Introducere 

Managementul conservator este recunoscut pe scară largă ca fiind tratamentul de primă linie pentru reabilitarea osteoartritei genunchiului, în special în contextul unei poveri globale în creștere, cu proiecții care sugerează o creștere cu 74% a incidenței până în 2050. Intervențiile bazate pe exerciții fizice - inclusiv antrenamentul de rezistență, exercițiile de mobilitate și flexibilitate, condiționarea aerobică și antrenamentul specific sarcinilor care vizează coordonarea, echilibrul, propriocepția și controlul neuromuscular - și-au demonstrat în mod constant eficacitatea în reducerea durerii și îmbunătățirea funcției fizice și a forței musculare.

În ciuda acestei baze solide de dovezi, implementarea clinică rămâne o provocare. Fizioterapeuții se confruntă adesea cu incertitudini cu privire la când și cum să progreseze exercițiile, ce criterii clinice sau de performanță ar trebui atinse înainte de avansarea complexității sarcinii și ce constituie un exercițiu "avansat" în contextul osteoartritei genunchiului. Această analiză narativă își propune să orienteze progresia exercițiilor fizice în reabilitarea osteoartritei genunchiului, explorând în același timp și rolul strategiilor dietetice ca o componentă complementară a tratamentului conservator.

Metode 

O căutare cuprinzătoare a literaturii a fost efectuată în PEDro, Web of Science, Embase, PubMed și Biblioteca Cochrane de la începutul bazei de date până la 1 iunie 2025. Strategiile de căutare au combinat termenii legați de osteoartrita genunchiului (osteoartrita genunchiului) și intervențiile terapeutice, inclusiv terapia prin exerciții, terapia fizică, reabilitarea, antrenamentul de forță, kinetoterapia și intervențiile dietetice, utilizând atât vocabularul controlat, cât și termenii în text liber adaptați pentru fiecare bază de date.

Doi recenzori independenți au verificat titlurile și rezumatele, urmate de evaluarea întregului text al studiilor eligibile în conformitate cu criteriile de includere și excludere predefinite. Dezacordurile au fost rezolvate prin consens sau consultarea unui al treilea recenzor. Procesul de selecție a urmat orientările PRISMA 2020.

Studiile eligibile au fost studii controlate randomizate care au implicat participanți diagnosticați cu osteoartrită de genunchi în conformitate cu criteriile Colegiului American de Reumatologie și care evaluau intervenții non-farmacologice, cum ar fi exercițiile fizice, terapia fizică, abordările dietetice sau educația pacienților. Studiile au fost excluse în cazul în care nu erau în limba engleză, nu erau umane, nu aveau acces la textul integral, se axau pe tratamente farmacologice sau utilizau măsuri de rezultat nesigure.

Rezultate 

Patofiziologie

Osteoartrita genunchiului se caracterizează prin degenerarea progresivă a cartilajului articular, inclusiv fibrilarea, înmuierea și eventuala pierdere a țesutului cartilaginos, însoțită de alterări ale osului subcondral, cum ar fi scleroza și formarea de chisturi. În paralel, afectarea țesuturilor moi, în special inflamația sinovială de grad scăzut, compromite și mai mult capacitatea articulației genunchiului de a asigura o articulare lină și o absorbție eficientă a șocurilor. Aceste modificări duc la dureri în timpul mișcărilor, al activităților de susținere a greutății și al sarcinilor care implică o absorbție ridicată a forței.

Pe măsură ce osteoartrita genunchiului progresează, îngustarea spațiului articular devine mai pronunțată, contribuind la creșterea rigidității articulare. Sinovita persistentă de grad scăzut poate duce la efuziune articulară, care induce inhibiția musculară artrogenă, ceea ce duce de obicei la slăbiciunea și atrofia cvadricepsului. Aceste modificări structurale și neuromusculare sunt strâns asociate cu consecințe funcționale și psihosociale, inclusiv tulburări de echilibru, risc crescut de cădere, participare socială redusă și diminuarea calității vieții.

