Introducere

Cefaleea cervicogenă este o cefalee secundară bine cunoscută care provine din disfuncția coloanei cervicale. Datorită disfuncțiilor musculo-scheletice care stau la baza patologiei, fizioterapia, exercițiile fizice și terapia manuală sunt prescrise pentru a îmbunătăți deficitele de forță, rezistență și mobilitate care contribuie la apariția durerilor de cap. Atât exercițiile fizice, cât și terapia manuală au fost considerate eficiente pentru tratamentul cefaleei cervicogene. Exercițiile fizice sunt, în general, considerate benefice pentru rezultate mai durabile pe termen lung, în timp ce terapia manuală este considerată utilă în principal pentru reducerea durerii pe termen scurt. Cu toate acestea, beneficiile pe termen lung ale terapiei manuale nu sunt clare în literatura de specialitate, mulți oameni tind să prefere o abordare de tratament manual. Terapia manuală Mulligan este o formă de terapie manuală în care se aplică forțe de mobilizare susținute fără durere articulațiilor coloanei vertebrale cervicale. Deși toate opțiunile menționate au demonstrat efecte benefice în tratamentul cefaleei cervicogene, nimeni nu a făcut încă o comparație între aceste opțiuni de tratament diferite. Până când a apărut acest studiu!

Metode

Acest studiu a fost conceput ca un studiu controlat randomizat, cu trei brațe, cu grupuri paralele. Persoanele cu vârste cuprinse între 18 și 60 de ani au fost eligibile pentru includere și diagnosticate cu cefalee cervicogenă pe baza criteriilor Clasificării internaționale a tulburărilor de cefalee (ICHD-3). Aceasta a inclus următoarele:

Alte criterii de includere au fost următoarele:

• Intensitatea durerii de cap > 6/10 pe o scală analogică vizuală la înscriere
• Un istoric al durerilor de cap de mai mult de 1 an, cu o frecvență medie de cel puțin 1 durere de cap pe săptămână
• Hipomobilitatea coloanei cervicale superioare (C0-C3) la examinarea manuală
• Reproducerea durerii de cap la palparea coloanei cervicale superioare (C0-C3)

Criteriile de excludere au fost: Antecedente de instabilitate a coloanei cervicale, insuficiență arterială cervicală, vertij, amețeli, poliartrită reumatoidă, fracturi cervicale, sarcină, tulburări cognitive sau alte contraindicații pentru terapia manuală.

Participanții incluși au fost repartizați aleatoriu într-unul din cele trei grupuri:

1. Terapia manuală Mulligan (MMT) plus exerciții fizice,
2. MMT simulat plus exerciții fizice,
3. Exercițiu singur.

Exerciții

Exercițiile au fost aceleași pentru toate cele 3 grupuri. Exercițiile au fost efectuate pe parcursul a aproximativ 20 de minute pe sesiune și au inclus:

• Exerciții de încărcare a flexiei cervicale, astfel cum sunt descrise în lucrarea lui O'Leary et al. (2007). Pe scurt, studiul realizat de O'Leary a comparat exerciții mai specifice de flexie craniocervicală cu un stabilizator pentru biofeedback de presiune (CCFEx) cu un exercițiu mai general de ridicare controlată a capului cu coloana cervicală superioară în poziție neutră în poziția supină (CFEx). A se vedea imaginea de mai jos. CCFEx a progresat folosind niveluri progresive de presiune pe stabilizator, în timp ce CFEx a progresat folosind poziția și sarcini suplimentare cu creșteri de 0,5 kg pe frunte. Ei au constatat că ambele exerciții au obținut rezultate similare în ceea ce privește performanța mușchilor flexori craniocervicali izometrici. Presupun că lucrarea actuală pe care o revizuim a folosit exercițiile CFEx de încărcare folosind greutăți.
• Retracții scapulare prone
• Exerciții pasive de auto-întindere
• Exerciții de mobilitate activă a gâtului

MMT plus exerciții

Grupul MMT plus exerciții a participat la același program de exerciții de 20 de minute și a primit 10 minute de tehnici MMT alese pragmatic. Au fost încercate patru tehnici diferite pentru a determina care tehnică reduce imediat intensitatea durerilor de cap:

