Introducere

Persoanele cu tulburări de spectru hipermobile care se confruntă cu dureri de umăr sunt adesea trimise la fizioterapie, dar nu a fost încă găsit un tratament superior. În 2022, am acoperit un studiu controlat randomizat realizat de același autor, în care a fost studiată eficacitatea pe termen scurt a consolidării cu sarcină mare la pacienții cu umeri hipermobili. Acest RCT a constatat o superioritate statistică pentru consolidarea cu sarcină mare în comparație cu consolidarea cu sarcină mică, dar îmbunătățirile au rămas sub pragul pentru îmbunătățiri relevante din punct de vedere clinic. Pentru anumiți participanți, încărcarea ridicată a adus îmbunătățiri importante în ceea ce privește funcția umărului, deși pacienții și clinicienii se tem adesea că întărirea cu sarcină ridicată duce la intensificări ale durerii. Prin urmare, această analiză secundară a aprofundat traiectoriile durerii pentru a surprinde fluctuațiile săptămânale ale durerii în urma încărcării mari versus mici a umerilor hipermobili. 

Metode

Aceasta a fost o analiză secundară a datelor dintr-un studiu controlat randomizat (RCT) efectuat anterior. Acest studiu a fost înregistrat pe ClinicalTrials.gov (NCT03869307). Acest studiu a comparat un program de întărire cu sarcină redusă față de un program de întărire cu sarcină mare, concentrându-se pe funcționarea autoevaluată la pacienții cu vârsta cuprinsă între 18 și 65 de ani cu tulburare de spectru de hipermobilitate (HSD). Criteriile de eligibilitate pentru HSD au inclus:

• HSD generalizată (G-HSD): Scor Beighton ≥ 5/9 pentru femelele ≤ 50 de ani și ≥ 4/9 pentru femelele > 50 de ani și toți bărbații.
• HSD istoric (H-HSD): Scor Beighton cu 1 punct sub limita specifică vârstei/sexului și autoevaluare pozitivă a chestionarului în cinci părți privind hipermobilitatea (5PQ) (≥ 2/5 răspunsuri pozitive).

De asemenea, participanții au avut nevoie de cel puțin unul dintre următoarele simptome:

• Dureri musculo-scheletice la unul sau ambii umeri timp de ≥ 3 luni.
• Luxații articulare atraumatice recurente sau instabilitate, definite ca: (a) ≥ 3 dislocări în același umăr, (b) ≥ 2 dislocări în două articulații diferite (≥ 1 în umăr) la momente diferite și/sau (c) confirmarea medicală a instabilității în ≥ 2 articulații (≥ 1 în umăr).

Participanții au fost excluși în cazul în care prezentau dureri referite la coloana cervicală, boli reumatice, ale țesutului conjunctiv sau neurologice, erau însărcinați sau au născut în decurs de un an sau intenționau să rămână însărcinați, au suferit o intervenție chirurgicală la umăr în ultimul an sau o injecție cu steroizi în umărul afectat în ultimele 3 luni.

Participanții au fost repartizați aleatoriu, în proporție de 1:1, fie în grupul HEAVY, fie în grupul LIGHT. Pentru ambele grupuri, a fost stabilit același prag al durerii. Participanții au fost informați că o durere cuprinsă între 0-2 este considerată sigură, între 3-5 este acceptabilă, iar o durere mai mare de 5 este considerată cu risc ridicat. Exercițiile și sarcinile au fost ajustate continuu pentru a se potrivi fiecărui participant în parte. Un nivel al durerii de 5 la momentul inițial a fost sigur, dar nicio creștere nu a fost tolerată. În cazul în care simptomele depășesc nivelurile predefinite, seturile și numărul de repetări ar putea fi reduse, sarcinile sau amplitudinea mișcărilor ar putea fi ajustate sau anumite exerciții provocatoare ar putea fi omise sau numărul de sesiuni de exerciții ar putea fi redus temporar.

Toți participanții au primit educație privind corecția scapulară și protecția articulațiilor adaptată de Asociația daneză pentru reumatism.

Grupul HEAVY a efectuat 5 exerciții, de două ori pe săptămână sub supraveghere și o dată pe săptămână la domiciliu, folosind sarcini de haltere ajustate individual până la 15 kg. Încărcarea a progresat de la 50% din 10RM (3 seturi de 10 repetări) în săptămâna 1, progresând la 70-90% din 10RM în săptămânile 2-3, la 10RM în săptămânile 4-9 și 8RM (4 seturi de 8 repetări) în săptămânile 10-15, încheind cu 70% 8RM în săptămâna 16 pentru a permite recuperarea înainte de testarea finală. Sarcinile au fost ajustate continuu pentru a se potrivi capacităților pacientului. 

Exercițiile au inclus rotație externă în poziție laterală (neutră), abducție orizontală în poziție predispusă, rotație externă în poziție predispusă (abducție de 90° a umărului), protracție scapulară în decubit dorsal și scapulație așezată. Mai multe detalii privind programul sunt furnizate în imaginea de mai jos.

