Introducere

Durerea lombară rămâne, fără îndoială, una dintre cele mai invalidante afecțiuni musculo-scheletice. Aproape toată lumea se va confrunta cu dureri lombare acum sau mai târziu în viață. La unele persoane, durerea devine mai cronică. Adesea, aceste persoane cu dureri lombare cronice au cogniții negative privind durerea, cauzate frecvent de informații eronate, care contribuie la experiența lor dureroasă. Credințele slabe legate de boală se numără printre factorii negativi care influențează durerile lombare și recuperarea. Prin studierea modului în care oamenii se simt înainte și după recuperarea lor de la durerea lombară persistentă și modul în care acest lucru se integrează cu datele cantitative, acest studiu a dorit să răspundă la modul în care oamenii dau sens variabilelor care contribuie la călătoria lor de recuperare a durerii lombare.

Metode

Prin utilizarea unui design cu metode mixte, acest studiu a combinat abordări calitative și cantitative într-un cadru de design de caz unic. Participanții au fost eligibili pentru a participa la acest studiu atunci când au avut dureri lombare timp de mai mult de 3 luni, care au fost invalidante și nespecifice. Durerea lombară invalidantă a fost definită ca având un scor de cel puțin 5 pe Chestionarul Roland Morris de Dizabilitate (RMDQ).

Toți participanții au participat la o intervenție de terapie cognitiv-funcțională (CFT) de 12 săptămâni după o perioadă de referință de 5 săptămâni, în timpul căreia au fost colectate măsurători și a fost efectuat un interviu. După intervenția CFT de 12 săptămâni, a avut loc o perioadă de urmărire de 5 săptămâni cu un alt interviu și colectarea datelor cantitative.

Terapia cognitiv-funcțională (CFT) este o strategie personalizată, bazată pe fizioterapie, pentru tratarea durerilor musculo-scheletice cronice, în special a durerilor lombare. CFT combină tehnicile cognitive și comportamentale cu reabilitarea fizică, abordând variabilele psihologice, sociale și fizice care contribuie la durerea și handicapul unui pacient.

Principalele componente ale CFT sunt:

• Educație: Pacienții primesc informații care să îi ajute să înțeleagă natura multifațetată a durerii lor, ceea ce include confruntarea cu idei dăunătoare și îngrijorări legate de mobilitate și daune.
• Terapia prin expunere: Pacienții sunt expuși treptat la mișcări și activități înfricoșătoare într-un cadru controlat, ceea ce îi ajută să depășească obiceiurile de evitare și să-și recapete încrederea în abilitățile lor fizice.
• Retraining de mișcare: CFT are ca scop repararea tiparelor disfuncționale de mișcare și promovarea unei mișcări relaxate, eficiente și fără durere.
• Sprijin psihologic: CFT abordează aspecte psihologice precum frica, anxietatea și catastrofizarea prin încorporarea tehnicilor cognitiv-comportamentale pentru a reduce impactul emoțional al durerii.

Studiul actual nu a fost un studiu de eficacitate. CFT și-a câștigat deja laudele în studiile anterioare, cum ar fi studiul pe care l-am analizat cu ceva timp în urmă.

Datele calitative au fost colectate din interviuri semi-structurate în care convingerile, experiențele și răspunsurile emoționale ale participanților legate de mișcare și postură în contextul durerii lor lombare. Interviurile de referință au examinat convingerile inițiale, iar interviurile de monitorizare au reflectat asupra schimbărilor post-intervenție.

Folosind chestionare și senzori purtabili, au fost colectate date privind dizabilitatea, autoeficacitatea, catastrofizarea și, respectiv, cinematica coloanei vertebrale.

