Introducere

Durerile de spate la tineri care practică sport ar trebui să te facă să investighezi mai atent problema, nu să presupui pur și simplu că e vorba doar de „dureri de creștere” temporare, deoarece la sportivii adolescenți există riscul unor leziuni structurale importante. S-a observat că adolescenții sportivi care se prezintă cu durere lombară au mai multe șanse să aibă leziuni structurale, precum spondiloliza. Spondiloliza este o reacție la stres sau o fractură la nivelul pars interarticularis al vertebrelor lombare. Este un tip de durere lombară specifică, întâlnită frecvent la adolescenți tineri și activi care participă la sporturi ce implică multe mișcări de (hiper)extensie și rotație. În această cercetare-revizuire, intrăm puțin mai adânc în recunoașterea spondilolizei și o legăm de testele clinice pentru controlul lombo-pelvin folosite des în practică. 

Metode

Acesta a fost un studiu observațional transversal, care a inclus jucători de fotbal băieți adolescenți, din același mediu de academie competitivă. Cercetătorii au evaluat prin RMN jucători de fotbal de sex masculin cu vârste cuprinse între 12 și 14 ani. Lotul afectat a fost potrivit cu controalele prin matching pe scor de propensiune, pe baza vârstei, înălțimii și greutății. Toți jucătorii au fost recrutați din același club, au jucat 2–3 ore/sesiune și 5 zile pe săptămână după programul de școală, precum și în weekend. 

RMN a fost efectuată folosind un aparat de 3,0 Tesla, iar pentru imagistică au fost utilizate două secvențe: imagistica STIR pentru edemul medular osos și imagistica 3D LAVA pentru stadializarea fracturii.

Studiul a clasificat spondiloliza lombară în:

• doar edemul măduvei osoase,
• fractură incipientă în linie fină,
• fractură progresivă,
• pseudoartroză terminală.

În grupul studiat au fost incluși doar sportivii care prezentau constatări unilaterale.

În ceea ce privește morfologia musculară, cercetătorii au măsurat aria secțiunii transversale (CSA) obținută din RMN la nivelul L4/L5 pentru mușchii psoas major (PM), multifidus (MF) și erector spinae (ES). Măsurătorile au fost făcute bilateral. 

Au fost folosite două teste clinice de control lumbopelvin:

1. Ridicare dreaptă a piciorului întins (ASLR)

Cu sportivul în decubit dorsal, cu ambele picioare întinse și relaxate, sportivul a ridicat un singur picior, cu genunchiul extins, până la aproximativ 30° de flexie de șold, în timp ce examinatorul palpa creasta iliacă antero-superioară (ASIS) pentru depresiune/rotație pelvină. Testul pozitiv a indicat o depresiune/rotație pelvină vizibilă sau palpabilă pe partea membrului în mișcare. În acest studiu, depresiunea pelvină a fost definită ca o deplasare observabilă în jos sau o „cădere” de rotație a bazinului în plan orizontal. De exemplu, în timpul unei ridicări a piciorului drept, rotația sau depresiunea excesivă a bazinului drept a fost considerată anormală.

Acest test a fost efectuat puțin diferit față de ASLR pentru durerea de centură pelviană sau durerea din articulația sacroiliacă; totuși, următorul videoclip ar putea fi util.

Rezultatul testului a fost notat ca fiind:

• Pozitiv = pierdere vizibilă/palpabilă a controlului lumbopelvin (depresie/rotație pelvină),
• Negativ = control pelvian stabil în timpul mișcării.

2. Testul pentru extensia șoldului (HE

Efectuându-se în decubit ventral (prone), atletul şi-a ridicat activ şoldul până la aproximativ 15° de extensie a şoldului, menţinând controlul pelvisului. Examinatorul a urmărit apariţia unei depresii sau rotaţii excesive a pelvisului în momentul ridicării membrului. De exemplu, în timpul extensiei şoldului drept, rotaţia excesivă sau coborârea părţii stângi a pelvisului a fost considerată o constatare pozitivă, indicând o stabilitate lombo-pelvină afectată.

Examinatorul a clasificat din nou testul ca:

• Pozitiv = pierdere a stabilității/controlului pelvian,
• Negativ = mișcare controlată fără deplasare pelvină.