Factori de risc și management conservator

Au fost identificați numeroși factori de risc pentru osteoartrita genunchiului, inclusiv factori biomecanici, inactivitate fizică, obezitate, aliniere anormală a membrelor și leziuni sau traumatisme articulare anterioare. Managementul conservator pentru reabilitarea osteoartritei genunchiului ar trebui să vizeze atenuarea acestor factori de risc modificabili. În plus față de exercițiile terapeutice, unii autori au propus intervenții precum protezarea, tălpile ortopedice, ajutoarele pentru mobilitate și modalitățile fizice selectate (de exemplu, ultrasunetele, terapia cu unde de șoc extracorporale, câmpurile electromagnetice pulsate și terapia cu laser de nivel scăzut) ca adjuvanți potențial relevanți, deși eficacitatea lor variază și ar trebui considerată secundară reabilitării bazate pe exerciții.

Rolul exercițiilor fizice în osteoartrită 

Osteoartrita genunchiului este frecvent asociată cu inhibiția musculară artrogenă, ceea ce duce la deficiențe funcționale, în special în timpul mersului. Terapia prin exerciții joacă un rol central în reducerea inhibiției musculare, restabilirea forței musculare și normalizarea tiparelor de mers.

Deși inițial se credea că exercițiile fizice nu au niciun efect structural direct asupra cartilajului articular, noile dovezi sugerează că acestea pot influența pozitiv circulația lichidului sinovial, îmbunătățind astfel aportul de nutrienți în cartilaj și eliminarea produselor reziduale. Aceste efecte fiziologice pot contribui la reducerea markerilor inflamatori observați la pacienții supuși unei terapii regulate prin exerciții fizice, chiar și în absența unei regenerări structurale clare a cartilajului.

În ciuda dovezilor solide care susțin exercițiul pentru ameliorarea simptomelor, modalitățile optime de exerciții și strategiile de progresie pentru reabilitarea osteoartritei genunchiului rămân incomplet definite.

Exerciții de aerobic

Modalitatea de exercitare:

Activitățile aerobice cu impact redus, cum ar fi ciclismul și înotul, sunt recomandate în mod tradițional din cauza încărcării articulare reduse. Cu toate acestea, noile dovezi indică faptul că activitățile cu impact mai mare, cum ar fi alergatul, nu sunt neapărat asociate cu creșterea leziunilor structurale ale genunchiului la persoanele cu osteoartrită de genunchi, cu condiția ca simptomele să fie monitorizate în mod corespunzător și ca evoluția să fie treptată.

Parametrii:

• ≥150 de minute pe săptămână de exerciții aerobice de intensitate moderată, cumulate pe parcursul mai multor sesiuni.

Antrenamentul de rezistență

Modalitatea de exercitare:

Antrenamentul de rezistență poate începe cu exerciții izometrice în caz de durere sau inhibiție semnificativă, progresând spre exerciții dinamice de consolidare multiarticulară care vizează cvadricepsul, mușchii ischiogambieri și mușchii fesieri.

Parametrii:

• Încărcare inițială care permite 15-20 de repetări (aproximativ ~10% 1RM)
• Încărcare progresivă spre 40-60% 1RM, cu 1-3 seturi de 10-15 repetări
• Efectuat de 2-3 ori pe săptămână, cu recuperare adecvată între sesiuni

Abordare biopsihosocială 

Reabilitarea osteoartritei genunchiului necesită o abordare abordare bazată pe dovezi, individualizată și centrată pe pacient. O evaluare cuprinzătoare este, prin urmare, esențială pentru a evalua nu numai deficiențele fizice, ci și domeniile psihologice și sociale care influențează durerea, funcția și aderența la tratament.

