Introducere

Controlul motor al regiunii lombare (LMC) este propus frecvent ca un factor important în durerea lombară nespecifică cronică (NSCLBP), iar mai multe baterii de teste au fost dezvoltate pentru a identifica deficite de control motor. O astfel de baterie este cea propusă de Adelt et al. (2021), care include teste specifice pe direcții pentru flexie, extensie și rotație/flexie laterală. Cercetările mai vechi au arătat însă că testele legate de flexie din această baterie au fost extrem de ușoare, ceea ce înseamnă că majoritatea oamenilor le-au trecut, indiferent dacă aveau sau nu durere lombară. Ca urmare, apare întrebarea dacă aceste teste au capacitatea de a discrimina între persoane cu un control al mișcării mai bun, respectiv mai slab, sau dacă sunt valide pentru a măsura constructul de control motor lombar. Patru teste noi bazate pe flexie au fost integrate în bateria de teste existentă, iar studiul actual a investigat dacă aceste teste mai noi sunt mai dificile și, prin urmare, pot fi mai utile din perspectivă de evaluare. O distincție importantă este că acest studiu nu a investigat dacă controlul mișcării lombare cauzează durere lombară, nici dacă îmbunătățirea controlului mișcării duce la rezultate mai bune. În schimb, a analizat dacă testele în sine sunt psihometric mai bune la diferențierea participanților cu și fără durere lombară cronică.

Metode

Acest studiu transversal a inclus participanți cu durere lombară cronică nespecifică (NSCLBP) și controale asimptomatice. Pacienții cu NSCLBP au raportat durere lombară de cel puțin trei luni. Criteriile de excludere au cuprins persoane cu patologie spinală specifică, intervenții chirurgicale anterioare la nivelul coloanei, deficite neurologice, fracturi, tumori sau afecțiuni inflamatorii.

Datele demografice şi Indicele de Dizabilitate Oswestry (ODI), Chestionarul convingerilor de evitare a fricii (FABQ) şi Chestionarul de conştientizare a spatelui Fremantle (FreBAQ) au fost administrate.

Participanții au efectuat opt teste de control al mișcărilor legate de flexie:

• Aplecare înainte
• Extensie unilaterală a genunchiului
• Cădere toracică
• Te balansezi înapoi

Cele 4 teste noi au fost:

• Îndoirea chelnerului
• Genuflexiune profundă
• Ridicare din cutie
• Extensie bilaterală a genunchiului

Fiecare dintre aceste teste a fost explicat participanților folosind un script standardizat. Un fizioterapeut care nu ştia alocarea pe grupuri a evaluat, vizual, în timp real, modul de efectuare a testului. Testele au fost notate dihotomic, ca fiind fie corecte, fie incorecte, pe baza unei inspecții vizuale subiective.

Rezultate

Au fost incluşi 69 de participanţi, dintre care 45 aveau durere lombară nespecifică (DLNS) și 24 erau controale sănătoase. Comparaţia datelor lor la momentul iniţial a arătat că pacienţii cu DLNS au raportat un efort fizic mai mare decât cei fără, iar, pe de altă parte, controalele sănătoase au avut o participare ușor mai ridicată la sport, evaluată de ei înșiși pe o scală numerică de la 0 la 10.

Pacienții cu NSCLBP au fost afectați relativ ușor, cu o intensitate medie a durerii (mediana) de 3/10 și un scor ODI mediu de 7,8 puncte. 

În rândul tuturor participanților, 22% dintre mișcări au fost evaluate ca fiind executate incorect. Când grupul a fost împărțit în pacienți cu NSCLBP și controale sănătoase, rezultatele au arătat că cei afectați au executat incorect 25% dintre itemi, comparativ cu 17% la controale. 

Rata corectă de execuție a mișcărilor a fost monitorizată şi a arătat că flexia înainte a fost itemul cel mai des executat corect (şi, prin urmare, cel mai uşor). Cea mai dificilă mişcare executată corect a fost ridicarea de la cutie (box lift), 46% dintre participanți realizând-o incorect: 37% în grupul de control şi 52% dintre participanții cu NSCLBP.

Fiecare mişcare de control motor lombar a fost comparată între persoanele cu NSCLBP şi cele fără, dar nicio mişcare nu a ajuns la o diferenţă semnificativă între grupuri. Autorii au raportat însă că diferenţa în ceea ce priveşte performanţa totală corectă a fost statistic semnificativă: pacienţii cu NSCLBP au efectuat în medie corect 5 din 7 mişcări, comparativ cu 6 din 7 la grupul de control. Itemul 5 a fost exclus din această analiză deoarece, aparent, o corelaţie foarte ridicată cu itemul 6 ar fi putut duce la distorsionarea modelului.