• Intensitatea durerii, interferența și deranjul au fost evaluate pe o scară de evaluare numerică 0-10.
• Limitările activității legate de durere au fost evaluate utilizând chestionarul Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) și scala funcțională specifică pacientului (PSFS)
• Cognițiile legate de durere au fost măsurate cu
  • Chestionarul de autoeficacitate privind durerea (PSEQ),
  • Scala de catastrofizare a durerii (PCS),
  • Percepția corporală - Chestionarul de conștientizare a spatelui Fremantle (Fre-BAQ).
  • Chestionar privind controlabilitatea durerii - 3 elemente
  • Credințele privind durerea de spate - Chestionarul privind atitudinile privind durerea de spate (Back-PAQ)
  • Răspuns la întrebarea "Am încredere în spatele meu" pe o scară de la 0 (= nicio încredere) la 10 (= încredere totală)
• Emoțiile legate de durere au fost evaluate prin
  • Frica de mișcare - Scala Tampa de Kinesiofobie (TSK)
  • Chestionarul de screening al durerii musculo-scheletice Örebro de formă scurtă
• Cu ajutorul senzorilor portabili, posturile și mișcările au fost analizate săptămânal.
  • Activitatea musculară lombară
  • Cinematica planului saggital

Aceste date au fost colectate și integrate în acest proiect de metode mixte. Ca parte a procesului de integrare, a fost realizat un afișaj colaborativ pentru a arăta modul în care schimbările în modelele de mișcare și atitudinile sunt legate de rezultatele clinice specifice.

Rezultate

Au fost recrutați și au finalizat studiul 12 participanți cu LBP nespecific persistent și invalidant. Aceștia aveau în medie 39 de ani și prezentau dureri lombare de peste o perioadă medie de 4 ani (între 11 luni și 17 ani). Aceștia aveau niveluri ridicate de invaliditate, măsurate printr-un scor de 17,5 din 23 la RMDQ (interval 12-22). Aceștia prezentau risc de invaliditate la locul de muncă, obiectivat prin scorul mediu de 56,5/100 la Chestionarul de screening al durerii musculo-scheletice Örebro Short-Form (interval 41-79).

Linia de bază

Interviurile calitative au arătat că tema principală a fost protecția lombară. Unii oameni și-au protejat spatele în mod conștient.

Alții au adoptat o formă de protecție inconștientă a spatelui.

Persoanele care au adoptat o strategie de protecție conștientă au urmat adesea anumite "reguli" privind mișcarea și postura. Unii și-au impus propriile reguli, dar aceste "reguli" proveneau în general din întâlnirile anterioare cu profesioniștii din domeniul sănătății și din convingerile societății.

Cei cu protecție conștientă au fost protectivi în mișcări și modele posturale, dar au evitat, de asemenea, mai multe sarcini percepute ca fiind amenințătoare.

Unii participanți au indicat că aceste modele de protecție au fost utile și i-au ajutat să-și controleze durerea. Dar întrebările ulterioare au arătat cum comportamentele de protecție conștientă contrastau cu lipsa de protecție conștientă sau de preocupare pentru spatele lor înainte de a avea dureri. Deși a apărut acest contrast, această protecție conștientă a fost menținută în ciuda faptului că unii participanți au descris situații în care mai multă relaxare a fost mai puțin dureroasă sau în care tensiunea musculară și respectarea "regulilor posturale" le-au exacerbat suferința.

Evaluarea cognițiilor acestor persoane la momentul inițial a arătat că multe dintre ele credeau că coloana lor vertebrală are o problemă structurală ("deteriorată", "ruptă" sau "rănită"). Mai mult, ei credeau că au posturi "proaste" sau că se mișcă "greșit". Împreună, au crezut că au un spate fragil, vulnerabil la alte leziuni sau vătămări.

Aceste convingeri provin fie din experiențe dureroase aversive puternice, fie din întâlniri medicale și convingeri sociale.

Evaluarea emoțiilor trăite de aceste persoane a arătat că protejarea constantă a coloanei vertebrale a condus la o vigilență mai mare față de durere și la emoții negative precum frustrare, teamă, îngrijorare și depresie.

