie manuală relevante pentru practica fizioterapiei (de exemplu, manipulări, mobilizări, tehnici pentru țesuturile moi). Tehnicile care utilizează dispozitive de asistență au fost incluse numai dacă a fost necesară manipularea directă a dispozitivului de către terapeut. Au fost excluse tehnicile invazive (de exemplu, dry needling, acupunctură). Domeniile mecanistice de interes au inclus mecanisme neurologice, neuroimune, biomecanice, neurovasculare, neurotransmițătoare, neuroendocrine și alte mecanisme de terapie manuală. Au fost eligibile numai studiile in vivo la om și la animale; studiile cadaverice au fost excluse.

Selectarea datelor

A fost efectuată o căutare cuprinzătoare în bazele de date medicale. Abstractele au fost selectate mai întâi, urmate de revizuirea textului integral. Doi autori au efectuat selecția în mod independent, iar discrepanțele au fost rezolvate de un al treilea recenzor. Acordul inter-rater a fost evaluat utilizând scorul Cohen kappa (95% CI).

Extragerea datelor

Doi autori independenți au extras următoarele variabile din studiile incluse: paternitatea, anul publicării, metodologia de revizuire, bazele de date căutate, numărul de studii analizate, domeniul (domeniile) mecanicist(e) investigat(e), intervențiile de terapie manuală, grupurile de comparație, rezultatele măsurate și concluziile cheie. Discrepanțele au fost rezolvate prin discuții consensuale.

Evaluare metodologică a calității

Calitatea metodologică a recenziilor sistematice și de delimitare incluse a fost evaluată utilizând AMSTAR-2 Riscul de părtinire a fost evaluat utilizând instrumentul ROBIS. Doi recenzenți au efectuat independent ambele evaluări, iar discrepanțele au fost rezolvate prin discuții care au implicat un al treilea recenzent. Revizuirile narative au fost exceptate de la evaluarea formală a calității sau a prejudecăților din cauza naturii lor interpretative.

Analiza și sinteza datelor.  

Deoarece acest studiu a urmărit mai degrabă cartografierea cuprinzătoare a dovezilor existente decât cuantificarea efectelor, nu a fost efectuată nicio analiză statistică. Constatările au fost organizate pe domenii mecaniciste predefinite (neurologice, neuroimune, biomecanice etc.), mecanismele care nu se încadrează în aceste categorii fiind clasificate drept "altele".

Rezultate

Procesul de screening a identificat 173 de articole potențial eligibile după revizuirea inițială a titlului și a rezumatului. În urma revizuirii textului integral, 62 de studii au îndeplinit toate criteriile de includere și au fost reținute pentru analiză. Studiile incluse au investigat terapia manuală (mobilizare, manipulare, tehnici pentru țesuturile moi și masaj) la populații diverse: participanți umani simptomatici, asimptomatici și nespecificați, precum și modele animale. Comparatorii au inclus intervenții fictive, grupuri de control sau protocoale nespecificate.

Evaluarea calității și riscul de părtinire

Din cele 62 de studii incluse, 39 au fost supuse unei evaluări metodologice formale (restul studiilor au fost recenzii narative și nu au fost evaluate din punct de vedere al calității și al riscului de părtinire).

• Evaluarea calității AMSTAR-2:
  • Critic scăzut: 23 de studii (59%)
  • Scăzut: 12 studii (31%)
  • Moderat: 4 studii (10%)

• ROBIS risc de părtinire:
  • Risc ridicat: 14 studii (36%)
  • Risc scăzut: 25 de studii (64%)

Mecanisme biomecanice

Toate cele 14 studii care au investigat mecanismele biomecanice ale terapiei manuale au fost de calitate critică scăzută în conformitate cu criteriile AMSTAR-2. Dintre acestea, cinci studii au raportat modificări ale poziției articulațiilor în urma tehnicilor de terapie manuală, deși un studiu nu a găsit nicio asociere între aceste modificări poziționale și rezultatele clinice precum durerea sau deficiențele funcționale. Două recenzii 1,2 au pus sub semnul întrebării validitatea principiilor biomecanice de mișcare a articulațiilor în terapia manuală a coloanei cervicale.