Rezultate

În studiu au fost incluşi 107 jucători de fotbal masculin din acelaşi club competiţional. Dintre aceştia, RMN-urile au evidenţiat spondiloliză lombară unilaterală la 19 jucători. Cei 19 participanţi afectaţi au fost incluşi în studiu şi potriviţi cu 19 controale, iar între cele două grupuri nu a apărut nicio diferenţă semnificativă.

Dintre cei 19 jucători care au avut spondiloliză lombară unilaterală, 15 au avut afectată partea non-dominantă, iar 4 partea dominantă. Patru jucători au avut edem medular osos, 12 se aflau în stadiul incipient, iar 3 în stadiul progresiv al spondilolizei. 

Analiza jucătorilor cu spondiloliză lombară unilaterală şi a jucătorilor din grupul de control a evidenţiat diferenţe în aria secţională a muşchiului Psoas Major de partea afectată. Acest lucru a fost observat printr-un efect principal semnificativ al grupului şi printr-un efect de interacţiune. 

Semnificația efectului de grup principal arată că jucătorii cu spondiloliză lombară unilaterală au avut dimensiuni diferite ale mușchiului psoas major față de lotul de control sănătos. Când au fost comparate ambele părți, grupul cu spondiloliză lombară unilaterală a avut, în general, mușchi Psoas Major mai mici. Efectul de interacțiune este mai specific și, din punct de vedere clinic, mai interesant: asta înseamnă că diferența dintre stânga și dreapta nu a fost aceeași în ambele grupuri. La jucătorii cu spondiloliză lombară unilaterală, mușchiul Psoas Major a fost mai ales mai mic pe partea afectată, în timp ce la jucătorii din lotul de control nu s-a observat această asimetrie. Prin urmare, efectul de interacțiune sugerează că diferența musculară este legată specific de partea leziunii lombare, nu doar de o caracteristică generală a jucătorilor de fotbal.

Când s-au analizat asocierile dintre prezența spondilolizei lombare unilaterale și rezultatele testelor clinice, s-a constatat că 81% dintre jucătorii care au avut un ASLR pozitiv pe partea afectată aparțineau grupului cu spondiloliză. 

Întrebări și gânduri

Graficul tip forest plot arată relația dintre testele clinice pozitive și prezența spondilolizei lombare unilaterale. Punctele negre reprezintă rapoartele de şanse (OR), iar liniile orizontale reprezintă intervalele de încredere de 95%. Linia verticală punctată la 10^0 este egală cu OR = 1 și indică lipsa unei relații. Dacă intervalul de încredere traversează această linie, rezultatul nu este semnificativ statistic.

Cel mai puternic rezultat este testarea ASLR pe partea cu spondiloliză unilaterală. Raportul de şanse depăşeşte 11, ceea ce indică faptul că jucătorii cu ASLR pozitiv pe partea afectată au avut de peste 11 ori mai multe şanse să aibă spondiloliză lombară unilaterală decât martorii. Mai important, intervalul de încredere nu include 1, ceea ce indică un rezultat statistic semnificativ. Din punct de vedere clinic, acest lucru sugerează că un control lombo-pelvin deficitar în timpul ASLR este puternic asociat cu spondiloliza lombară unilaterală.

ASLR pe partea neafectată tinde, de asemenea, spre cote mai mari (OR 4,8), însă intervalul de încredere trece de 1, ceea ce înseamnă că asocierea ar putea fi doar întâmplătoare; de aceea, nu putem spune cu încredere că există o asociere reală.

Pentru testele de extensie de şold (HE), atât partea cu spondiloliză, cât şi partea neafectată au intervale de încredere care trec de 1. Asta indică lipsa unei relaţii semnificative între rezultatele testului de extensie de şold şi spondiloliza lombară în acest eşantion. Prin urmare, testarea extensiei de şold nu a diferenţiat în mod relevant jucătorii cu spondiloliză lombară unilaterală de jucătorii sănătoşi.

Ce se întâmplă în timpul testului ASLR? Conform studiului EMG realizat de Hu et al. (2012) la subiecți sănătoși , iată ce se întâmplă:

“Flexia șoldului produce o tracțiune nedorită în față asupra ilionului ipsilateral, care este contracarată de activitatea bicepsului femural (BF) de partea contralaterală. Pentru a transfera această forță contralaterală către partea ipsilaterală, mușchii abdominali laterali presează ilioanele împotriva sacrului („force closure”). Astfel, problemele legate de ASLR pot deriva din probleme de „force closure”. De asemenea, activitatea peretelui abdominal contracarează rotația anterioară a ilionului. În plus, activitatea contralaterală a bicepsului femural determină o rotație în plan transversal a pelvisului, adesea vizibilă ca o mișcare în sus a spinei iliace anterioare superioare contralaterale. O astfel de rotație în plan transversal este contracarată de Transversus Abdominis și de Obliquus Abdominis Internus de partea ipsilaterală.”