Follow-up 

Interviurile luate după programul CFT de 12 săptămâni au arătat că majoritatea participanților nu își mai protejau spatele. Ei au raportat că faptul de a nu se proteja, învățând cum să se relaxeze și să recâștige tiparele normale de mișcare în timpul situațiilor amenințătoare, i-a ajutat să își reducă durerea. La rândul său, acest lucru a influențat în mod pozitiv convingerile lor cu privire la daune și îngrijorare.

Unii au trebuit să se concentreze asupra mișcărilor sau poziționării lor în moduri "mai puțin protectoare" sau "neprotectoare" (neprotecție conștientă), în timp ce alții au progresat către mișcări și posturi automate, obișnuite și fără teamă (neprotecție inconștientă).

Cei care au trecut la neprotecția conștientă după recuperarea durerii lombare au indicat că au învățat să utilizeze în mod conștient tehnici de relaxare și de respirație atunci când durerea apărea în timpul mișcărilor/posturilor și au indicat că acest lucru le-a redus durerea. Deși majoritatea persoanelor care au adoptat strategia de neprotecție conștientă au simțit că acest lucru era evident, alții au trebuit să fie mai atenți pentru a implica aceste strategii modificate.

Oamenii au fost adesea surprinși să afle că această tehnică de relaxare le-a făcut durerea să dispară. Schimbarea mișcării și a posturii pentru a reduce durerea a fost o experiență de învățare semnificativă, adesea surprinzătoare datorită simplității și contrastului cu sfaturile medicale obișnuite. Aceste experiențe au contestat viziunile lor anterioare despre leziunile coloanei vertebrale, transformând mișcările dureroase de până atunci în oportunități de refacere. Această abordare a fost sprijinită de noile comunicări ale medicilor care acordau autorizația de a se deplasa, mai degrabă decât de mesajele anterioare de "nu vă deplasați", "protejați" sau "evitați".

Un alt grup de participanți a trecut la strategii nonconștiente de neprotecție. Acești participanți au progresat către mișcări și posturi obișnuite și instinctive. Trecerea de la neprotecția conștientă la neprotecția inconștientă le-a permis acestor oameni să recâștige mișcările automate, fără teamă. Nici măcar nu se mai considerau a avea probleme cu spatele. Se poate spune că au avut o recuperare reușită a durerilor lombare, în ciuda faptului că aveau o istorie îndelungată de durere.

În urma recuperării durerii lombare, cognițiile acestor persoane s-au schimbat semnificativ. Majoritatea participanților nu mai credeau că structurile deteriorate le cauzează durerea. Ei au înțeles că tiparele lor de protecție (conștient sau inconștient, cum ar fi tensiunea musculară) au contribuit în mod dominant la durerea lor.

Aceste schimbări în cogniții au fost facilitate de învățarea experiențială și de educația personalizată bazată pe dovezi. Faptul că au aflat că în timpul sarcinilor percepute ca fiind amenințătoare durerea era mai mică sau nu apărea deloc i-a făcut pe participanți să se gândească la înțelegerile lor anterioare cu privire la ceea ce le provoca durere. Experiența că acele mișcări "amenințătoare" erau sigure i-a ajutat să înțeleagă că trupurile lor nu erau fragile sau vulnerabile.

În loc de incertitudine, participanții au spus că instruirea bazată pe dovezi care a însoțit învățarea experiențială i-a ajutat să înțeleagă durerea lor. Unii participanți au raportat, de asemenea, o creștere a autoeficacității lor și au fost externați din îngrijire.

În ansamblu, reconceptualizarea legăturilor dintre mișcările lor, posturile și relația cu durerea a dus la o schimbare a emoțiilor. Frica, îngrijorarea, anxietatea, frustrarea și depresia s-au transformat în fericire, speranță, încredere și încredere.

În cele din urmă, scopul acestui studiu a fost de a examina modul în care datele calitative privind durerea, postura și mișcarea văzute din ochii participanților s-au integrat cu datele cantitative. Datele cantitative privind tensiunea musculară și cinematica coloanei sagitale au susținut constatările calitative. Măsurile biomecanice obiective și chestionarele de autoevaluare au susținut frecvent percepțiile participanților cu privire la mișcările și posturile lor.

