Identificarea bolii arteriale a membrelor inferioare: Concluzii și teste clinice

Introducere

Boala arterială periferică (PAD) este o afecțiune vasculară frecventă, cu o prevalență estimată la aproximativ 7 % în rândul persoanelor cu vârsta cuprinsă între 55 și 59 de ani, crescând progresiv cu vârsta și ajungând până la 25 % la persoanele cu vârsta cuprinsă între 95 și 99 de ani. În ciuda prevalenței sale ridicate, PAD rămâne subrecunoscută în practica musculo-scheletală. Din punct de vedere clinic, se poate prezenta cu durere la nivelul membrelor inferioare și limitări funcționale care pot imita afecțiuni neurologice precum radiculopatia lombară, ceea ce poate duce la un diagnostic eronat.

Având în vedere frecvența sa și suprapunerea simptomelor cu tulburările neuromusculo-scheletice, PAD ar trebui luată în considerare la pacienții care nu răspund la intervențiile convenționale de fizioterapie pentru dureri radiculare sau mecanice presupuse ale membrelor inferioare. Identificarea precoce a bolii arteriale a membrelor inferioare este esențială pentru a asigura trimiterea și gestionarea corespunzătoare.

Această analiză narativă își propune să ofere o imagine de ansamblu asupra bolii arteriale periferice relevante pentru practica fizioterapiei și să prezinte principalele teste clinice de screening pentru insuficiența arterială a membrelor inferioare, susținând astfel un diagnostic diferențial mai precis și optimizând îngrijirea pacienților.

Metode

Această revizuire narativă a fost efectuată de un grup de experți. Cu toate acestea, revizuirea nu raportează o strategie de căutare detaliată, inclusiv bazele de date consultate, termenii de căutare utilizați sau criteriile de includere și excludere aplicate. În plus, sunt furnizate informații limitate cu privire la pregătirea academică și profesională a autorilor, ceea ce face dificilă evaluarea expertizei care informează procesul de revizuire.

Rezultate

Boala arterială periferică

PAD este o afecțiune vasculară caracterizată prin îngustarea sau obstrucția arterelor care furnizează sânge de la inimă la țesuturile periferice. Deși PAD afectează cel mai frecvent membrele inferioare, pot fi afectate și extremitățile superioare.

Afecțiunea este asimptomatică în aproximativ 20-50% din cazuri. Simptomele apar de obicei atunci când fluxul sanguin arterial devine insuficient pentru a satisface cerințele metabolice ale țesuturilor, în special în timpul activității fizice. Această nepotrivire poate duce la durere și limitare funcțională.

boala arterială a membrelor inferioare — De la: Feller et al., Musculoskelet Sci Pract. (2022)

Interviu cu pacientul

Suspiciunea de boală arterială a membrelor inferioare apare adesea în timpul interviului cu pacientul. Simptomele apar de obicei insidios și se agravează progresiv în timp. PAD este o afecțiune multifactorială și este frecvent asociată cu cel puțin un factor de risc cardiovascular.

Caracteristica pacientului

Persoanele în vârstă de peste 65 de ani, precum și cele în vârstă de 50-64 de ani cu factori de risc cardiovascular stabiliți (detaliați mai jos), sunt considerate ca prezentând un risc crescut de boală arterială a membrelor inferioare. Datele epidemiologice indică, de asemenea, o prevalență mai mare a PAD în rândul bărbaților.

Istoric medical

Un istoric medical complet este esențial. Medicul trebuie să depisteze factorii de risc cardiovasculari și metabolici cunoscuți a fi asociați cu PAD, inclusiv:

Diabet mellitus
Consumul de tutun
Hipertensiune arterială
Dislipidemie
Hiperhomocisteinemia
Niveluri crescute de proteină C reactivă
Insuficiență renală cronică

Prezența bolii aterosclerotice în alte teritorii vasculare (de exemplu, arterele coronare sau carotide) crește și mai mult probabilitatea PAD.

Prezentarea simptomelor

PAD se poate prezenta cu trei tipare clinice principale: claudicație, ischemie și durere atipică.

Claudicație

Claudicația intermitentă apare la aproximativ 10-35% dintre pacienții simptomatici cu boală arterială periferică (PAD). Se caracterizează prin durere indusă de efort, descrisă de obicei ca crampe, oboseală sau arsură, care este ameliorată prin repaus.

Durerea poate fi unilaterală sau bilaterală și afectează frecvent fesa, coapsa sau gamba. Localizarea simptomelor reflectă adesea nivelul de ocluzie arterială: afectarea aortei produce de obicei simptome bilaterale, în timp ce boala arterei iliace sau a arterei femurale cauzează mai frecvent dureri unilaterale localizate la nivelul feselor, coapselor sau, respectiv, gambelor.