1. Glisări apofizei naturale susținute (SNAG) care vizează coloana cervicală superioară: O mobilizare posteroanterioară a C2, susținută timp de 10 până la 30 de secunde, cu un maxim de 6 repetări
2. SNAG-uri pentru dureri de cap inversate: o mobilizare anteroposterioară a C2, susținută timp de 10 până la 30s pentru un maxim de 6 repetări
3. SNAG-uri modificate pentru cefalee: o mobilizare posteroanterioară a C3, susținută timp de 10 până la 30
4. Tracțiune cervicală superioară: cu participantul în poziție dorsală. Terapeutul pronează antebrațul împotriva occipitalului subiectului în timp ce fixează bărbia subiectului. Forța de tracțiune rezultată va fi menținută timp de 10-30 s pentru un maxim de 10 repetiții

Dacă una dintre tehnicile de mai sus a reușit să reducă intensitatea durerii de cap, aceasta a fost utilizată ca tratament. Aceeași tehnică MMT a fost aplicată la tratamentele ulterioare în cazul în care subiectul a prezentat o durere de cap. În cazul în care participantul nu mai avea dureri de cap la momentul tratamentului, a fost utilizat un SNAG de rotație C1-C2 pentru a îmbunătăți ROM de rotație cervicală restricționată.

Sham MMT plus exerciții

În afară de efectuarea acelorași exerciții timp de 20 de minute, intervenția simulată a mimat MMT fără aplicarea forței manuale folosind tehnica SNAG pentru dureri de cap, menținând pozițiile timp de 10 până la 30 de secunde și aplicând 6 repetiții. MMT-ul fals a durat, de asemenea, 10 minute

Fiecare participant a primit șase ședințe de tratament pe parcursul a patru săptămâni, urmate de un program de exerciții la domiciliu. Primele două săptămâni au inclus două sesiuni pe săptămână, iar ultimele două săptămâni au inclus o sesiune pe săptămână. Fiecare sesiune de tratament a durat maximum 30 de minute.

Rezultatul primar a fost măsurat prin frecvența durerilor de cap (zile/lună). Rezultatele secundare au inclus:

• Intensitatea durerii de cap, de la 0 la 10, înregistrată într-un jurnal al durerii de cap
• Durata durerii de cap, măsurată în ore pe săptămână și înregistrată prin intermediul unui jurnal al durerilor de cap
• Consumul de medicamente pentru cefalee, înregistrat într-un jurnal al durerilor de cap
• Dizabilitatea durerii de cap a fost măsurată utilizând Indexul activităților zilnice legate de durerea de cap, care variază de la 0 la 45, scorurile mai mari indicând o dizabilitate mai mare
• Intervalul de mișcare (ROM) al rotației cervicale superioare, măsurat cu ajutorul testului de rotație în flexie
• Pragurile durerii prin presiune,
• Satisfacția pacienților de la 0-100 pe o scară numerică de evaluare

Cele mai mici diferențe semnificative au fost de 1 punct pentru intensitatea cefaleei, 7 ore pe săptămână pentru durata cefaleei, 2,5 comprimate pe săptămână pentru consumul de medicamente pentru cefalee, 4,5 puncte pentru dizabilitatea cefaleei, 40% pentru satisfacția pacientului și 5 grade pentru rotația cervicală superioară ROM. Nu a fost definită cea mai mică diferență valoroasă pentru pragurile durerii prin presiune.

Evaluările de urmărire au fost efectuate la 4, 13 și 26 de săptămâni.

Rezultate

Un total de 99 de participanți au fost recrutați și repartizați aleatoriu într-unul dintre cele trei grupuri. Grupurile au fost echilibrate la momentul inițial. Frecvența inițială a durerilor de cap a fost de 6 zile pe lună. Ca atare, autorii au stabilit pragul pentru cel mai mic efect valoros folosind cerința unei reduceri cu 50% a frecvenței durerilor de cap la 3 zile pe lună.

Rezultatul primar frecvența durerilor de cap a fost redusă la 3 zile pe săptămână în grupul MMT plus exerciții fizice, comparativ cu 5 zile pe săptămână în grupul MMT simulat plus exerciții fizice și în grupul de exerciții fizice singure la 4 săptămâni. În grupul MMT plus exerciții fizice, această frecvență a fost redusă în continuare la 2 zile pe săptămână și 1 zi pe săptămână în săptămânile 13 și respectiv 26. În celelalte 2 grupuri, frecvența durerilor de cap la 13 săptămâni a rămas neschimbată și a scăzut la 4 zile pe săptămână la 26 de săptămâni.

