Introducere

Acest studiu s-a concentrat în mod deosebit asupra rezultatelor după intervenția chirurgicală de reparare a cartilajului genunchiului pentru defecte focale de cartilaj. Deoarece aceste leziuni au o capacitate limitată de auto-reparare, iar opțiunile de tratament disponibile au grade diferite de reuşită, ele pot duce la apariţia precoce a osteoartritei—de aceea, leziunile de cartilaj sunt adesea urmărite longitudinal în studiile din registre. 

Măsurile raportate de pacient privind rezultatele (PROMs) sunt instrumente create pentru a surprinde partea subiectivă a plângerilor unei persoane şi a felului în care funcţionează. Deoarece aceste instrumente sunt uşor de administrat, sunt utilizate pe scară largă în practica clinică, dar şi în registrele naţionale ale pacienţilor. Aceste registre constituie o bază importantă pentru studii ample, bazate pe populaţie. Iar pentru că dovezile provenite din astfel de seturi mari de date influenţează puternic practica clinică, trebuie recunoscut faptul că măsurile respective surprind, în mod eficient, constructul vizat. 

Prin urmare, studiul a avut ca obiectiv să evalueze în ce măsură PROM-urile subiective reflectă cu adevărat funcţia obiectivă a genunchiului după intervenţia de reparare a cartilajului. 

Metode

Acest studiu a folosit un design exploratoriu observațional, pe baza pacienților incluși în Registrul german al Cartilajului, care au urmat o intervenție chirurgicală pentru cartilaj la nivelul genunchiului la un singur centru ortopedic universitar din Germania. Fiecare pacient a fost evaluat printr-un examen fizic standardizat, efectuat de același student la medicină (anul final), care primise o instruire specifică și supervizare din partea unui chirurg ortoped.

Ambele genunchi au fost examinați pentru:

• gama de mișcare (ROM) activă și pasivă pentru genunchi, folosind un goniometru;
• teste de tip drawer anterior și posterior;
• Testul Lachman;
• testul pivot-shift;
• testare a stresului în valg și var la 0° și 20° flexie de genunchi;
• rotație externă pasivă la 30° și flexie a genunchiului la 90°;
• evaluarea crepitațiilor anterioare, mediale și laterale;
• semnul rotulei care „dansează”;
• Semnul lui Zohlen;
• Testul lui McMurray.

Au fost efectuate și mai multe teste funcționale, cu două încercări permise, iar rezultatul mediu a fost înregistrat:

• Forța izometrică de extensie și flexie a genunchiului a fost măsurată la 90° de flexie a genunchiului, folosind un dinamometru portabil
• Testul Timed Up and Go pentru mobilitate funcțională
• 60 de secunde pentru evaluarea echilibrului în sprijin pe un singur picior
• Săritură pe un singur picior pentru distanță
• Săritură cu un singur picior (single-leg) de 6 m, temporizată

Pacienții au completat subiectivul IKDC în aceeași zi cu examinarea fizică. Examinatorii au folosit categoriile clinice ale Formei de examinare obiectivă IKDC 2000 pentru genunchi, pentru a-și standardiza evaluarea. Deoarece nu a fost efectuată evaluarea radiologică necesară pentru gradul final oficial IKDC, aceștia nu au putut calcula formal scorul obiectiv IKDC. Prin urmare, au rezumat constatările clinice ca un scor obiectiv modificat International Cartilage Repair Society (ICRS), păstrând în rest conținutul, regulile de notare și calculul scorului final din abordarea obiectivă IKDC.

Formularul de examinare pentru genunchi IKDC din 2000 2000 IKDC Knee Examination Form este o evaluare apreciată de clinician, care acoperă şapte domenii: revărsat articular, deficit de mobilitate pasivă, examinarea ligamentelor, constatări la nivel de compartimente, patologia de la locul recoltării, constatări la radiografie şi un test de săritură pe un singur picior. Constatăriile sunt clasificate de la A = normal la D = sever anormal.

Pentru scorul obiectiv ICRS, autorii au folosit categoriile clinice disponibile în evaluarea lor: efuziune, deficite de ROM, stabilitate ligamentară, constatări privind compartimentul şi distanţa la săritura pe un singur picior. În cadrul fiecărei categorii, subcategoria cu cel mai prost rezultat a stabilit gradul categoriei, iar scorul final a fost determinat de gradul cel mai slab dintre efuziune, deficitul de ROM şi stabilitatea ligamentară. Constatările privind compartimentul şi testul de hop au fost consemnate, dar nu au determinat gradul final.

