Introducere

Manipularea coloanei vertebrale este o opțiune de tratament frecvent utilizată de terapeuții manuali la pacienții cu dureri lombare. În ghidurile de practică clinică, utilizarea manipulărilor este adesea recomandată ca o intervenție de linia a doua, pe lângă exerciții și educație. În general, se face o alegere pragmatică pentru a determina locul care urmează să fie tratat cu manipulare spinală: segmentul cel mai dureros sau rigid. Studiile anterioare au studiat deja rezultatele în urma manipulării coloanei vertebrale, însă efectele au fost mici și au avut tendința de a fi de scurtă durată. Raționamentul acestui studiu a fost că normalizarea biomecanicii segmentare și a sensibilității la durere ar putea explica ameliorarea durerii după o manipulare. Cu toate acestea, nu s-a stabilit cu certitudine dacă efectele manipulării coloanei vertebrale pot fi îmbunătățite în cazul în care acestea sunt utilizate pentru a combate rigiditatea sau durerea. Prin urmare, acest studiu randomizat a comparat dacă manipularea segmentelor rigide sau dureroase este mai eficientă în reducerea intensității durerii lombare.

Metode

În acest studiu au fost înrolați pacienți cu vârste cuprinse între 18 și 60 de ani cu dureri cronice lombare care au durat mai mult de 3 luni. Posibilii candidați au fost excluși în cazul în care era necesară o indicație pentru evaluarea chirurgicală a durerii lombare, au suferit o manipulare a coloanei vertebrale în cele 4 săptămâni anterioare începerii acestui studiu, au luat opioide care depășeau 40 mg de morfină sau echivalent sau au avut afecțiuni comorbide precum un IMC mai mare de 35.

Intensitatea durerii lombare a fost măsurată cu ajutorul Scalei validate de evaluare a durerii lombare, care constă în 3 scale de evaluare numerică în 11 puncte pentru a măsura intensitatea medie, cea mai gravă și cea actuală a durerii lombare. Segmentele coloanei vertebrale au fost marcate prin ultrasonografie cu pacientul în poziție culcată. Rigiditatea coloanei vertebrale a fost măsurată cu ajutorul unui dispozitiv numit VerteTrack, care măsoară deplasarea verticală în țesuturile coloanei vertebrale cu ajutorul unui potențiometru. Pentru pragul de presiune al durerii, a fost utilizat un algometru de presiune.

Tratamentul era o manipulare a segmentelor rigide sau dureroase. Aici au fost create 2 grupuri ulterioare. Pentru fiecare participant, segmentul cel mai rigid sau cel mai dureros a fost determinat la momentul inițial. Participanții au fost apoi clasificați în grupul A, în care a fost tratat cel mai rigid segment, sau în grupul B, în care manipulările au fost direcționate către cel mai dureros segment. Rezultatul primar de interes a fost intensitatea durerii lombare raportată de pacient după tratament.

Manipularea segmentelor rigide sau dureroase a fost standardizată cu pacientul în decubit lateral, iar direcția împingerii cu amplitudine redusă și viteză mare a fost de la posterior la anterior. Au fost permise maximum 3 încercări de manipulare a segmentelor rigide sau dureroase, iar terapeutul a fost cel care a stabilit dacă manipularea a avut sau nu succes. Un sunet de cavitare nu a fost necesar pentru a concluziona o manipulare reușită.

Rezultate

În total, au fost incluși 132 de participanți cu dureri cronice lombare și 123 dintre aceștia au finalizat studiul. La momentul inițial, intensitatea medie a durerii lombare a fost de 6/10. Participanții au fost repartizați aleatoriu în grupul A sau B, unde a fost tratat segmentul cel mai rigid, respectiv cel mai dureros. Analiza nu a arătat nicio diferență semnificativă între grupuri în ceea ce privește rezultatul primar în urma manipulării segmentelor rigide sau dureroase. În cadrul fiecărui grup, au fost observate mici diferențe semnificative, dar acestea sunt mici și probabil nu sunt relevante din punct de vedere clinic.