Acest lucru a condus la o diferență între grupuri în ceea ce privește frecvența durerilor de cap a rezultatului primar de la -3 la patru săptămâni la -3 la 13 săptămâni și -4 la 26 de săptămâni. Limita superioară a intervalelor de încredere a indicat că, la 13 și 26 de săptămâni, a fost depășit cel mai mic prag de efect util. La 4 săptămâni, efectul a fost astfel incert, în timp ce o diferență semnificativă din punct de vedere statistic și relevantă din punct de vedere clinic a fost obținută la 13 și 26 de săptămâni.

Majoritatea rezultatelor secundare au urmat cursul rezultatului primar pe parcursul săptămânilor.

Intensitatea durerilor de cap a arătat aproape niciun efect la 4 săptămâni atunci când se analizează intervalul de încredere de 95%, deoarece acest interval a cuprins valoarea celui mai mic efect util. La 13 și 26 de săptămâni, a fost observat un efect semnificativ și relevant din punct de vedere clinic.

Durata durerilor de cap nu a prezentat nicio îmbunătățire la toate punctele de timp atunci când se analizează intervalele de încredere. Acest lucru a fost valabil și în ceea ce privește consumul de medicamente.

Dizabilitatea durerii de cap s-a îmbunătățit la un nivel incert la 4 săptămâni, dar la o diferență relevantă clinic dincolo de cele mai mici praguri valoroase la 13 și 26 de săptămâni.

Rezultatele privind satisfacția nu au indicat niciun efect la 4 săptămâni, deoarece intervalul de încredere nu a fost semnificativ. La 13 și 26 de săptămâni, satisfacția a fost semnificativă clinic și relevantă în grupul MMT plus exerciții fizice.

ROM-ul rotației cervicale superioare s-a îmbunătățit la o diferență semnificativă din punct de vedere statistic și relevantă din punct de vedere clinic la toate punctele de timp în grupul MMT plus exerciții. Pragurile de presiune ale durerii au arătat cel mai mare efect susținut la nivelul tibialului anterior. La nivelul articulațiilor zygapophyseal și al regiunii suboccipitale, efectele au fost mici la 4 săptămâni și au crescut la îmbunătățiri moderate la 26 de săptămâni.

Întrebări și gânduri

Terapia manuală este adesea acuzată că este nespecifică și pasivă. Acest studiu dovedește că nu aveți nevoie de 30 de minute de tratament pasiv pentru a obține rezultate relevante din punct de vedere clinic. Exercițiile fizice singure din acest studiu au redus, de asemenea, frecvența durerilor de cap, dar nu la un nivel clinic relevant, deoarece nu s-a obținut o reducere de 50% a frecvenței durerilor de cap (în schimb, s-a observat o reducere de la 6 zile pe săptămână la 4). Acest lucru a fost în contrast cu exercițiul combinat cu terapia manuală pentru cefaleea cervicogenă, unde s-a constatat o reducere de peste 80% a frecvenței cefaleei (de la 6 zile pe săptămână la 1). Prin urmare, acest studiu arată că combinarea terapiei manuale pentru durerile de cap cervicogenice cu exercițiile fizice produce cea mai bună îmbunătățire.

Studiul actual a demonstrat, de asemenea, că aceste efecte benefice ale exercițiului combinat cu terapia manuală pentru cefaleea cervicogenă nu se datorează efectelor placebo, deoarece grupul de terapie manuală falsă plus exercițiu a avut aceeași îmbunătățire ca și grupul de exercițiu singur, iar grupul de terapie manuală reală plus exercițiu a depășit ambele la rezultatul primar.

În acest studiu, a fost utilizată o singură tehnică care a redus imediat intensitatea durerilor de cap. În loc de a "furniza" toate tipurile de tehnici pasive pe întreaga durată a unei sesiuni de tratament, studiul actual a utilizat doar o tehnică pentru 6 până la 10 repetiții de 10-30 de secunde, în funcție de tehnica utilizată. Scopul a fost de a găsi o tehnică care să reducă imediat intensitatea durerilor de cap; în caz contrar, a fost aleasă o altă tehnică. Folosind această abordare simplă, puteți face o mare diferență într-o perioadă foarte scurtă de timp de tratament. Celelalte 20 de minute ale ședinței de tratament au fost dedicate exercițiilor. În acest fel, veți obține ce este mai bun din ambele lumi pentru a maximiza efectul tratamentului.