Pentru analiza statistică, notele au fost convertite în 1 = A, 2 = B, 3 = C și 4 = D, ceea ce însemna că un scor mai mare reflecta un status obiectiv al genunchiului mai prost.

PROM-urile investigate au fost KOOS şi IKDC subiectiv. KOOS a fost obţinut din Registrul german pentru cartilaje, în timp ce IKDC subiectiv a fost completat în timpul vizitei de follow-up. Scoruri mai mari la ambele au indicat o funcţie percepută a genunchiului mai bună.

Rezultate

Din cei 203 pacienți potențial eligibili din registru, 52 au fost de acord să revină pentru examinarea studiului, ceea ce corespunde unei rate de răspuns de 25,6%. Participanții aveau, în medie, 39,2 ani, un IMC mediu de 28,5 kg/m² și au fost evaluați la aproximativ 66,8 luni după operație, deși perioada de urmărire a variat între 17 și 107 luni. Majoritatea pacienților aveau leziuni semnificative ale cartilajului: aproximativ 81% prezentau leziuni de grad 3 sau 4 conform ICRS. Eșantionul a fost împărțit aproape în mod egal între defecte cartilaginoase traumatice (53,8%) și degenerative (46,2%). Cea mai mare parte a eșantionului a avut o aliniere neutră a genunchiului (46,2%), urmată de o aliniere varus (44,2%) și de una valgus (9,6%). Aproximativ două treimi dintre participanți nu au fost supuși unei intervenții chirurgicale anterioare la nivelul genunchiului. 

Timpul mediu dintre ultima evaluare KOOS şi examinarea de follow-up a fost de 28,7 +/- 19,4 luni (interval 3–85). Distribuţia scorurilor KOOS este prezentată mai jos.

Scoruri ridicate pentru subscalele KOOS şi pentru scorul subiectiv IKDC indică o funcţionare subiectivă mai bună a genunchiului şi un grad mai mic de afectare, în timp ce scorurile obiective ICRS mai mari indică o funcţionare mai slabă (gradul 1 = A = normal, gradul 4 = D = sever anormal).

S-a constatat o corelație negativă moderată între scorul obiectiv IKDC și subscala KOOS-Simptome, precum și subscala KOOS-Calitatea vieții. Nu au fost identificate corelații semnificative între celelalte subscale KOOS.

S-a observat o corelație negativă moderată, semnificativă, între scorul obiectiv ICRS și scorul subiectiv IKDC. 

După ajustarea pentru gradul defectului de cartilaj în ICCRS, corelațiile dintre scorul ICRS obiectiv și PROM-urile s-au slăbit doar ușor, dar au rămas moderate și semnificative statistic pentru KOOS-Simptome, KOOS-Calitate a vieții și scorul IKDC subiectiv.

Alinierea genunchiului nu a evidențiat corelații semnificative cu niciunul dintre PROM-uri și nici cu scorul obiectiv ICRS. Nu au existat diferențe semnificative între leziunile de cartilaj de genunchi traumatice și cele degenerative în ceea ce privește PROM-urile sau scorul obiectiv ICRS. În mod similar, pacienții cu o singură leziune cartilaginoasă și cei cu multiple leziuni cartilaginoase nu au prezentat diferențe semnificative în PROM-uri și nici în scorul obiectiv ICRS.

Întrebări și gânduri

Aşadar, ca să răspundem la întrebarea dacă PROM-urile reflectă rezultate obiective la persoane după intervenția de reparare a cartilajului de la nivelul genunchiului, merită să avertizăm împotriva tratării PROM-urilor ca fiind interschimbabile cu constatările din examenul clinic. Studiul a comparat PROM-urile cu un scor clinic obiectiv al genunchiului. PROM-urile (KOOS şi IKDC subiectiv) surprind percepția proprie a pacientului asupra simptomelor, funcției, sportului, activităților din viața de zi cu zi (ADL) şi calității vieții. Scorul ICRS obiectiv, în schimb, s-a bazat pe constatări observate de clinician, precum prezența revărsatului (efuziune), amplitudinea de mişcare (ROM) şi stabilitatea ligamentară.

Dacă PROM-urile ar fi niște înlocuitori apropiați pentru starea obiectivă a genunchiului, te-ai aștepta la corelații destul de puternice. În schimb, cea mai puternică asociere a fost doar moderată: KOOS Symptoms ρ = −0.420. KOOS QoL și IKDC subiectiv au fost și ele doar moderate, în timp ce KOOS Pain, ADL și Sport au arătat relații slabe, nesemnificative.

