Introducere

După research review partea 1, intrăm puțin mai adânc în managementul disfuncțiilor de somn în îngrijirea aparatului locomotor. Lucrarea lui Shepherd et al. (2026) merită o a doua recenzie, separată, deoarece cea mai utilă contribuție clinic nu este doar faptul că somnul contează, ci faptul că arată ce pot face fizioterapeuții, realist, în cazul disfuncțiilor de somn din îngrijirea musculo-scheletală. Somnul prost este adesea recunoscut, dar nu este gestionat sistematic, deși perturbarea somnului este strâns legată de creșterea sensibilității la durere, dereglare emoțională, recuperare afectată și dizabilitate care persistă. Autorii susțin că somnul nu ar trebui privit doar ca un simptom al durerii, ci și ca un factor care contribuie, în paralel, la persistența durerii și la scăderea funcției. De aceea, merită să explorăm mai în profunzime disfuncțiile de somn atunci când sunt considerate factori predispozanți pentru apariția și persistența problemelor dureroase.

Metode

Studiul pe care îl analizăm astăzi este un comentariu clinic. Asta înseamnă că trebuie să ştii că nu reflectă studiile experimentale pe care le folosim de obicei atunci când le prezentăm. 

Prin urmare, nu există analiză statistică, nu a fost inclus niciun participant și nu a fost furnizată nicio intervenție. În schimb, autorii au folosit o abordare practică pentru a ne ajuta să identificăm și să gestionăm disfuncțiile de somn în practica clinică. Pentru asta, literatura existentă a fost pusă de acord cu ghidurile clinice și cu cadrele anterioare. Focalizarea lor practică este integrarea unor principii selectate din terapia cognitiv-comportamentală pentru insomnie, adică CBT-I, în managementul kinetoterapeutic, respectând în același timp aria de competență a fizioterapeutului.

Rezultate

Autorii descriu patru piloni principali ai managementului tulburărilor de somn în îngrijirea musculo-scheletală.  

Pilierul 1: Reducerea excitației înainte de somn: Încetinește” ca să adormi

O condiție esențială pentru un somn bun este să-ți intre starea de somnolență înainte să te bagi în pat. Când corpul sau mintea rămân prea activate, din cauza gândurilor, a ruminației legate de durere sau a conținutului stimulativ (de exemplu: TV, social media,..), îți este mai greu să adormi. 

Pentru a contracara acest lucru, autorii sugerează că fizioterapeuții pot ghida pacienții să reducă activitățile care stimulează înainte de somn, mai ales utilizarea ecranelor, conținutul media care îi deranjează sau implicarea legată de muncă în timpul petrecut la pat. 

Când apar gânduri negative, anxietate și stres, sunt recomandate strategii precum respirația profundă, relaxarea musculară progresivă, jurnalizarea, mindfulness și planificarea timpului mai devreme în zi pentru a procesa grijile și gândurile, astfel încât somnul să nu fie atât de solicitant din punct de vedere cognitiv. Un principiu comportamental important de ţinut minte este acesta: patul ar trebui folosit doar pentru somn și intimitate, nu pentru rezolvarea problemelor, catastrofare sau ruminație prelungită, de veghe.

Pilonul 2: Creşterea „presiunii” de somn: Dormi mai bine

Propensiunea către somn se referă la acumularea presiunii pentru somn pe parcursul zilei de veghe. În acest sens, autorii recomandă limitarea puilor de somn, reducerea timpului petrecut treaz în pat şi aplicarea unor principii de control. De exemplu, dacă un pacient nu poate adormi în aproximativ 20–30 de minute, ar trebui să se ridice din pat şi să desfăşoare o activitate liniştită, nesunstimulațoare, la lumină difuză, până când începe să se simtă din nou somnoros. 

În plus, studiul evidențiază exercițiul planificat la momentul potrivit ca modalitate de a favoriza „presiunea de somn” și de a consolida ciclul somn–veghe, cu mențiunea că exercițiul intens trebuie evitat cu o oră înainte de culcare. Pentru fizioterapeut, domeniul acesta este deosebit de relevant, deoarece activitatea fizică din timpul zilei, doza de exercițiu și activarea comportamentală sunt deja noțiuni familiare în reabilitare. Autorii mai menționează și că pacienții pot avea nevoie de reasigurare că poate apărea o oarecare oboseală temporară în timpul zilei, atunci când aceste strategii comportamentale sunt introduse pentru prima dată. 

Pilonul 3: Antrenează ritmul circadian: Setează-ţi ceasul biologic

Cheia unui somn bun? Ritmicitatea! Se recomandă să menţii o oră de trezire constantă, în limita a aproximativ o oră pe zi, inclusiv în weekend, deoarece pare importantă pentru „ancorarea” ceasului biologic. Autorii recomandă, de asemenea, să priveşti rutina zilnică mai pe larg — inclusiv consecvenţa meselor, a activităţii şi a momentelor sociale — deoarece stilul de viaţă neregulat poate agrava dereglarea ritmului circadian.

Expunerea la lumină este tratată ca un instrument major de intervenție. Autorii recomandă expunerea la lumina naturală dimineața, după ce te trezești, şi reducerea luminii artificiale puternice în intervalul de 1–2 ore înainte de culcare. Dar ce faci dacă pacientul tău lucrează în ture? Poate fi util ca persoanele care lucrează în ture să păstreze mediul de somn întunecat în timpul somnului din timpul zilei şi să folosească ochelari de soare după o tură de noapte, ca să reducă expunerea la lumina de dimineață. Pentru fizioterapeuții de recuperare musculo-scheletală, acest domeniu este relevant, deoarece durerea cronică afectează frecvent rutina zilnică, statutul la locul de muncă şi tiparele de activitate fizică — totul, în final, perturbând şi somnul.