În afară de îmbunătățirile semnificative în ceea ce privește frecvența durerilor de cap ca rezultat primar, satisfacția pacientului ca rezultat secundar a arătat o diferență mare în ceea ce privește rezultatele satisfacției în cadrul grupurilor. În timp ce o diferență de 40% în ceea ce privește satisfacția a fost stabilită ca prag pentru definirea celui mai mic efect util, acest studiu a arătat rezultate satisfăcătoare pentru terapia manuală plus exerciții, deoarece la 13 săptămâni diferența a fost mai mare cu peste 50 de puncte la 13 și 26 de săptămâni în comparație cu celelalte grupuri. (a se vedea, de asemenea, tabelul 5).

Pacienții sunt foarte mulțumiți atunci când primesc terapie manuală pentru cefaleea cervicogenă combinată cu exerciții fizice și au o reducere mare relevantă din punct de vedere clinic a frecvenței cefaleei la 13 și 26 de săptămâni după numai 4 săptămâni de tratament. Deci, de ce nu ați folosi terapia manuală?

Vorbește tocilar cu mine

Se exprimă adesea multe critici la adresa terapiei manuale. Adesea, comentariile subliniază efectele placebo și de așteptare. În cadrul testelor, un obstacol care trebuie depășit este orbirea participanților. Atunci când un participant nu este orbit și primește un tratament, acesta ar putea crede că tratamentul va avea succes. În acest studiu, autorii au creat un grup de terapie manuală fictivă pentru a evalua posibilele efecte placebo. Evaluarea succesului de orbire a indicat că orbirea a fost reușită în acest studiu, deoarece 21 și 20 din 33 din grupurile de terapie manuală și, respectiv, terapie manuală fictivă au crezut că nu au primit terapie manuală. În acest fel, știm că efectele nu se datorează placebo.

Așteptările participanților pot juca, de asemenea, un rol important în rezultatele tratamentului. Dar dacă vă așteptați ca terapia manuală să dea rezultate bune și credeți că nu ați primit terapie manuală, dar totuși ați avut rezultate foarte bune, cred că posibilele așteptări ale pacientului la momentul inițial au avut o influență mică sau nulă asupra rezultatelor.

Cu toate acestea, ar trebui să luăm în considerare nivelurile ridicate ale intensității durerii de bază. O intensitate a durerii de cap de cel puțin 6 din 10 este ridicată și nu este întotdeauna observată în îngrijirea de primă linie sau secundară. În general, intensitatea durerii în cefaleea cervicogenă este ușoară, ceea ce înseamnă 4-7 din 10. Astfel, acest studiu a inclus potențial participanți cu caracteristici mai severe ale cefaleei cervicogenice. Deoarece cerința de includere a fost ca durerea de cap să fie prezentă de mai mult de un an cu un nivel de intensitate a durerii atât de ridicat, putem presupune că acest studiu a inclus persoane cu caracteristici mai severe decât cele pe care le veți întâlni în practica clinică. Acest lucru înseamnă că acești participanți, datorită intensității ridicate a durerii inițiale, ar fi putut, de asemenea, să regreseze la medie în timpul perioadei de studiu.

Mesaje de luat în considerare

Șase ședințe pe parcursul a patru săptămâni de terapie manuală pentru cefaleea cervicogenă combinată cu exerciții fizice este mai eficientă în reducerea frecvenței cefaleei decât terapia manuală simulată plus exerciții fizice și exerciții fizice singure la 13 și 26 de săptămâni. Terapia manuală simulată plus exerciții și exercițiile singure nu au obținut rezultate semnificative sau relevante. Combinația eficientă de exerciții și terapie manuală pentru cefaleea cervicogenă a inclus 10 minute de terapie manuală folosind doar o tehnică de mobilizare și 20 de minute de exerciții.

Referință

Satpute K, Bedekar N, Hall T. Terapia manuală Mulligan adăugată exercițiului îmbunătățește frecvența, intensitatea și dizabilitatea cefaleei mai mult decât exercițiul singur la persoanele cu cefalee cervicogenă: un studiu randomizat. J Physiother. 2024 Jul;70(3):224-233. doi: 10.1016/j.jphys.2024.06.002. Epub 2024 Jun 19. PMID: 38902195.