În plus, cinci studii au identificat modificări viscoelastice ale țesuturilor moi ca urmare a terapiei manuale, în timp ce patru studii au examinat modificări legate de disc, inclusiv modificări ale presiunii intradiscale. Toate studiile cu patru discuri au susținut asocierea dintre îmbunătățirea difuziunii discului și rezultatele clinice pozitive.

Mecanisme neurovasculare

Douăzeci și trei de studii (de calitate critică scăzută până la moderată) au investigat răspunsurile neurovasculare la terapia manuală. Majoritatea dovezilor (12 studii) au demonstrat simpathoexcitarea în urma tratamentului. O analiză cheie a evidențiat faptul că direcția răspunsului autonom depinde de intensitatea intervenției - tehnicile nocive au provocat simpathoexcitare, în timp ce tehnicile non-nocive au produs simpathoinhibiție.

Markerii fiziologici au prezentat rezultate mixte:

• Creșterea conductanței pielii (indicând activarea simpatică) a fost raportată în 12 studii
• Scăderea conductanței pielii a fost observată într-un studiu privind coloana lombară
• Nu au apărut modele coerente pentru ritmul cardiac, variabilitatea ritmului cardiac sau tensiunea arterială

Mecanisme neurologice

Douăzeci și trei de studii (de calitate critică scăzută până la moderată) au examinat efectele neurologice ale terapiei manuale. Douăsprezece din 20 de studii au demonstrat că terapia manuală a crescut pragurile durerii locale (care necesită o forță mai mare pentru a provoca durere) comparativ cu controalele, fără diferențe semnificative între tehnicile de manipulare și cele de mobilizare. Două recenzii au constatat că terapia manuală a fost echivalentă cu fizioterapia activă pentru pragurile durerii prin presiune.

În special, un studiu a demonstrat îmbunătățirea modulării condiționate a durerii și reducerea sumării temporale. Alte constatări au inclus modificări EEG, modificări ale conducerii nervoase și modificări ale fluxului sanguin cerebral (7 studii).

Mecanisme neurotransmițătoare/neuropeptidice

Șaisprezece studii (calitate critică scăzută până la moderată) au investigat răspunsurile neurochimice la terapia manuală. Principalele constatări au inclus:

• Oxitocina (un hormon legat de reducerea stresului): Patru recenzii au raportat niveluri crescute după tratament, deși una a constatat efecte opuse în funcție de tehnică (creștere după mobilizarea țesuturilor moi vs scădere după manipulare)
• Substanța P (o neuropeptidă asociată durerii):
  • Trei din cinci recenzii au arătat o ridicare în urma manipulării
  • Un studiu a demonstrat reducerea după mobilizare
  • O analiză nu a constatat schimbări semnificative
• β-endorfină: În timp ce terapia manuală a crescut în general nivelurile, aceste efecte au fost inconsistente în comparație cu intervențiile fictive

Mecanisme neuroimune

Douăsprezece recenzii (calitate critică scăzută până la moderată) au arătat că terapia manuală poate modula funcția imunitară, în special la pacienții simptomatici. Cea mai consistentă constatare a fost reducerea citokinelor proinflamatorii (de exemplu, TNF-α) cu creșterea markerilor antiinflamatori (de exemplu, IL-10), deși rezultatele au variat. Efectele au depășit controalele simulate/ fără tratament în populațiile simptomatice. Alți markeri modulați au inclus leucocitele, celulele natural killer și imunoglobulinele (IgA/G/M).

Mecanisme neuroendocrine

Douăsprezece studii de calitate critică scăzută până la scăzută au examinat răspunsurile neuroendocrine la terapia manuală, măsurând în principal nivelurile de cortizol. Majoritatea studiilor au constatat diferențe minime între grupurile de terapie manuală, de control și simulate. Cu toate acestea, două recenzii au raportat efecte mai mari pentru terapia manuală, iar un studiu a observat efecte mai durabile în comparație cu controalele.