Domenii psihologice

Factorii psihologici, cum ar fi kinesiofobia, catastrofizarea durerii, anxietatea, simptomele depresive și autoeficacitatea pentru gestionarea simptomelor sunt foarte relevante în osteoartrita genunchiului și ar trebui explorate în mod obișnuit. Acești factori pot amplifica percepția durerii, pot limita activitatea fizică și pot afecta negativ rezultatele reabilitării.

Terapia cognitiv-comportamentală (TCC) a demonstrat beneficii în ameliorarea durerii, a funcției fizice și a autoeficacității și poate fi un adjuvant eficient la fizioterapie atunci când sunt identificate convingeri maladaptative sau suferință psihologică.

Monitorizarea și măsurile de rezultat

Măsurile validate ale rezultatelor raportate de pacienți, cum ar fi Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC) și 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) sunt instrumente valoroase pentru evaluarea simptomelor inițiale, a stării funcționale și a schimbărilor în timp, sprijinind atât luarea deciziilor clinice, cât și monitorizarea tratamentului.

Intervenție dietetică

Managementul greutății joacă un rol central în reabilitarea osteoartritei genunchiului. S-a demonstrat că o reducere cu 5-10% a greutății corporale reduce semnificativ durerea și îmbunătățește funcția. Pierderea în greutate este, de asemenea, asociată cu reduceri ale markerilor inflamatori sistemici, inclusiv factorul de necroză tumorală-α (TNF-α), interleukina-6 (IL-6) și proteina C reactivă (CRP), care sunt implicați în degradarea cartilajului.

Dincolo de restricția calorică, ar trebui luată în considerare calitatea nutrițională. Dietele bogate în acizi grași omega-3 prezintă proprietăți antiinflamatorii prin modularea căilor inflamatorii, contribuind la reducerea durerii și la îmbunătățirea funcțională. Dietele bogate în fibre, derivate în mod obișnuit din fructe și legume, sunt asociate cu reducerea inflamației sistemice și furnizează, de asemenea, antioxidanți precum vitaminele C și E, care pot reduce stresul oxidativ și activitatea inflamatorie.

Abordare biomecanică

Distribuția modificată a sarcinii în articulația genunchiului crește stresul mecanic asupra cartilajului articular și contribuie la evoluția simptomelor. Intervențiile menite să optimizeze alinierea membrelor inferioare și să reducă încărcarea excesivă a articulațiilor pot, prin urmare, să amelioreze durerea și funcția. În special, a fost identificată o asociere între un moment crescut de adducție a genunchiului în timpul mersului și severitatea durerii, evoluția bolii și degenerarea compartimentului medial.

Ortezele, inclusiv tălpile, protezele pentru genunchi și ajutoarele pentru mers, pot reduce constrângerile mecanice asupra genunchiului. Plăcuțele interioare laterale pot reduce momentul de adducție a genunchiului prin deplasarea laterală a forței de reacție la sol și pot fi deosebit de relevante pentru persoanele cu aliniere varus și osteoartrită medială a genunchiului. Cu toate acestea, dovezile actuale care susțin utilizarea tălpii pentru reabilitarea osteoartritei genunchiului rămân slabe și inconsistente, posibil din cauza eterogenității în ceea ce privește prezentarea pacienților și răspunsul biomecanic.

Recalificarea mersului

Strategiile de reeducare a mersului vizează reducerea momentului de adducție a genunchiului, care a fost legat de severitatea și evoluția osteoartritei mediale a genunchiului. Intervențiile bazate pe biofeedback, cum ar fi senzorii de presiune în încălțăminte, s-au dovedit eficiente în modificarea mecanicii mersului, în timp ce feedback-ul vizual cu ajutorul oglinzilor poate oferi o alternativă cu costuri reduse.