Aşadar, la persoanele sănătoase, ASLR necesită închiderea eficientă prin forţă a bazinului şi transfer coordonat al încărcăturii între trunchi şi membrele inferioare. În timpul flexiei şoldului, osul iliac de pe partea aflată în mişcare tinde să se rotească anterior şi să se deplaseze înainte. În mod normal, acest lucru este stabilizat prin:

• tensiune în mușchiul biceps femural contralateral,
• compresia articulației sacroiliace / bazinului de către peretele abdominal,
• și controlul antirotațional din partea mușchilor abdominali profunzi ipsilaterali (în special Transversus Abdominis și Oblicul intern).

La jucătorii cu spondiloliză lombară unilaterală, un ASLR pozitiv reflectă probabil o defecțiune a acestui sistem de transfer al încărcăturii prin rotație. Dacă închiderea prin forţă şi controlul antirotaţional sunt insuficiente:

• Bazinetul pelvisului poate să se rotească excesiv sau să se deprimă,
• Rotația lombară poate crește,
• Stresul mecanic prin pars interarticularis poate creşte.

Deoarece spondiloliza este puternic asociată cu extensia lombară repetată combinată cu rotaţia, o capacitate redusă de a controla mişcarea în plan transvers în timpul ASLR poate reflecta, prin urmare, aceeaşi strategie deficitară de control rotaţional care contribuie la încărcarea repetitivă a pars interarticularis în activităţi de fotbal precum lovirea mingii, pivotarea, schimbarea direcţiei (cutting) şi accelerarea.

Psoasul mare mai mic de pe partea cu spondiloliza lombară poate contribui în continuare la această problemă. Mușchiul psoas mare contribuie nu doar la flexia șoldului, ci și la stabilizarea segmentară lombară și la controlul rotației. Dacă mușchiul psoas mare oferă mai puțină rigiditate sau stabilizare pe partea afectată, sportivul poate apela la o rotație compensatorie a bazinului în timpul mișcării membrului, ceea ce face ca ASLR să pară pozitiv. În plus, Wagner și colab. (2018) a constatat că aria secțiunii transversale a iliopsoasului diferențiază formele ușoare-moderate de cele severe de spondilolisteză degenerativă. Acest lucru întărește asocierea observată între aria secțiunii transversale mai mică a psoasului mare pe partea afectată la jucătorii cu spondiloliză unilaterală, deoarece spondiloliza este un precursor al spondilolistezei. 

Din punct de vedere clinic, ASLR pozitiv la acești sportivi poate indica, prin urmare:

• închiderea forţei afectată,
• control deficitar antirotație,
• transferul încărcăturii trunchi–bazin modificat,
• şi o expunere crescută la solicitarea de rotaţie la nivelul pars interarticularis.

Aceste aspecte pot fi dezvoltate în clinica dumneavoastră.

Vorbește tocilar cu mine

Un aspect foarte important de reținut este natura transversală a acestui studiu. Asta înseamnă că măsurătorile au fost obținute la un singur moment în timp. Deoarece a fost un studiu transversal, rezultatele nu pot stabili relații de cauză–efect. Nu știm dacă reducerea dimensiunii mușchiului psoas mare și performanța ASLR afectată au contribuit la apariția spondilolizei lombare unilaterale sau dacă acestea au apărut ca adaptări după producerea leziunii. În plus, deși autorii au potrivit participanții după mai multe caracteristici, alte variabile importante de confuzie, precum volumul de antrenament, poziția de joc, stadiul de maturizare și istoricul anterior de accidentări, nu au fost controlate complet și ar fi putut influența rezultatele.

Faptul că toți jucătorii au fost recrutați din același club poate limita generalizarea rezultatelor la alte cluburi și la academiile de formare. Cu toate acestea, este important deoarece reduce variabilitatea expunerii la antrenamente între persoanele incluse.