Pilierul 4: Igiena somnului: Pregătește-te ca să dormi liniștit

Autorii propun recomandări comune privind comportamentul şi mediul, care sprijină somnul, precum menţinerea unui spaţiu de dormit liniştit, răcoros şi întunecat şi evitarea cafelei, alcoolului, nicotinei şi a meselor grele târzii. Totuşi, ei sunt clari că igiena somnului, singură, are un efect limitat, mai ales în cazul insomniei persistente sau al tulburărilor de somn asociate durerii. În acest comentariu, igiena somnului este prezentată ca un adjuvant, nu ca o intervenţie de sine stătătoare. De asemenea, autorii observă, în mod rezonabil, că unele recomandări de igienă a somnului pot fi nerealiste pentru anumiţi pacienţi din cauza unor limitări financiare sau de mediu, aşa că clinicienii ar trebui să folosească raţionamentul clinic, nu să ofere sfaturi generale, fără context. 

Întrebări și gânduri

Această prezentare clinică oferă un cadru practic de intervenție pentru kinetoterapeuți care gestionează persoane cu dureri musculo-scheletale şi tulburări de somn concomitente. Abordarea rămâne concentrată pe strategii comportamentale pe care clinicianul le poate implementa, nu pe stabilirea diagnosticului tulburărilor de somn, şi poziționează kinetoterapeuții ca furnizori de suport pentru sănătatea somnului într-un model de îngrijire pe etape (stepped-care).

Aceste patru piloni se bazează pe principiile terapiei cognitiv-comportamentale pentru insomnie (CBT-I). Autorii concluzionează că CBT-I este tratamentul non-farmacologic de primă linie pentru insomnie și că principiile sale pot fi integrate parțial în practica de fizioterapie atunci când tratezi persoane cu durere musculo-scheletală, având în vedere beneficiile pe termen lung demonstrate atât pentru calitatea somnului, cât și pentru rezultatele durerii.

La fel ca în cazul CBT pentru probleme dureroase, această abordare urmărește să faciliteze autogestionarea prin abordarea factorilor psihologici specifici ai fiecărei persoane. Este important de menționat că autorii nu se așteaptă ca fizioterapeuții să ofere un CBT complet pentru insomnie (CBT-I), ci să integreze principiile comportamentale de bază în îngrijirea musculo-scheletală.

Trebuie să recunoaștem că acesta nu este o dovadă definitivă, ci doar un cadru. Deşi recomandările sunt utile, ele nu au fost testate în studii clinice randomizate, şi asta ar trebui ținut minte atunci când interpretezi aceste rezultate. 

Vorbește tocilar cu mine

Principala limitare a acestei evaluări clinice este abordarea sa pragmatică, care ocolește un proces de tip review sistematic, ceea ce crește în mod inerent riscul de părtinire. Faptul că nu există o strategie de căutare sistematică, criterii de includere prestabilite și o evaluare a riscului de părtinire înseamnă că selectarea dovezilor nu este transparentă. Prin urmare, autorii ar fi putut introduce bias de selecție prin includerea preferențială a studiilor care susțin cadrul propus. Concluziile, deci, trebuie interpretate cu prudență, având în vedere lipsa validării empirice directe, dependența de dovezi secundare și metodologia nesistematică. În plus, trebuie recunoscut faptul că, în mod intrinsec, nivelul dovezilor dintr-o evaluare clinică este mai scăzut decât în cazul studiilor randomizate controlate sau al review-urilor sistematice.

În ciuda limităţilor metodologice, comentariul are puncte forte importante în aplicare clinică. Oferă un cadru foarte generalizabil, pragmatic, pas cu pas, pe care îl poţi folosi în practica de zi cu zi. Autorii au reuşit să sintetizeze dovezi complexe, multidisciplinare, din medicina somnului, psihologie şi ştiinţa durerii într-un instrument uşor de pus în practică pentru fizioterapeuţi. Abordarea este concepută ca să te ajute să depistezi tulburările de somn asociate durerii musculo-scheletale şi să iei decizii de trimitere atunci când e nevoie. Un lucru important este că păstrează sfera actuală de practică: urmăreşte să te sprijine pe tine ca clinician, nu să te forţeze să ai expertiză în tulburări de somn. În final, lucrarea livrează un cadru valoros din punct de vedere clinic, fundamentat teoretic.

Mesaje de luat în considerare

Somnul deranjat nu este doar un simptom; el intensifică în mod activ durerea şi încetineşte recuperarea. Când pacienţii raportează tulburări de somn, nu e suficient să le înregistrăm. Ar trebui să mergem mai departe şi să evaluăm posibili factori care stau la baza afecţiunilor dureroase musculo-scheletale. Dacă se identifică disfuncţia somnului şi se ia în calcul ca factor care contribuie la apariţia sau la persistenţa afecţiunii dureroase musculo-scheletale, aşa cum reiese din research reviewul nostru anterior, putem trimite pacientul pentru evaluări suplimentare la specialişti în somn. Cu toate acestea, review-ul de faţă subliniază că fizioterapeutul poate sprijini un somn mai bun prin ţintirea a patru direcţii: reducerea hiperactivării înainte de somn, creşterea „necesarului” de somn, regularizarea ritmului circadian şi folosirea igienei somnului ca adjuvant, nu ca tratament de sine stătător. 

Referință

Shepherd, M. H., Neilson, B. D., & Siengsukon, C. F. (2026). Durerea somnului deficitar: Ghidul clinicianului pentru evaluarea și abordarea disfuncției somnului la persoanele cu afecțiuni dureroase musculo-scheletale. Jospt Open, 4(1), 12-22.