Întrebări și gânduri

Începem cu începutul. Semnificația statistică nu este întotdeauna relevantă clinic. Interesant este că niciunul dintre testele individuale de control motor nu a arătat diferențe semnificative între participanții cu NSCLBP și cei fără. Doar când testele au fost combinate într-un scor total s-a ajuns la o diferență statistic semnificativă. Deși acest lucru ar putea reflecta acumularea mai multor diferențe mici între grupuri, sugerează totodată că niciun test de control motor, luat separat, nu a reușit să diferențieze în mod relevant grupurile. Mai mult, faptul că diferența se rezumă la un singur test efectuat corect în plus (5 vs. 6 din 7) ridică întrebări privind relevanța clinică a constatării, chiar dacă este statistic semnificativă. Coroborat cu validitatea incertă a constructelor de control motor, aceste rezultate indică diferențe între persoane—posibil legate de variații de mișcare și adaptări—mai degrabă decât dovezi ale unei afectări a controlului motor asociate cu NSCLBP.

Interesant este faptul că niciunul dintre testele individuale nu a diferențiat semnificativ participanții cu NSCLBP față de cei fără. Singura constatare semnificativă statistic a apărut abia după ce toate itemii au fost combinați într-un scor total. Acest lucru ridică întrebarea dacă domeniul încearcă să optimizeze precizia măsurării pentru un construct care, chiar de la început, evidențiază doar diferențe de grup modeste. Dacă testele individuale nu pot diferenția în mod relevant persoanele cu NSCLBP de cele fără, devine rezonabil să te întrebi dacă principala limitare ține de testele în sine sau de constructul subiacent pe care sunt menite să-l măsoare.

Deşi trebuie să fim clari că scopul acestui studiu transversal a fost să stabilească dificultatea itemilor pentru testele de control motor lombar legate de flexie şi să le compare între ele, trebuie în acelaşi timp să rămânem critici faţă de utilitatea acestor teste în practica clinică. Controlul motor lombar este un subiect care a apărut în principal din munca lui Panjabi, Hodges, Richardson, O’Sullivan, Sahrmann şi a altora, în anii 1990 şi începutul anilor 2000. Teoria propune că unele persoane cu durere lombară au o capacitate afectată de a controla mişcarea şi încărcarea coloanei lombare. Modelul, influent, al stabilităţii spinale propus de Panjabi sugerează că stabilitatea coloanei depinde de interacţiunea dintre structurile pasive (vertebre, discuri, ligamente), structurile active (muşchi şi tendoane) şi sistemul de control neural. Conform acestui model, disfuncţia într-un sub-sistem impune compensare din partea celorlalte pentru a menţine stabilitatea spinală. Această idee a dus la conceptul că activarea musculară modificată sau tiparele de mişcare pot contribui la durere sau la producerea unei leziuni.

Teoria a devenit mult mai populară după ce unele studii au raportat activarea întârziată a mușchilor transvers abdominali și multifidului la anumiți pacienți cu durere lombară. Aceste rezultate au fost interpretate ca o dovadă că mușchii profunzi de stabilizare ai coloanei nu funcționau în mod optim, ceea ce a dus la dezvoltarea exercițiilor de control motor și a antrenamentului pentru „stabilitatea trunchiului” (core stability), pentru a readuce tiparele normale de activare. 

În timp, însă, au apărut mai multe critici la adresa teoriei. O problemă majoră este lipsa unei definiții clare a ceea ce înseamnă „mişcare normală”. Mișcarea umană este foarte variabilă, iar persoanele sănătoase folosesc adesea strategii de mișcare foarte diferite pentru a îndeplini aceeași sarcină. Ca urmare, rămâne neclar când variația mișcării ar trebui considerată disfuncțională. Gândește-te la jucători diferiți de tenis: chiar dacă toți joacă același joc cu forehand și backhand, ei pot prezenta strategii de mișcare diferite pentru a produce aceeași lovitură a mingii. Și chiar și la jucătorii de top, există o mulțime de variație a mișcării. 