Unii participanți au crescut viteza de mișcare, dar nu și amplitudinea de mișcare (P1), în timp ce pentru alții, viteza nu s-a schimbat, dar amplitudinea da (P5), iar pentru unii, ambele s-au schimbat (P8).

Întrebări și gânduri

Această populație era afectată în mare măsură de dureri lombare și suferea de mulți ani. Aceștia au consultat mai mulți medici de-a lungul anilor și luau frecvent medicamente pentru durerile lombare. Mulți dintre aceștia au declarat că au lipsit mult timp de la serviciu din cauza durerilor lombare. Ca atare, acest studiu a inclus o populație de persoane care au fost afectate la diferite niveluri timp de mulți ani.

Având în vedere că a existat o anumită variație în modul în care participanții au conceptualizat relația dintre mișcarea lor, postura și durerea lombară în timpul interviului de urmărire (protecție, neprotecție conștientă sau neprotecție inconștientă), sa investigat dacă participanții care au progresat la neprotecție inconștientă (n = 7) s-au îmbunătățit mai mult în ceea ce privește limitarea activității, mișcarea și factorii psihologici decât cei care au rămas conștient neprotectivi (n = 4). Graficele au arătat că cei care au trecut la neprotecție inconștientă au obținut beneficii mai mari decât cei care au rămas neprotejați conștient.

Ca profesioniști din domeniul sănătății, cred că trebuie să fim conștienți de modul în care oamenii înțeleg mesajele noastre bine intenționate. Schimbarea modului în care vorbim ar putea avea un impact major asupra modului în care oamenii conceptualizează durerea.

Vorbește tocilar cu mine

Aproape toți participanții (11 din 12) la interviurile de monitorizare după intervenția CFT de 12 săptămâni au discutat despre importanța tehnicilor "mai puțin protectoare" - care au fost adesea surprinzător de eficiente - în reducerea durerii. În loc să se îngrijoreze, să protejeze sau să evite mișcările și posturile, participanții au simțit că își pot reduce durerea fiind "mai puțin protectori" în timpul activităților amenințătoare, cum ar fi aplecarea, ridicarea, șederea sau statul în picioare. În această abordare, mișcările și posturile neprotectoare devin mai degrabă utile decât dăunătoare.

Imaginea de mai sus sintetizează foarte bine. La majoritatea participanților, trecerea de la comportamente sau simptome de protecție la non-protecție a redus semnificativ factorii negativi din jurul durerii oamenilor. Această schimbare a fost observată atât în datele obiective, cât și în cele subiective.

De exemplu:

Clinicienii ar trebui să ia în considerare profilul populației lor clinice în timpul evaluării transferabilității, deoarece studiul a inclus doar 12 participanți cu IMC sub 30. De asemenea, ar trebui luată în considerare posibilitatea unei prejudecăți de dorință.

Mesaje de luat acasă

Acest studiu a urmărit persoanele cu dureri lombare cronice invalidante în călătoria lor de recuperare a durerilor lombare. Acești participanți au fost intervievați cu privire la durerea lor și la modul în care au relaționat-o cu postura și mișcarea. Datele calitative indică o schimbare considerabilă în modul în care persoanele percep legătura dintre mișcare, postură și durerile lombare. La început, participanții au crezut că mișcările și posturile incomode reprezentau o amenințare și că încercau să își protejeze spatele presupus rănit. În timpul urmăririi, participanții au văzut mișcarea și postura (care era relaxată) ca o tehnică terapeutică de recuperare, implicând faptul că era sigur să se miște.

Referință

Wernli K, Smith A, Coll F, Campbell A, Kent P, O'Sullivan P. De la protecție la non-protecție: Un studiu cu metode mixte care investighează mișcarea, postura și recuperarea după dureri lombare invalidante. Eur J Pain. 2022 Nov;26(10):2097-2119. doi: 10.1002/ejp.2022. Epub 2022 Sep 5. PMID: 35959703; PMCID: PMC9826080.