Introducere

Dezbaterea privind preferința tratamentului chirurgical sau conservator al rupturilor manșetei rotatorilor este frecventă și continuă. Deoarece rupturile manșetei rotatorilor afectează o mare parte a populației active, este necesar să se înțeleagă clar care este opțiunea de tratament preferată pentru a trimite pacienții mai eficient. Potrivit autorilor, revizuirile sistematice și meta-analizele care investighează acest subiect în monitorizarea pe termen mediu sunt rare, iar acest studiu a încercat să umple acest gol.

Metode

Această revizuire sistematică a inclus studii controlate randomizate care au comparat tratamentul conservator și chirurgical al rupturilor de grosime totală ale manșetei rotatorilor la pacienții cu vârsta de 18 ani sau mai mult. Rezultatul primar a fost eficacitatea tratamentului conservator sau chirurgical al rupturilor manșonului rotator asupra scorului Constant-Murley (CMS) și a scalei analogice vizuale (VAS). Ca rezultat secundar, a fost raportată integritatea tendonului manșonului rotator, evaluată cu RMN sau ultrasunete.

CMS este un chestionar care evaluează nivelul durerii și capacitatea de a desfășura activități ale vieții cotidiene normale. Acesta este evaluat pe o scară de 100 de puncte și cuprinde 4 domenii: durere, activități de zi cu zi, forță și amplitudine de mișcare în ridicarea înainte, rotația externă, abducția și rotația internă a umărului. Un scor mai mare reprezintă o calitate mai bună a funcționării.

Rezultate

Revizuirea sistematică a inclus 6 studii, care au constat din 3 cohorte diferite: 2 de Kukkonen et al., 3 de Moosmayer et al. și 1 de Lambers-Heerspink et al. La 1 an, scorul CMS la 257 de pacienți a arătat o creștere atât după tratamentul chirurgical, cât și după cel conservator al rupturilor coifului rotatorilor. Scorul mediu CMS la 12 luni a fost de 79,2 (+/-13,7) în grupul de intervenție chirurgicală și de 72,7 (+/- 17,2) în grupul conservator. Această diferență a fost semnificativă din punct de vedere statistic în favoarea grupului chirurgical.

La 2 ani, 211 pacienți au fost evaluați cu rezultatul CMS și scorurile au fost de 80 (+/- 15) și 75 (+/- 15) în grupurile tratate chirurgical și, respectiv, gestionate conservator. Această diferență nu a fost semnificativă din punct de vedere statistic.

Scorul de durere VAS la 1 an a fost evaluat la 147 de pacienți și a fost de 1,4 (+/-1,6) în grupul chirurgical și 2,4 (+/-1,9) în grupul conservator. De asemenea, tratamentul chirurgical al rupturilor manșetei rotatorilor a fost superior în ceea ce privește VAS. Evaluarea integrității structurale a reparației coifului rotatorilor după tratamentul chirurgical al rupturilor coifului rotatorilor prin RMN a arătat că la 24 din 69 de pacienți au fost găsite retrageri la 1 an de urmărire.

Întrebări și gânduri

Ceea ce este interesant cu privire la rezultatul primar, CMS, este că constatările obiective sunt responsabile pentru două treimi din scorul total. Constatările subiective, cum ar fi severitatea durerii și capacitatea de a desfășura activități de zi cu zi, sunt responsabile pentru restul de o treime din scorul total. Ambele sunt importante de interpretat, dar medicii se bazează adesea mai mult pe parametrii obiectivi pentru a evalua progresul reabilitării. Combinația dintre rezultatele subiective raportate de pacient și cele măsurate obiectiv face din acest chestionar un instrument interesant de utilizat.

O diferență semnificativă din punct de vedere statistic a fost constatată la 1 an în ceea ce privește rezultatul funcțional măsurat prin CMS în favoarea grupului chirurgical. Această diferență, deși semnificativă din punct de vedere statistic, nu poate fi considerată relevantă din punct de vedere clinic, având în vedere că a fost necesară o diferență de cel puțin 10,4 puncte pentru a obține o îmbunătățire importantă din punct de vedere clinic a rezultatului funcțional, după cum s-a stabilit într-un studiu anterior efectuat de Kukkonen și colab. (2013). Intensitatea durerii măsurată pe VAS la 1 an nu a fost importantă, deoarece o diferență de cel puțin 1,4 puncte a fost considerată necesară pentru a obține o diferență minimă semnificativă clinic într-un studiu realizat de Tashjian și colab. (2009), care examinează pacienții cu afecțiuni ale manșoanelor rotatorilor tratate conservator. De asemenea, într-un studiu realizat de Kim et al. (2020), la pacienții după tratamentul artroscopic al rupturilor manșetei rotatorilor, diferența minimă importantă a fost stabilită la 1,5 puncte.