Mecanisme neuromusculare

Zece studii (de calitate critică scăzută până la scăzută) au examinat răspunsurile neuromusculare la terapia manuală. Principalele constatări au inclus:

• Activitatea fusului muscular: Un studiu a raportat o descărcare aferentă modificată (semnale senzoriale de la receptorii de întindere musculară) după manipulare/mobilizare, efectele variind în funcție de segmentul spinal și de viteza de împingere
• Modificări funcționale: Observații posttratament incluse:
  • Contracție voluntară maximă crescută
  • Reducerea activității EMG în repaus
  • Co-contracție musculară diminuată

Alte mecanisme

Șase studii de calitate critică scăzută au explorat efectele suplimentare ale terapiei manuale. Trei au demonstrat îmbunătățiri cardiopulmonare (creșterea capacității vitale, a volumului expirator forțat și a saturației O2), în timp ce alții au raportat modificări ale expresiei genelor, ale funcției intestinale și ale activității mitocondriale, precum și modificări ale profilurilor enzimatice/proteice/aminoacizilor.

Întrebări și reflecții

Această analiză cuprinzătoare pune în discuție paradigma biomecanică tradițională a terapiei manuale, propunând în schimb că efectele sale terapeutice pot fi explicate mai bine prin mecanisme neurofiziologice, inclusiv căi neurologice, neurovasculare și neuroimune. Deși anumite studii au demonstrat efecte mecanice (cum ar fi modificarea poziționării articulațiilor sau a proprietăților discului), aceste constatări au rezultat în principal din cercetări de calitate critică scăzută. Dovezi mai consistente, deși încă preliminare, indică mecanisme precum modularea pragului durerii, modificările sistemului nervos autonom și reglarea markerilor inflamatori.

Interpretarea acestor rezultate trebuie să fie temperată de constrângeri metodologice semnificative. Majoritatea studiilor incluse, în special cele care investighează efectele biomecanice, au fost evaluate ca fiind de calitate critic scăzută sau scăzută. În plus, complexitatea inerentă a terapiei manuale - în care efectele neurofiziologice se împletesc cu factori contextuali precum răspunsurile placebo și alianța terapeutică - face extrem de dificilă izolarea mecanismelor specifice. Chiar și studiile care au utilizat controale fictive s-au străduit să despartă aceste componente interrelaționate. Poate cel mai critic, deși această analiză cartografiază mecanismele potențiale ale terapiei manuale, nu poate clarifica semnificația lor clinică sau determina care tehnici se dovedesc a fi cele mai eficiente pentru anumite subgrupe de pacienți.

Un fir promițător implică pacienții cu sensibilizare centrală. Mai multe studii au remarcat capacitatea terapiei manuale de a reduce însumarea temporală și de a spori modularea condiționată a durerii - efecte potențial mediate prin căile inhibitoare descendente ale durerii, după cum se detaliază în acest studiu. Acest lucru sugerează că terapia manuală ar putea avea o valoare deosebită pentru această populație de pacienți, deși sistemele de fenotipizare riguroase trebuie încă dezvoltate.

Aceste constatări subliniază nevoia de: (1) studii mecaniciste de calitate superioară care să țină seama de influențele multimodale și (2) studii clinice care să asocieze măsurile mecaniciste cu stratificarea pacienților. Secțiunea "Talk Nerdy to Me" care urmează va aprofunda provocările metodologice care confundă acest domeniu de cercetare.

Vorbește tocilar cu mine

Această revizuire sistematică și cuprinzătoare oferă o examinare exhaustivă a mecanismelor de terapie manuală, însă eterogenitatea ridicată dintre studiile incluse - combinată cu calitatea lor metodologică în general scăzută (variind de la critic scăzută la moderată) - face dificilă formularea unor concluzii definitive. Această realitate ne obligă să ne confruntăm cu întrebări fundamentale cu privire la modul în care ar trebui efectuată cercetarea în domeniul terapiei manuale.

După cum se subliniază într-un editorial recent, dovezile observaționale emergente indică faptul că mobilizările anterioare și posterioare pot produce beneficii sporite pe termen lung atunci când sunt aplicate pacienților care demonstrează răspunsuri inițiale favorabile la tratament. Cu toate acestea, deși studiile clinice demonstrează rezultate promițătoare - inclusiv o reducere cu aproximativ 30% a durerii în urma intervențiilor de terapie manuală - aceste studii se confruntă cu limitări metodologice semnificative. În mod crucial, acestea nu pot izola în mod adecvat efectele terapeutice specifice ale terapiei manuale de variabilele potențial confuze, cum ar fi factorii contextuali de tratament și răspunsurile placebo care însoțesc în mod inerent intervențiile practice.