Punctele forte ale acestui studiu includ utilizarea imagisticii prin RMN de înaltă definiție, efectuată cu un aparat de 3,0 Tesla. Folosirea unei tehnologii cu o rezoluție atât de mare reprezintă o veritabilă forță metodologică, deoarece îmbunătățește sensibilitatea necesară pentru a detecta edemul medular osos în stadiu incipient şi leziunile de stres. 

Pentru a normaliza variaţiile individuale de dimensiune corporală în timpul analizei morfologiei musculare, cercetătorii au folosit aria secţiunii transversale (CSA) a discului vertebral ca şi covariabilă. În plus, procesul de măsurare a evidenţiat o fiabilitate intraobservator solidă, cu coeficienţi de corelaţie intraclasa (ICC) cuprinsă între 0,82 şi 0,89. Acest nivel de fiabilitate este esenţial clinic, asigurând că asimetriile observate între stânga şi dreapta reflectă cel mai probabil schimbări morfologice reale, nu doar erori de măsurare.

O altă oportune putere metodologică notabilă a acestui studiu a fost faptul că fizioterapeutul evaluator a fost „orbit” cu privire la rezultatele RMN în timpul testării clinice.

Autorii au verificat participanții pentru a avea o mobilitate suficientă înainte de a-i include în studiu. De asemenea, au evaluat flexibilitatea pasivă a mușchilor iliopsoas, ischiogambierilor și cvadricepsului, care poate influența testele clinice. Rezultatele nu au arătat diferențe semnificative între adolescenții afectați de spondiloliză lombară unilaterală și cei din grupul de control.

Mesaje de luat în considerare

Un ASLR pozitiv la un jucător de fotbal adolescent poate justifica o evaluare suplimentară pentru spondiloliza lombară, mai ales atunci când este asociat cu alţi indicatori clinici, precum durerea lombară de spate declanşată de extensie, simptome unilaterale, control redus al rotaţiei sau antecedente de încărcare repetitivă. Deoarece studiul a identificat o asociere puternică între rezultatele ASLR pozitive şi spondiloliza lombară unilaterală, ASLR poate funcţiona ca un instrument practic de screening clinic pentru a identifica sportivii care ar putea beneficia de evaluare imagistică ulterioară. Totuşi, ASLR singur nu este diagnostic şi trebuie interpretat în contextul clinic general.

În plus, rezultatele sugerează că reabilitarea care vizează atât controlul lombo-pelvin, cât și m. psoas major poate fi relevantă la atleții cu spondiloliză lombară unilaterală. Partea afectată a prezentat o arie de secțiune transversală mai mică a m. psoas major, alături de performanță ASLR diminuată; acest lucru poate indica o funcție de stabilizare modificată în jurul coloanei lombare. Chiar dacă din acest studiu nu se poate stabili cauzalitatea, includerea unor exerciții de întărire a m. psoas specific pentru fiecare parte, a exercițiilor de control antirotație și a antrenamentului pentru stabilitatea lombo-pelvină pare justificată din punct de vedere clinic, până când devin disponibile cercetări intervenționale suplimentare.

O limitare majoră a acestui studiu este designul transversal, ceea ce înseamnă că aceste constatări trebuie interpretate ca asocieri, nu ca mecanisme cauzale. Deşi autorii au controlat pentru mai multe variabile, confuzorii neevaluaţi pot explica parţial diferenţele observate în morfologia psoasului şi în controlul lombo-pelvin. 

Puterea statistică moderată a studiului (0,67) reprezintă o limitare importantă. Deoarece dimensiunea eşantionului a fost relativ mică, studiul poate fi fost subdimensionat (underpowered) pentru a detecta diferenţe mai mici, dar cu relevanţă clinică, în special pentru muşchii multifidus şi erector spinae. Prin urmare, rezultatele ar trebui interpretate cu prudenţă şi considerate exploratorii până când vor fi replicate pe cohorte mai mari.

Aflați mai multe

Fiabilitatea inter-rater a observației clinice a extensiei înclinate a șoldului și asocierea dintre mișcarea aberantă și durerea lombară cronică

Referință

Tsutsui T, Sakamaki W, Torii S. Morfologia mușchilor trunchiului și stabilitatea lombo-pelvină la jucătorii adolescenți de fotbal cu spondiloliză lombară unilaterală: studiu transversal. BMC Sports Sci Med Rehabil. 2025 21 nov.;17(1):347. doi: 10.1186/s13102-025-01387-w. PMID: 41272909; PMCID: PMC12639667.