S-a demonstrat că strategiile specifice - inclusiv înclinarea trunchiului, împingerea medială a genunchiului ("împingerea medială"), reducerea lungimii pasului și mersul cu vârful în afară - reduc momentul de adducție a genunchiului prin modificarea alinierii membrelor inferioare și a tiparelor de încărcare. Cu toate acestea, aceste strategii pot crește sarcina la nivelul articulațiilor adiacente (șold sau gleznă) sau pot crește co-contracția musculară, ceea ce poate duce la creșterea forțelor compresive și a simptomelor. 

Intervenția fizioterapeutului

Fizioterapeuții joacă un rol central în punerea în aplicare a unei abordări biopsihosociale a osteoartritei genunchiului. O evaluare amănunțită ar trebui să includă evaluarea mecanicii articulare, a amplitudinii mișcărilor, a forței musculare, a propriocepției și a mersului, susținută de istoricul clinic și de măsuri de rezultat validate, precum WOMAC și SF-36.

Factorii psihologici - inclusiv kineziofobia, catastrofismul, anxietatea și simptomele depresive - ar trebui examinați sistematic. Atunci când este indicat, trimiterea la intervenții psihologice precum TCC poate îmbunătăți rezultatele, în special prin îmbunătățirea autoeficacității.

Deoarece terapia prin exerciții este piatra de temelie a gestionării osteoartritei genunchiului, aderența la tratament reprezintă o provocare majoră. Bariere precum convingerile, sprijinul social, nivelul educațional și constrângerile financiare pot împiedica implicarea pe termen lung în strategiile de autogestionare.

Pentru a aborda aceste bariere, fizioterapeuții ar trebui să adopte strategii flexibile și centrate pe pacient, inclusiv educația, luarea în comun a deciziilor și, după caz, implicarea familiei pacientului sau a mediului social pentru a sprijini schimbarea durabilă a comportamentului.

Terapii manipulative și adjuvante 

Dovezile care susțin terapia manuală și alte modalități fizice adjuvante în osteoartrita genunchiului (osteoartrita genunchiului) sunt limitate. Terapia manuală (mobilizare/manipulare) poate ușura durerea pe termen scurt, uneori mai mult decât exercițiile fizice, imediat după intervenție, dar beneficiile pe termen lung sunt neclare, iar calitatea probelor este scăzută. Tehnici precum kinesio taping și acupunctura prezintă rezultate mixte sau neconcludente. 

Pe lângă tehnicile de terapie fizică, mai multe terapii adjuvante sunt utilizate alături de intervențiile de bază (exerciții fizice, gestionarea greutății). Injecțiile intraarticulare cu acid hialuronic pot oferi o ameliorare moderată pe termen scurt și mediu a durerii și a funcționalității, deși rezultatele variază, iar raportul cost-eficacitate pe termen lung este dezbătut. Terapia cu laser cu nivel scăzut (LLLT) a demonstrat o reducere a durerii pe termen scurt și câștiguri funcționale cu un profil de siguranță bun, dar parametrii optimi rămân incerți. Alte opțiuni - cum ar fi AINS topice, TENS și terapia cu căldură/răceală - pot ajuta la gestionarea simptomelor, în special în timpul crizelor de durere, dar au efecte mai reduse decât tratamentele de bază. În general, terapiile adjuvante ar trebui să fie individualizate și utilizate doar ca suplimente în cadrul unui program de reabilitare complet.

Întrebări și reflecții 

O întrebare-cheie în reabilitarea osteoartritei genunchiului se referă la efectele structurale ale exercițiilor fizice asupra țesuturilor articulare, în special dacă anumite modalități de exerciții fizice pot îmbunătăți sau conserva structura cartilajului. Dovezile actuale privind acest subiect rămân contradictorii și neconcludente. Studiile pe oameni nu au demonstrat în mod constant îmbunătățiri semnificative ale grosimii sau volumului cartilajului în urma intervențiilor cu exerciții fizice; cu toate acestea, o altăanaliză narativă sugerează că exercițiile fizice pot influența patogeneza osteoartritei prin căi biologice și inflamatorii, chiar și în absența unei regenerări structurale clare.