Ischemie

Durerea este de obicei localizată la nivelul antepiciorului și poate fi prezentă în repaus, reflectând o insuficiență arterială severă. Simptomele se agravează adesea la ridicarea membrului inferior, ceea ce poate complica diferențierea de afecțiunile neurologice.

Prezentarea clinică poate include "cei șase P" clasici: durere, paloare, lipsa pulsului, parestezii, paralizie și un membru extrem de rece. Această prezentare constituie o urgență vasculară și poate indica pierderea iminentă a unui membru dacă nu este tratată rapid.

Durere atipică

Prezentări atipice ale bolii arteriale a membrelor inferioare pot implica un disconfort unilateral sau bilateral la nivelul fesei, coapsei sau gambei. Simptomele sunt adesea descrise în termeni vagi, precum "disconfort la nivelul gambei" sau o "senzație de arsură la nivelul cvadricepsului", mai degrabă decât o durere clasică de crampe. Pacienții raportează frecvent o capacitate redusă de mers.

Durerea atipică legată de PAD este mai puțin bine caracterizată decât claudicația intermitentă, ceea ce face ca identificarea clinică să fie mai dificilă. Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a stabili mai bine relația dintre durerea atipică a membrelor inferioare și modificările ischemice subiacente.

Examinare fizică

Screening vascular al membrelor inferioare

Testul de umplere capilară are o acuratețe diagnostică limitată și nu ar trebui utilizat în mod izolat. Evaluarea inițială trebuie să includă semnele vitale, măsurarea tensiunii arteriale în ambele brațe și înregistrarea frecvenței cardiace. Palparea pulsului este o componentă esențială a examinării vasculare și este considerată unul dintre cele mai sensibile semne clinice ale insuficienței arteriale.

Indicele gleznă-braț (ABI) ar trebui apoi măsurat în repaus. Un ABI < 0,90 demonstrează o sensibilitate și o specificitate ridicate pentru boala arterială periferică (PAD). Valorile ABI furnizează, de asemenea, informații privind severitatea bolii: valorile cuprinse între 0,5 și 0,9 sunt asociate în mod tipic cu claudicația, între 0,2 și 0,5 cu durerea în repaus și între 0,0 și 0,2 cu pierderea de țesut.

Deoarece ABI în stare de repaus poate eșua în detectarea PAD în unele cazuri, testele de efort - cum ar fi mersul pe bandă rulantă timp de 5 minute sau ridicările repetate ale călcâiului - pot îmbunătăți sensibilitatea diagnosticului prin evidențierea unei scăderi post-exercițiu a valorilor ABI. Testul de mers de 6 minute poate servi în plus ca măsură de referință a capacității funcționale și poate ajuta la identificarea debutului simptomelor de efort.

Raționament clinic

Fizioterapeuții ar trebui să recunoască faptul că prezentările pacienților pot rezulta din patologii sau comorbidități mixte. Deși măsurarea ABI nu se efectuează în mod obișnuit în practica generală a fizioterapiei, o evaluare amănunțită a pacientului poate îndruma clinicianul către testele vasculare și neurologice adecvate.

De exemplu, pacienții cu diabet și senzație redusă la nivelul membrelor inferioare pot beneficia de o combinație de teste ABI, monofilament și mecanosensibilitate nervoasă pentru a identifica afecțiunile arteriale periferice și neuropatice coexistente. Raționamentul clinic trebuie să ia întotdeauna în considerare posibilitatea prezentărilor suprapuse pentru a asigura un diagnostic precis și un tratament adecvat.

management

Pacienții asimptomatici sau cei care prezintă claudicație intermitentă ar trebui să fie trimiși la medicul de familie pentru o evaluare suplimentară. Factorii de risc cardiovascular - inclusiv fumatul, hipertensiunea arterială și controlul greutății - ar trebui abordați ca parte a asistenței medicale complete.

Terapia prin exerciții fizice este un tratament de primă linie pentru PAD, cu accent pe îmbunătățirea condiției cardio-respiratorii. Mersul pe jos este cea mai eficientă și accesibilă modalitate de exercitare, recomandată de cel puțin trei ori pe săptămână timp de cel puțin 12 săptămâni. Pentru pacienții care nu răspund adecvat la exerciții fizice, pot fi luate în considerare opțiuni farmacologice, cum ar fi agenții vasoactivi.

Întrebări și gânduri

Fizioterapeuții sunt din ce în ce mai implicați în evaluarea primară și clasificarea pacienților, însă testele vasculare - inclusiv indicele gleznă-braț (ABI) - rămân subutilizate în practica de rutină. În prezent, există date limitate privind fiabilitatea inter- și intra-rater a acestor proceduri de evaluare vasculară în rândul fizioterapeuților, subliniind necesitatea unei formări și evaluări standardizate.