Grupul LIGHT a reflectat îngrijirea standard de fizioterapie daneză, punând accentul pe trei sesiuni săptămânale de auto-antrenament pe parcursul a 16 săptămâni. Exercițiile au fost introduse inițial, cu sesiuni supravegheate la săptămânile 5 și 11 pentru noi exerciții. Programul a inclus nouă exerciții pentru umăr în diferite faze:

• • Faza 1 (săptămâna 1-4): Corectarea posturii cu setările scapulei pentru 1 set de 10 repetări.
  • Faza 2 (săptămâna 5-10): Abducția isometrică a umărului, rotația internă/externă (90° flexie a cotului) împotriva unui perete și susținerea greutății umărului în picioare pe o masă. Au fost efectuate două seturi de 10 repetări pentru fiecare exercițiu.
  • Faza 3 (săptămâna 11-13): cu ajutorul unei benzi Theraband galbene, au fost efectuate abducția umărului, rotația internă/externă (flexia cotului la 90°) și îngenuncherea în patru puncte cu ridicarea unui singur braț pentru 1 set de 10 repetări. 

• Faza 4 (săptămâna 14-16): Programul din faza 3 a fost continuat, dar pentru 2 seturi de 10 repetări. 

Măsuri de rezultat

Au fost colectate date demografice de referință, iar funcția umărului a fost evaluată utilizând Western Ontario Shoulder Instability Index. Jurnalele de exerciții au fost completate cu intensitatea durerii înainte și după fiecare sesiune de exerciții. Traiectoriile durerii au fost evaluate utilizând scorurile durerii înainte de exercițiu la sesiunea finală din fiecare săptămână, raportate prin intermediul unei scale de evaluare numerică (NRS) de 11 puncte (0 = fără durere, 10 = cea mai gravă durere imaginabilă). Durerea indusă de exercițiu a fost evaluată ca modificarea durerii înainte și după exercițiu, utilizând media celor trei sesiuni din fiecare săptămână. 

Rezultate

Un total de 100 de participanți au fost incluși în studiul original. Jurnalele de bord de la 36 de participanți au fost pierdute pentru urmărire. Prin urmare, șaizeci și patru de participanți au furnizat date pentru această analiză secundară. Dintre acestea, 34 au fost repartizate aleatoriu la grupul HEAVY și 30 la grupul LIGHT. Aproape patru din cinci participanți au fost femei. Vârsta lor medie a fost de 39 de ani, iar scorul lor mediu Beighton a fost de 5,8.

Analiza traiectoriilor durerii a arătat că durerea în ambele grupuri s-a redus pe parcursul celor 16 săptămâni. Grupul HEAVY a înregistrat reduceri de 0,89 pe scara 0-10 NRS, de la 1,47 la momentul inițial la 0,58 la 16 săptămâni. Grupul LIGHT a obținut reduceri ale durerii de 0,33 NRS, de la 1,75 la momentul inițial la 1,42 la 16 săptămâni. Acest lucru a dus la o diferență între grupuri de 0,56 NRS, care nu a fost semnificativă din punct de vedere statistic. 

Analiza durerii induse de exerciții a evidențiat o durere similară în timp în ambele grupuri. Ambele grupuri au demonstrat niveluri scăzute de durere indusă de exerciții, cu medii sub 0,5 NRS pe parcursul celor 16 săptămâni. 

Întrebări și gânduri

Deși nu s-au observat diferențe între cele două grupuri în ceea ce privește fluctuațiile durerii și scorurile durerii s-au îmbunătățit în mod similar în ambele grupuri, încărcarea umerilor hipermobili în grupul HEAVY a arătat o creștere frumoasă a toleranței la greutate pe parcursul săptămânilor. Participanții din grupul HEAVY au atins o medie de vârf de 43% peste 10RM-ul lor de referință. Pacienții cu HSD care trebuie să își îmbunătățească forța ar putea obține mai multe beneficii din creșterea progresivă a toleranței la greutate pe parcursul săptămânilor. Dar nu au fost furnizate astfel de grafice sau detalii pentru cei din grupul de încărcare LIGHT a umerilor hipermobili, deci trebuie să rămânem precauți cu privire la această constatare.

Îngrijirea standard a grupului LIGHT a implicat în principal exerciții nesupravegheate cu sarcină redusă, cu o supraveghere limitată în persoană. Aceasta a dus la o diferență semnificativă în modul în care grupurile au fost tratate, în afară de intervenție. Aceasta este o problemă cheie pentru validitatea rezultatelor, astfel cum este specificat de lista de verificare RCT de către Cochrane. Vă puteți întreba cât de multă supraveghere este cu adevărat necesară pentru programele cu încărcătură redusă în această populație pentru a asigura respectarea și tehnica corectă. Mai multă supraveghere și interacțiune pacient-terapeut ar fi putut îmbunătăți rezultatele grupului LIGHT?