Aşadar, chiar dacă numeroase studii au identificat diferenţe de mişcare la persoanele cu dureri lombare, aceste rezultate nu stabilesc o relaţie de cauzalitate. Modificările de mişcare pot fi o consecinţă a durerii, o adaptare de protecţie sau pur şi simplu o strategie preferată de mişcare, mai degrabă decât cauza simptomelor.

O altă problemă este că rezultatele cercetărilor privind afectarea controlului motor au fost inconsecvente. Studiile au raportat tipare de activare musculară întârziate, mai timpurii, crescute şi reduse la persoanele cu durere lombară, sugerând că nu există un singur deficit de control motor care să caracterizeze toţi pacienţii. Acest lucru i-a determinat pe cercetători să susţină că adaptările de control motor în durerea lombară sunt foarte diverse şi individualizate, mai degrabă decât să reprezinte o disfuncţie. În plus, deşi exerciţiile pentru controlul motor pot fi eficiente în durerea lombară cronică, în general nu depăşesc în mod clar alte intervenţii active, cum ar fi antrenamentul de forţă, programele de mers sau exerciţiile fizice generale.

Cea mai importantă critică, în opinia mea, este că modelele de control al mișcării pot (fără să intenționeze) consolida niște convingeri neutile despre coloană. Când pacienților li se spune că au un control slab al mișcării, o coloană instabilă sau niște modele de mișcare greșite, ei pot dezvolta frică, hipervigilență și evitarea mișcării. Aceste răspunsuri psihologice sunt asociate, la rândul lor, cu durere și dizabilitate persistente. Prin urmare, mulți cercetători moderni ajung să vadă modelele modificate de mișcare mai puțin ca niște deficite patologice și mai mult ca adaptări dependente de context, care pot reflecta răspunsul unei persoane la durere, experiențele anterioare, solicitările fizice sau convingerile acesteia. Domeniul a trecut, astfel, de la întrebarea „cum corectăm deficitele de control motor” la a se întreba dacă modelele de mișcare identificate sunt cu adevărat disfuncționale și dacă sunt, într-adevăr, niște factori care determină clinic durerea în primul rând.

O preocupare mai largă este că modelele de control motor pornesc adesea de la premisa că există o modalitate corectă şi una incorectă de a te mişca. Odată ce variaţia mişcării este încadrată ca un deficit, clinicienii se pot simţi obligaţi să o identifice şi să o corecteze, chiar şi atunci când nu există dovezi care să lege modelul respectiv de durere, leziuni sau prognostic. În felul acesta, variabilitatea normală a mişcărilor umane riscă să fie „medicalizată”. Consecinţa este că pacienţii pot pleca de la consultaţie cu impresia că coloana lor este instabilă, vulnerabilă sau dependentă de un control conştient constant. Aceste convingeri pot ajunge, în cele din urmă, să fie mai dezabilitante decât chiar modelul de mişcare.

În practică, văd des pacienţi care încearcă cu disperare să îşi corecteze postura, dar caută ajutor fiindcă nu pot tolera mult timp aşa-numita postură „perfectă, ca în poză”. În multe cazuri, aceste încercări de a sta „drept” le cresc tonusul muscular, hipervigilenţa, teama de mişcare şi, cel mai des, ajung în deznădejde. Să le spui să încerce să se mişte mai natural, să îşi schimbe poziţia, să se ridice şi să umble des prin încăpere poate fi, uneori, un remediu pur şi simplu uluitor pentru postura şi mişcarea lor auto-declarate ca fiind „proaste”.

Autorii au investigat care dintre testele de control al mișcării legate de flexie sunt mai greu de efectuat. Totuși, înainte să rafinăm aceste teste, ar trebui mai întâi să ne întrebăm dacă ele măsoară, de fapt, o afectare cu semnificație clinică. Studiul pornește de la ideea că controlul motor lombar este un construct care poate fi identificat prin observație vizuală, iar afectările sunt relevante pentru durerea lombară cronică. Cu toate acestea, această presupunere rămâne discutabilă. De fapt, chiar autorii citează un review sistematic recent care concluzionează că validitatea testelor de control senzorio-motor lumbopelviene evaluate clinic este susținută de dovezi de calitate scăzută până la foarte scăzută. Dacă însă constructul de la bază este incert, îmbunătățirea proprietăților psihometrice ale testelor ne-ar putea pur și simplu face mai buni la măsurarea a ceva a cărui relevanță clinică rămâne neclară.