Faptul că o persoană raportează că genunchiul se simte bine nu înseamnă neapărat că examinarea a normalizat complet constatările fizice. În mod similar, scorurile PROM mai slabe nu înseamnă automat că genunchiul este obiectiv disfuncțional. Acest lucru scoate în evidență nevoia ca fizioterapeuții să exploreze două întrebări distincte pe parcursul recuperării:

„Cum îți afectează genunchiul viața?” și „Ce poate genunchiul tău, în prezent, să tolereze și să facă?”

PROM-urile sunt potrivite pentru a răspunde la prima întrebare. Dar pe baza acestui studiu, aş argumenta că pentru a doua întrebare sunt necesare examenul fizic şi testarea performanţei. Acest lucru devine deosebit de relevant atunci când decizi dacă cineva este pregătit pentru activităţi cu încărcare mai mare. Un pacient poate raporta durere minimă şi funcţie excelentă în activităţile zilnice (ADL) pentru că viaţa actuală pur şi simplu nu expune genunchiul la sarcini solicitante. Prin urmare, PROM-ul lor nu poate fi interpretat automat ca o dovadă că s-a recăpătat forţa, capacitatea de săritură, toleranţa la încărcare sau capacitatea specifică sportului. Prin urmare, exemplul unui pacient care raportează puţină durere sau o funcţie bună în ADL, în pofida unor deficite reziduale, reprezintă o inferenţă, nu ceva demonstrat direct, pacient cu pacient, în acest studiu. Autorii înşişi fac practic aceeaşi observaţie conceptuală în discuţie: pacienţii se pot adapta în timp la nivelul de activitate sau la aşteptările lor, astfel încât scorurile PROM bune nu înseamnă neapărat că funcţia obiectivă s-a normalizat. În schimb, scorurile PROM scăzute pot fi influenţate şi de factori psihologici, sociali sau motivaţionali şi, prin urmare, nu indică automat o nefuncţionare obiectivă.

Prin urmare, PROM-urile reflectă doar parțial starea genunchiului evaluată de clinician, surprinsă prin scorul modificat obiectiv IKDC/ICRS, ceea ce înseamnă că constatări raportate de pacient și rezultatele examinării clinice nu ar trebui tratate ca fiind interschimbabile. În același timp, studiul de față nu ar trebui interpretat ca o dovadă că PROM-urile au rezultate inferioare. Simptomele și calitatea vieții sunt rezultate în sine. Ele măsoară ceva diferit de un test clinic, iar această diferență este parțial și motivul pentru care ambele sunt utile.

O întrebare relevantă poate fi dacă PROM-urile sunt într-adevăr comparate cu funcţia obiectiv. Aceasta poate fi una dintre cele mai importante întrebări metodologice, deoarece cercetătorii au colectat, de fapt, mai multe măsuri de performanţă pe care kinetoterapeuţii le-ar considera indicatori foarte relevanţi ai funcţiei: inclusiv forţa, echilibrul, TUG, distanţa la săritură şi săriturile temporizate. Totuşi, aceste rezultate nu au fost corelate individual cu PROM-urile în analiza prezentată. În schimb, nota obiectivului final ICRS a fost stabilită pe baza celei mai nefavorabile clasificări pentru revărsat, deficit de ROM sau stabilitate ligamentară; chiar dacă testul de săritură pe un picior a fost documentat, nu a influenţat scorul final.

Aşadar, ca să fim strict, acest studiu nu a arătat că scorurile PROM se corelează doar slab până la moderat cu performanţa fizică generală. A arătat doar că PROM reflectă parţial un scor modificat al examenului clinic al genunchiului, dominat de prezenţa revărsatului, ROM şi stabilitatea ligamentelor. Ar fi fost fascinant din punct de vedere clinic să ştim dacă cineva care raportează un KOOS Sport excelent poate să sară mai departe, mai repede sau poate produce o forţă mai mare a cvadricepsului. Din păcate, acest studiu nu răspunde la această întrebare, ceea ce ridică şi problema de ce s-au colectat atât de multe teste funcţionale, dacă nu au contribuit la scorul-obiectiv principal.

Protocolul de testare a forţei şi al funcţiei este, fără îndoială, una dintre cele mai interesante părţi ale metodologiei, însă o mare parte din această informaţie se pierde atunci când totul este comprimat în clasificarea modificată IKDC/ICRS. O analiză viitoare a acestor variabile individuale ar putea oferi, potenţial, informaţii semnificativ mai utile pentru reabilitare.

Este important de menționat că doar 52 din 203 pacienți au participat, ceea ce înseamnă că aproape trei sferturi din populația potențial eligibilă nu a fost reevaluată fizic.