Deoarece studiul se referea la durere, alți parametri de rezultat precum umărul, mobilitatea, stabilitatea sau teama de mișcare nu au fost explorate, deși sunt relevante pentru această populație. Studiul original nu a constatat diferențe în ceea ce privește funcția umărului între încărcarea redusă și ridicată a umerilor hipermobili. 

Vorbește tocilar cu mine

Au fost efectuate două analize de sensibilitate: una în care a fost luat în considerare consumul de medicamente pentru durere înainte de sesiunile de exerciții și una în care au fost utilizate datele privind durerea pentru fiecare sesiune în locul valorilor medii săptămânale. Ambele analize au dat rezultate similare cu cele ale analizei primare. 

O limitare importantă a studiului actual este pierderea de date a mai mult de o treime din eșantionul total de pacienți. Deoarece aceasta este o analiză secundară, puterea este deja mai scăzută, deoarece a fost calculată pentru a răspunde în mod specific la întrebarea principală a RCT. O pierdere semnificativă de date în plus poate pune în pericol concluziile formulate aici. 

O altă limitare care trebuie avută în vedere este scorul relativ scăzut al durerii în această populație la momentul inițial. Deși acest lucru poate părea încurajator la început, scorurile de durere mai scăzute reprezintă o provocare pentru demonstrarea unei ameliorări semnificative a durerii. Deoarece scorurile medii pre-intervenție au fost de 1,47 și 1,75 din 10 NRS, pentru grupurile HEAVY și LIGHT, respectiv, a existat doar un potențial limitat pentru ca intervenția să reducă durerea. O posibilă explicație pentru scorurile scăzute de durere observate poate consta în faptul că criteriile de eligibilitate au stabilit în mod specific că participanții erau eligibili pentru includere dacă prezentau fie durere, fie simptome mecanice ale umărului. Prin urmare, este plauzibil ca unii pacienți să nu fi simțit durere atunci când au intrat în studiu, dar să fi fost mai afectați de simptome mecanice. De asemenea, nu a fost stabilit niciun prag minim de durere pentru includere. În ansamblu, acest lucru a afectat relevanța clinică a studiului, deoarece scopul era de a observa fluctuațiile durerii în această cohortă. 

Prin urmare, generalizabilitatea constatărilor este redusă în mod specific, iar persoanele cu HSD și scoruri ridicate de durere pot fi lăsate în întuneric. În cazul persoanelor cu HSD și scoruri inițiale scăzute ale durerii, studiul nu a evidențiat diferențe între încărcarea grea și ușoară a umerilor hipermobili, sugerând că preferințele pacienților pot fi un factor-cheie în tratarea acestei afecțiuni. Ar trebui efectuate investigații suplimentare pentru a explora modul în care persoanele cu simptome de bază mai severe ar răspunde la încărcarea grea.

Mesaje de luat în considerare

Această analiză secundară a unui studiu controlat randomizat privind încărcarea redusă versus încărcarea ridicată a umerilor hipermobili nu a dus la diferențe în fluctuațiile durerii între cele două opțiuni de tratament. S-au observat îmbunătățiri egale ale scorurilor de durere pe parcursul celor 16 săptămâni între grupuri. Durerea indusă de exercițiu a rămas sub 0,5 din 10 pe scara NRS în acest studiu, dar scorurile de durere la momentul inițial erau deja foarte scăzute, oferind puțin spațiu pentru îmbunătățire. Contrar convingerilor sau temerilor obișnuite, întărirea cu sarcină mare, atunci când este monitorizată cu atenție, nu a dus la dureri mai mari induse de exercițiile fizice în comparație cu încărcarea redusă a umerilor hipermobili.

O potențială limitare amenințătoare a concluziilor este cantitatea de date lipsă, în special pentru durerea indusă de exerciții, din cauza pierderii jurnalelor. Deși metodele statistice utilizate pot gestiona unele date lipsă, o cantitate semnificativă de informații lipsă ar putea reduce puterea studiului de a detecta diferențe reale între grupuri, ceea ce ar putea conduce la o concluzie falsă conform căreia intervențiile sunt similare în ceea ce privește efectul lor asupra durerii induse de exercițiile fizice, în condițiile în care ar putea exista o diferență.

Referință

Liaghat B, Juul-Kristensen B, Christensen FH, Nissen SE, Skou ST, Søgaard K, Søndergaard J, Thorlund JB. Traiectoriile durerii și durerea indusă de exercițiu în timpul 16 săptămâni de exerciții de umăr cu sarcină mare sau cu sarcină redusă la pacienții cu umeri hipermobili: O analiză secundară a unui studiu controlat randomizat. Scand J Pain. 2025 Jun 2;25(1). doi: 10.1515/sjpain-2024-0072. PMID: 40460306.