Rezultatele seamănă, de asemenea, cu cele raportate de Larsson și colab. (2024), care nu a găsit diferențe în performanța la testele de control al mișcării lombo-pelvine între powerlifteri cu dureri lombare și fără dureri lombare. Acest lucru ridică posibilitatea ca ceea ce mulți clinicieni interpretează drept deficite de control motor să reprezinte uneori variația normală a mișcării, adaptări specifice sarcinii sau pur și simplu strategii diferite de mișcare, nu disfuncție.

O altă preocupare este modul în care cadrele de control al mișcării sunt transpuse în practica clinică. Dacă un pacient este pus să creadă că are „control slab al mișcării” sau că se mișcă „incorect”, acest lucru poate întări foarte ușor convingerile că coloana este fragilă, instabilă sau că are nevoie de protecție constantă. Astfel de narațiuni pot contribui la frică, hipervigilență și evitarea mișcării — factori asociați, la rândul lor, cu durerea persistentă și dizabilitatea. În mod ironic, consecințele faptului că ajungi să crezi că mișcarea este periculoasă pot fi mai relevante clinic decât așa-numitul „tipar” de mișcare „greșit” în sine.

Important: acest studiu nu a arătat că mişcări precum flexia lombară sau ridicatul greutăţilor ar fi dăunătoare. Totuşi, astfel de articole de cercetare pot fi interpretate greşit cu uşurinţă ca „defecte de mişcare” sau mişcări necontrolate ale coloanei vertebrale—un tip de limbaj de tip nocebo care poate fi mai dăunător pentru pacient decât s-a intenţionat, dar care, posibil, este împletit cu experienţa trăită.

Vorbește tocilar cu mine

Autorii au folosit Item Response Theory (IRT), o abordare psihometrică care evaluează cât de informativ este un test în diferite niveluri de abilitate. În loc să se uite doar la procentele de promovare/respins, IRT estimează cât de dificil este fiecare item din test şi cât de bine diferenţiază între persoane cu niveluri diferite ale constructului subiacent, în acest caz, controlul motor lombar legat de flexie.

Ridicarea cutiei a fost cel mai dificilă sarcină, în timp ce aplecarea înainte a fost cea mai uşoară. Cu toate acestea, toate testele au indicat valori negative ale dificultăţii, ceea ce înseamnă că şi persoanele cu o capacitate a controlului motor sub media ar putea avea o probabilitate rezonabilă de a le executa corect. Acest lucru sugerează că subscala de flexie vizează în principal nivelurile inferioare de capacitate şi are o utilitate limitată pentru identificarea deficitului subtil la persoanele cu funcţionare superioară.

Deşi analiza psihometrică a fost riguroasă, ea nu poate rezolva o problemă mai fundamentală: validitatea de construct. Un test poate fi fiabil, statistic sofisticat şi consecvent intern, dar să măsoare totuşi ceva care nu are relevanţă clinică. Problema este similară cu cea pe care am discutat-o în analiza noastră a Areeudomwong et al. (2020) privind instabilitatea lombară clinică. Şi acolo, calculele privind acurateţea diagnostică au fost construite pe un construct fără un standard „gold” acceptat universal.

O altă limitare este că toate evaluările mișcării s-au bazat pe observație vizuală. Deși autorii au standardizat procedurile și au orbi evaluatori, analiza vizuală a mișcării rămâne subiectivă. Fără măsurători biomecanice obiective, rămâne dificil să se stabilească dacă un tipar de mișcare observat reflectă un control afectat, o adaptare legată de durere, variabilitate normală sau pur și simplu o strategie de mișcare preferată.

Mesaje de luat în considerare

Acest studiu a constatat că persoanele cu durere lombară cronică nespecifică au performat ușor mai slab la testele de control motor legate de flexie decât controalele asimptomatice. Testele nou propuse, în special ridicarea din cutie (box lift) și „waiter’s bow”, au fost mai dificile decât testele inițiale de flexie și au îmbunătățit caracteristicile psihometrice ale bateriei de evaluare. Totuși, diferența dintre grupuri a fost mică, cu doar un singur item test, ceea ce este probabil irelevant clinic. 

Referință

Hoffmann, A., Meyering, L., Frankenstein, T., Schäfer, A., & Schwarz, A. (2026). Dificultatea itemilor pentru opt teste de evaluare a controlului mișcării lombare în flexie la pacienții cu durere lombară nespecifică cronică – studiu transversal. BMC Afecțiuni Musculo-scheletale.