Cercetările preclinice oferă o perspectivă mecanică importantă. De exemplu, studiile pe animale au arătat că exercițiile aerobice pot reduce expresia markerilor inflamatori și catabolici, inclusiv interleukina-1β (IL-1β), caspaza-3 și metaloproteinaza matriceală-13 (MMP-13) - toate acestea fiind implicate în degradarea cartilajului. Aceste constatări susțin ipoteza că încărcarea mecanică adecvată poate exercita un efect chondroprotector, încetinind potențial procesele degenerative mai degrabă decât inversând daunele structurale stabilite.

Dintr-o perspectivă clinică, exercițiile fizice par să își exercite beneficiile în principal prin modularea simptomelor și îmbunătățirea funcțională, mai degrabă decât prin regenerarea directă a cartilajului. Literatura de specialitate analizată sugerează că exercițiile acvatice pot fi deosebit de utile în primele etape ale reabilitării pentru reducerea durerii și îmbunătățirea amplitudinii mișcărilor, facilitând astfel implicarea pacientului. Pe măsură ce simptomele și mobilitatea se ameliorează, exercițiile fizice pe uscat tind să ofere beneficii mai mari în ceea ce privește reducerea durerii și câștigurile funcționale, probabil datorită cerințelor mecanice și neuromusculare mai ridicate.

În mod important, trebuie să se recunoască faptul că modificările structurale observate în osteoartrită nu sunt corelate în mod constant cu durerea sau cu afectarea funcțională. Această disociere poate explica de ce intervențiile chirurgicale, precum artroplastia genunchiului, nu conduc invariabil la rezultate superioare în comparație cu tratamentul holistic conservator, în special în stadiile incipiente ale bolii. În consecință, o concentrare excesivă asupra modificărilor structurale poate fi înșelătoare din punct de vedere clinic.

Aceste constatări consolidează necesitatea ca fizioterapeuții să adopte o abordare biopsihosocială riguroasă a reabilitării osteoartritei genunchiului. O evaluare cuprinzătoare ar trebui să cuprindă deficiențele fizice, limitările funcționale, factorii psihosociali și barierele în calea aderenței, toate acestea influențând puternic rezultatele. În ciuda recomandărilor solide ale ghidurilor care susțin tratamentul conservator, implementarea rămâne suboptimală; literatura de specialitate analizată sugerează că mai puțin de 50% dintre persoanele cu osteoartrită de genunchi beneficiază de îngrijire conservatoare bazată pe dovezi.

Tehnologiile emergente, inclusiv inteligența artificială (AI), sunt din ce în ce mai discutate ca instrumente de sprijin pentru luarea deciziilor clinice și reabilitarea de precizie prin integrarea unor volume mari de date specifice pacienților. Astfel de abordări pot îmbunătăți prescrierea exercițiilor, progresia și monitorizarea pe termen lung.

Vorbește-mi ca un tocilar 

Procesul de selecție a studiilor a fost raportat ca urmând liniile directoare PRISMA, ceea ce îmbunătățește în general transparența, validitatea și reproductibilitatea identificării și selecției literaturii. Restricționarea includerii la studii randomizate controlate (RCT) poate spori nivelul general al dovezilor; cu toate acestea, doar prezența unui design RCT nu garantează rigoarea metodologică. Nu a fost raportată în mod clar nicio evaluare detaliată sau justificare cu privire la calitatea studiului, riscul de părtinire sau adecvarea condițiilor de control, lăsând deschisă posibilitatea includerii unor RCT cu o concepție deficitară.