Revizuirea subliniază diferențele statistice în favoarea tratamentului chirurgical al rupturilor manșetei rotatorilor, cu toate acestea, diferențele nu au fost semnificative din punct de vedere clinic și chiar și în mai mult de o treime (35%), au fost observate retrageri ale rupturilor manșetei tratate chirurgical. Luând în considerare complicațiile potențiale după intervenția chirurgicală, am prefera să nu accentuăm prea mult importanța intervenției chirurgicale în lumina acestor diferențe mici între cele două grupuri.

În plus, nu este foarte surprinzător faptul că, la un an, tratamentul chirurgical al rupturilor manșetei rotatorilor a fost "superior". Multe studii care compară intervenția chirurgicală cu tratamentul conservator constată îmbunătățiri mai rapide după intervenția chirurgicală, care se stabilizează la urmărirea pe termen mai lung.

Vorbește tocilar cu mine

Nimic de spus despre aspectele metodologice ale acestei revizuiri sistematice, deoarece a fost efectuată în conformitate cu regulile de artă. O limitare pentru mine personal este că importanța intervenției chirurgicale este supraevaluată. Alte limitări recunoscute de autori includ eterogenitatea extinsă a pacienților analizați (de exemplu, aceștia includ rupturi izolate ale supraspinosului sau rupturi variate ale infra-, supraspinosului și subscapularisului). În mod similar, nu au fost furnizate informații cu privire la dimensiunea rupturii și au fost comparate diferite proceduri chirurgicale.

Într-un studiu, tratamentul conservator al rupturilor manșetei rotatorilor a fost completat cu injecții cu corticosteroizi, care pot crește riscul de retractare. Nu au fost furnizate informații cu privire la tratamentul fizioterapeutic al rupturilor manșetei rotatorilor, însă, atunci când am analizat studiile incluse, a devenit clar că acestea au utilizat adesea protocoale "standardizate" de fizioterapie în ambulatoriu sau la domiciliu. La domiciliu, conformitatea poate fi mai puțin optimă, cu atât mai mult în cazul pacienților care se înscriu pentru o intervenție chirurgicală și sunt apoi repartizați aleatoriu într-un "grup de control" conservator. Este posibil ca utilizarea exercițiilor standardizate să nu poată egala capacitățile terapiei cu exerciții individualizate și adaptate. În concluzie, această revizuire a încercat să răspundă la o întrebare clinică interesantă, dar rezultatele dintre tratamentul chirurgical și terapia fizică a rupturilor manșetei rotatorilor sunt similare, dată fiind lipsa diferențelor importante din punct de vedere clinic.

Mesaje de luat acasă

Au fost găsite diferențe semnificative din punct de vedere statistic după tratamentul chirurgical al rupturilor manșetei rotatorilor, dar nu au fost obținute diferențe clinice minime. La fel ca în multe studii care compară intervenția chirurgicală cu tratamentul conservator, s-a observat o îmbunătățire rapidă în cazul intervenției chirurgicale, dar această diferență s-a stabilizat în cursul urmăririi pe termen mediu. În concluzie, tratamentul chirurgical al rupturilor manșonului rotator nu este superior tratamentului conservator.

Referință

Longo, U. G., Risi Ambrogioni, L., Candela, V., Berton, A., Carnevale, A., Schena, E., & Denaro, V. (2021). Management conservator versus chirurgical pentru pacienții cu rupturi ale manșetei rotatorilor: o revizuire sistematică și META-analiză. BMC tulburări musculo-scheletice, 22, 1-10.

Referințe suplimentare

Kukkonen, J., Kauko, T., Vahlberg, T., Joukainen, A., & Äärimaa, V. (2013). Investigarea diferenței minime importante din punct de vedere clinic pentru scorul Constant la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale la manșonul rotator. Journal of shoulder and elbow surgery, 22(12), 1650-1655.

Tashjian, R. Z., Deloach, J., Porucznik, C. A., & Powell, A. P. (2009). Diferențe minime importante din punct de vedere clinic (MCID) și starea simptomatică acceptabilă pentru pacient (PASS) pentru scalele analogice vizuale (VAS) care măsoară durerea la pacienții tratați pentru boala manșonului rotator. Journal of shoulder and elbow surgery, 18(6), 927-932.

Kim, D. M., Kim, T. H., Kholinne, E., Park, J. H., Shin, M. J., Kim, H., ... & Koh, K. H. (2020). Diferență minimă importantă din punct de vedere clinic, beneficiu clinic substanțial și stare simptomatică acceptabilă pentru pacient după repararea artroscopică a manșonului rotator. The American Journal of Sports Medicine, 48(11), 2650-2659.

Cook, T., & Lewis, J. (2019). Durerea de umăr legată de manșonul rotatorilor: a injecta sau a nu injecta?. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 49(5), 289-293.