Întrebări și gânduri

Pacienții au fost recrutați de la un centru specializat de coloană vertebrală și au fost trimiși la acesta de către alți medici. Prin urmare, putem presupune că pacienții incluși în studiul de față au fost afectați în mai mare măsură de durerea lor lombară decât ne-am aștepta la pacienții care se prezintă în practica obișnuită de fizioterapie. Acest lucru poate explica parțial de ce nu a fost observată nicio diferență relevantă din punct de vedere clinic. Pacienții cu dureri cronice au adesea mai mulți factori care le influențează simptomele și pot să nu răspundă la tratamentul care se presupune că corectează în primul rând anomaliile biomecanice fără a aborda comorbiditățile psihosociale suplimentare.

Evenimentele adverse au fost înregistrate și s-a observat că "dintre participanții care au finalizat intervenția, 69% au raportat efecte secundare minore". Aceste efecte secundare minore au inclus o creștere a durerii și rigidității musculare locale. Dar evenimentele adverse precum cefaleea, agravarea durerilor de picioare și greața care au fost raportate ridică întrebarea dacă aceste efecte pot fi considerate ca efecte secundare minore. Faptul că acestea apar într-un loc îndepărtat (în picior) sau într-un loc diferit de zona vizată (dureri de cap) ne face să ridicăm cel puțin o sprânceană.

Utilizarea de proceduri și instrumente standardizate a fost foarte informativă în acest studiu. Cu toate acestea, echipamentul de măsurare utilizat aici nu este disponibil în mod regulat în practica fizioterapeutică.

Vorbește tocilar cu mine

Aspectele bune pe care le observăm în partea metodologică a studiului includ înregistrarea protocolului și prezentarea unei imagini de ansamblu a protocolului în articol. Un statistician a fost înscris în analize, iar erorile în datele de rigiditate au fost eliminate din analize, dar au fost minime. Nu a existat nicio intervenție falsă, ceea ce implică faptul că nu se poate afirma că rezultatele observate au fost cu adevărat atribuibile manipulării coloanei vertebrale numai la segmentele rigide sau dureroase, dar acesta nu a fost scopul prezentului studiu. Dimensiunea eșantionului a fost determinată în prealabil pe baza unei diferențe de grup mici, de 10%, preconizate în ceea ce privește intensitatea durerii lombare între grupul cu rigiditate și cel cu durere. Rezultatele secundare au fost descrise, dar nu au fost evidențiate excesiv, ceea ce este bine, deoarece calculul dimensiunii eșantionului se bazează numai pe rezultatul primar.

Având în vedere măsurătorile pragului de presiune a durerii, a fost testată mai întâi o locație îndepărtată pentru a familiariza pacientul cu procedura de testare, iar segmentele au fost testate într-o ordine aleatorie. Utilizarea unor astfel de măsurători ale pragului de presiune a durerii este o măsură excelentă, deoarece s-a demonstrat anterior că aceasta demonstrează o fiabilitate intra-rater excelentă în populațiile cu dureri lombare. Un singur evaluator a fost responsabil de efectuarea testelor. Medicul curant a fost orb față de semnificația grupurilor A și B, evaluatorul a fost orb față de alocarea randomizării, iar pacientul a fost orb față de ambele.

Mesaje de luat acasă

Așadar, ar trebui să direcționăm o manipulare a coloanei vertebrale către segmentele rigide sau dureroase? Nu per se. Acest studiu nu a arătat diferențe în intensitatea durerii lombare între grupurile care au primit fie o manipulare la segmentul cel mai dureros, fie la cel mai rigid. Prin urmare, aplicarea terapiei de manipulare a coloanei vertebrale nu ar trebui să se limiteze doar la provocarea durerii sau la evaluarea rigidității. Mai degrabă, deoarece am observat scăderi mici ale intensității durerii lombare în ambele grupuri, se poate lua în considerare posibilitatea de a utiliza terapia manuală ca tratament adjuvant.

Referință

Nim, C. G., Kawchuk, G. N., Schiøttz-Christensen, B., & O'Neill, S. (2020). Efectul asupra rezultatelor clinice atunci când manipularea coloanei vertebrale vizează rigiditatea sau sensibilitatea la durere: un studiu randomizat. Scientific Reports, 10(1), 14615.