Diferențierea bolii arteriale a membrelor inferioare de afecțiunile neurologice poate fi o provocare, deoarece simptomele ischemice sunt adesea exacerbate de ridicarea membrului inferior. Teste precum ridicarea piciorului drept (SLR) cu manevre ale nervului distal pot ajuta la distingerea celor două: reproducerea simptomelor în timpul SLR este mai sugestivă pentru mecanosensibilitatea nervoasă decât pentru insuficiența vasculară. În plus, scleroza vasculară poate imita PAD, iar testele funcționale, cum ar fi ciclismul, pot ajuta la diferențiere.

Deși ecografia Doppler este un instrument valoros pentru testarea ABI, este posibil să nu fie disponibilă în toate mediile de fizioterapie. Alternative mai accesibile, cum ar fi auscultarea cu stetoscopul, sunt fezabile, dar necesită o formare mai amplă pentru a asigura o evaluare corectă.

În general, deși recenziile narative de acest tip oferă informații relevante din punct de vedere clinic și instrumente practice, sunt necesare cercetări suplimentare pentru a valida protocoalele de testare vasculară în fizioterapie, pentru a evalua fiabilitatea și pentru a îmbunătăți încrederea în clasificarea primară a pacienților cu PAD suspectată.

Vorbește tocilar cu mine

La fel ca majoritatea recenziilor narative, studiul furnizează informații relevante din punct de vedere clinic și oferă fizioterapeuților instrumente practice pentru a sprijini evaluarea și gestionarea PAD. Cu toate acestea, trebuie luate în considerare mai multe limitări metodologice.

Prejudecățile de selecție reprezintă o preocupare semnificativă în acest tip de proiect de studiu. Absența unei strategii de căutare în literatura de specialitate clar descrisă ridică posibilitatea de selectare selectivă (cherry-picking), în care studiile care susțin perspectivele autorilor ar fi putut fi incluse în mod preferențial. În consecință, este posibil ca studiile incluse să nu reprezinte pe deplin dovezile disponibile cu privire la subiect.

Informațiile privind procesul de revizuire, inclusiv rolurile și contribuțiile coautorilor, sunt limitate. În special, un studiu este citat de unsprezece ori în cadrul lucrării, ceea ce poate sugera o analiză restrânsă a literaturii de specialitate și dependența de un mic subset de cercetări disponibile.

Mesaje de luat în considerare

Luați în considerare PAD în practica musculo-scheletală: boala arterială a membrelor inferioare este frecventă, în special la adulții în vârstă, dar adesea insuficient recunoscută. Pacienții cu dureri la nivelul membrelor inferioare care nu răspund la intervențiile standard de fizioterapie pot avea o afectare vasculară.

Depistarea pacienților cu risc ridicat: Persoanele peste 65 de ani, bărbații și cei cu factori de risc cardiovascular (diabet, fumat, hipertensiune arterială, dislipidemie, insuficiență renală sau ateroscleroză în altă parte) ar trebui să fie evaluați pentru PAD.

Cunoașteți tiparele simptomelor:

Claudicație: Durere la nivelul gambei, coapsei sau feselor indusă de efort, ameliorată prin repaus.
Ischemie critică: Durere la nivelul antepiciorului în repaus, agravată de ridicarea membrului, cu "șase Ps" (durere, paloare, lipsa pulsului, parestezii, paralizie, frig de moarte) care indică urgență vasculară.
Durere atipică: Disconfort vag sau senzații de arsură cu capacitate redusă de mers; mai greu de identificat clinic.

Efectuați o evaluare structurată:

Măsurarea semnelor vitale (tensiunea arterială în ambele brațe, ritmul cardiac).
Palpați pulsul - acesta este un indicator clinic sensibil al PAD.
Conduita Indicele gleznă-braț (ABI) de testare: ABI < 0,90 sugerează PAD; valorile indică, de asemenea, severitatea (0,5-0,9: claudicație, 0,2-0,5: durere în repaus, 0,0-0,2: pierdere de țesut).
Luați în considerare exercițiul ABI (banda de alergare sau ridicarea călcâiului) dacă ABI în repaus este normal, dar simptomele persistă.

Luați în considerare prezentările mixte: Pacienții se pot prezenta cu coexistența boala arterială a membrelor inferioare și afecțiuni neuropatice coexistente.

Referire și gestionare:

Trimiteți pacienții asimptomatici sau claudicanți la asistența medicală primară pentru evaluare.
Abordarea factorilor de risc cardiovascular modificabili.
Prescrieți terapia cu exerciții supravegheate (mers pe jos, 3×/săptămână timp de ≥12 săptămâni) ca tratament de primă linie. Consultați acest videoclip PHYSIOTUTORS pentru orientări privind claudicația intermitentă.
Luați în considerare trimiterea la medic pentru pacienții care nu răspund la tratamentul prin exerciții fizice.