Autorii editorialului propun că aceste îmbunătățiri clinice pot reflecta variațiile individuale ale capacității endogene de modulare a durerii, identificabile în timpul examinării inițiale. Pentru a testa această ipoteză, ar fi esențial un design de studiu de validitate concurentă - unul care combină evaluările clinice cu evaluarea în laborator a comportamentului adaptabil la durere. Testul de presiune la rece oferă o abordare experimentală validată în acest scop, cuantificând dacă subiecții dezvoltă o sensibilitate scăzută (răspuns adaptiv) sau o sensibilitate crescută (răspuns neadaptiv) la stimuli nocivi susținuți. O corelație puternică între răspunsurile adaptative și pragul de ameliorare de 30 % în urma mobilizării posterior-anterioare ar furniza primele dovezi pentru un marker clinic practic al adaptabilității la durere.

În cazul în care această corelație între adaptabilitatea la durere și îmbunătățirea clinică ar fi confirmată, stabilirea unei legături de cauzalitate ar necesita analize ale respondenților prin studii controlate. În timp ce studiile controlate randomizate (RCT) reprezintă standardul de aur, autorii editorialului notează limitarea lor inerentă în ceea ce privește potrivirea caracteristicilor participanților între brațele de studiu. Aceștia propun modele de crossover (figura 1) ca soluție alternativă, în care participanții servesc drept propriile controale prin faze de tratament secvențiale separate de perioade de spălare. În acest model, subiecții ar fi randomizați pentru a primi mai întâi terapia manuală sau comparatorul activ (de exemplu, exerciții fizice), urmată de o perioadă de spălare înainte de a trece la intervenția alternativă.

Cu toate acestea, această abordare prezintă provocări practice pentru afecțiunile musculo-scheletice, cum ar fi durerile lombare, unde fluctuația simptomelor și istoria naturală complică determinarea procedurii adecvate de spălare. Această constrângere fundamentală subliniază necesitatea unor modele de studiu inovatoare care pot izola efectele specifice tratamentului, ținând seama în același timp de natura dinamică a afecțiunilor ortopedice.

Mesaje de luat în considerare

Complexitatea mecanică: Această revizuire oferă cea mai cuprinzătoare sinteză a mecanismelor terapiei manuale până în prezent, dezvăluind răspunsuri neurofiziologice, biomecanice și imune interconectate. Cu toate acestea, predominanța studiilor de calitate scăzută și complexitatea inerentă a acestor intervenții limitează concluziile definitive.

Lacune în ceea ce privește traducerea clinică: Deși mecanismele de terapie manuală identificate (de exemplu, modularea durerii, modificările autonome) sunt promițătoare, relevanța lor clinică rămâne neclară din cauza variabilității individuale și a factorilor contextuali

Optimizarea practicii: Clinicienii ar trebui să utilizeze strategii de test-retest - evaluarea modificărilor imediate ale durerii/funcțiilor - pentru a identifica persoanele susceptibile de a răspunde în timpul tratamentului inițial

Provocări metodologice: Proiectele de studiu convenționale (de exemplu, RCT) au dificultăți în a izola efectele specifice ale terapiei manuale de componentele placebo și contextuale. Sunt necesare abordări inovatoare, cum ar fi analizele subgrupurilor orientate către mecanism.

Resurse clinice:

• Master 150+ tehnici de terapie manuală: Physiotutors Manual Therapy App
• Aprofundați cunoștințele teoretice: Podcast terapie manuală

Referință

Keter DL, Bialosky JE, Brochetti K, Courtney CA, Funabashi M, Karas S, Learman K, Cook CE. Mecanismele terapiei manuale: O analiză vie a analizelor sistematice, narative și de cuprindere. PLoS One. 2025 Mar 18;20(3):e0319586. doi: 10.1371/journal.pone.0319586. PMID: 40100908; PMCID: PMC11918397.