În ciuda utilizării unei diagrame de flux PRISMA, numărul de studii incluse și procesul de selecție rămân neclare. Organigrama raportează un total de nouă studii incluse în revizuire, dar indică simultan zero "studii noi incluse" și zero studii incluse dintr-o versiune anterioară a revizuirii. Această contradicție aparentă poate reflecta mai degrabă o problemă de raportare decât o eroare metodologică reală; cu toate acestea, ea creează confuzie pentru cititor. Deși se descrie identificarea, selectarea și evaluarea eligibilității în etape, etapa finală de includere nu este clară în ceea ce privește originea și clasificarea studiilor incluse, ceea ce subminează transparența.

În plus, metodele de extragere a datelor și de sinteză sunt insuficient descrise. Absența unui cadru de extragere structurat ridică probleme legate de selecția și interpretarea eronată, deoarece este posibil ca autorii să fi extras în mod preferențial informațiile pe care le-au considerat cele mai relevante, în loc să reprezinte în mod sistematic întreaga gamă de constatări din cadrul studiilor. Această limitare este deosebit de importantă în revizuirile narative, în care sinteza este inerent interpretativă.

Pentru a consolida rigoarea și a reduce arbitrariul, revizuirea ar fi putut utiliza o abordare de analiză tematică a literaturii după includerea studiului. Metodele adaptate din analiza tematică calitativă, cum ar fi cadrul propus de Braun și Clarke (2006), pot fi adecvate atunci când sunt aplicate în mod transparent la sinteza literaturii. În această abordare adaptată, studiile incluse sunt tratate ca date textuale; unitățile semnificative relevante pentru întrebarea revizuirii sunt codificate, codurile sunt apoi grupate în teme de ordin superior, iar temele sunt revizuite și rafinate iterativ. Deși această metodă nu elimină subiectivitatea, ea sporește transparența analitică, coerența și trasabilitatea analizelor narative, îmbunătățind astfel credibilitatea metodologică.

Mesaje de luat acasă 

• Terapia prin exerciții fizice este piatra de temelie a gestionării KOA, îmbunătățind durerea, funcția, forța musculară și calitatea vieții - chiar și fără modificări structurale măsurabile ale cartilajului(Physiotutors, Prezentare generală a osteoartritei genunchiului).
• Modificările structurale nu sunt necesare pentru beneficiul clinic: ameliorările simptomatice și funcționale apar adesea independent de rezultatele RMN sau radiografice.
• Încărcarea mecanică individualizată, dozată progresiv, este sigură și eficientă; activitățile cu impact puternic pot fi adecvate dacă sunt tolerate și monitorizate cu atenție.
• Prescrierea exercițiilor ar trebui să urmeze un cadru FITT (frecvență, intensitate, timp, tip) și să fie ghidată de funcția, simptomele și răspunsul pacientului. O combinație de exerciții aerobice, de rezistență, neuromusculare, de echilibru și de mobilitate oferă cele mai mari beneficii. Exercițiile acvatice pot fi utilizate inițial, trecând la exerciții pe uscat pe măsură ce toleranța se îmbunătățește (Physiotutors Video on KOA Exercise).
• Factorii biopsihosociali sunt esențiali: kineziofobia, catastrofismul, autoeficacitatea și sprijinul social influențează durerea, aderența și rezultatele reabilitării. Educația, luarea în comun a deciziilor și identificarea obstacolelor sunt esențiale.
• Adjuncții precum managementul greutății și optimizarea dietei pot contribui la reducerea simptomelor și la scăderea inflamației sistemice.
• În ciuda dovezilor solide, mulți pacienți nu primesc îngrijiri conservatoare bazate pe ghiduri, subliniind rolul fizioterapeutului în furnizarea reabilitare holistică, bazată pe dovezi (Physiotutors Insights on Hip and Knee OA).

Referință

Liu, H., Qin, L., Liu, Y. et al. Reabilitarea osteoartritei genunchiului: un cadru integrat de exerciții, nutriție, biomecanică și îndrumare a fizioterapeutului - o revizuire narativă. Eur J Med Res 30, 826 (2025). https://doi.org/10.1186/s40001-025-03083-4