Dacă persoanele care se descurcă foarte bine sau foarte prost ar avea o probabilitate mai mare să revină, relaţia observată între PROM-uri şi constatările obiective ar putea diferi de cea din populaţia iniţială a registrului. Prin urmare, studiul ne informează despre acest subgrup auto-selectat de 25,6%, nu neapărat despre fiecare pacient după repararea cartilajului, iar acest lucru e important să-l aveţi în vedere în practica clinică.

În cele din urmă, scorurile PROM bune chiar se corelează puternic cu testele obiective? Probabil că nu; de exemplu, ia în calcul pe cineva la cinci ani după o intervenţie chirurgicală pe cartilaj, care spune că genunchiul nu-l mai deranjează. Dacă între timp a renunţat să mai joace fotbal, a început să evite alergarea, foloseşte liftul în locul scărilor şi şi-a organizat rutina zilnică în funcţie de ceea ce genunchiul său tolerează, afirmaţia lui poate fi complet adevărată—adică dizabilitatea resimţită este mică—chiar dacă capacitatea fizică maximă poate să fie încă afectată. Asta nu înseamnă că PROM-ul este inexact. Înseamnă doar că PROM-urile şi testele de performanţă evaluează constructe înrudite, dar diferite. Această diferenţă contează clinic: în loc să întrebăm care măsurătoare este „corectă”, ar trebui să ne întrebăm ce informaţie aduce fiecare măsurătoare.

Vorbește tocilar cu mine

O limită importantă a sistemului de încadrare IKDC folosit de autori este că cea mai severă categorie determină clasificarea finală a pacientului. În felul acesta, se pierde multă informație, deoarece mai multe constatări clinice sunt comprimate într-un singur scor cu patru niveluri. Gradul cel mai slab pentru revărsat (efuziune), deficit de amplitudine a mișcării (ROM) sau stabilitatea ligamentară a stabilit gradul obiectiv final ICRS. Asta înseamnă că doi pacienți pot primi același scor final, chiar dacă funcțional sunt foarte diferiți. De exemplu, un pacient cu un deficit ușor de ROM, dar cu o forță, echilibru și performanță la sărituri (hop) altfel excelente, poate primi același grad final ca un alt pacient cu același deficit de ROM, dar cu o forță mult mai slabă și cu o abilitate de săritură clar inferioară. Deoarece aceste deficite suplimentare de performanță nu influențează scorul final, diferențele relevante între pacienți pot dispărea odată ce totul este redus la gradele A–D. Această pierdere de detaliu poate, la rândul ei, să slăbească și corelațiile cu PROM-uri mai ample, precum KOOS, care surprind mai multe dimensiuni ale experienței pacientului.

Un alt aspect de care trebuie să fii atent este că autorii nu au făcut nicio corecție pentru multiplicitatea comparațiilor, deoarece studiul a fost exploratoriu. Folosirea repetată a pragului p < 0,05 crește probabilitatea ca să apară din întâmplare cel puțin o constatare semnificativă statistic. Autorii recunosc în mod corect că, tocmai de aceea, valorile lor p necesită prudență.

Acest lucru este deosebit de relevant, deoarece unele rezultate au depăşit abia recent pragul tradiţional de 0,05—de exemplu, IKDC subiectiv la p = 0,028.

În plus, nu s-a efectuat nicio calculare a mărimii eşantionului a priori şi au fost disponibili doar 52 de participanţi pentru analiza subiectivă IKDC şi aproximativ 43 pentru analizele KOOS. Prin urmare, corelaţiile nesemnificative KOOS pentru durere, ADL şi sport nu pot fi interpretate cu suficientă încredere ca fiind nicio relaţie. Studiul ar putea, pur şi simplu, să fi avut putere statistică insuficientă pentru a detecta asocieri mai mici.

Totuşi, evaluarea KOOS nu a fost efectuată în acelaşi timp cu examinarea obiectivă. Intervalul mediu dintre ultimul KOOS disponibil şi examinare a fost de 28,7 ± 19,4 luni, cuprins între 3 şi 85 de luni. Acesta este un aspect major atunci când interpretezi corelaţiile dintre cele două. Pe un interval atât de lung, se pot produce schimbări semnificative în simptomele raportate de pacient, nivelul de activitate, aşteptările personale şi funcţia fizică de bază. Prin urmare, ne întrebăm în esenţă dacă o evaluare a funcţiei genunchiului raportată de pacient, realizată cu ani în urmă, ar trebui să se alinieze cu o examinare fizică obiectivă efectuată astăzi. Să găseşti o relaţie slabă în aceste condiţii este absolut de aşteptat. Asta face evaluarea subiectivă IKDC, administrată în aceeaşi zi cu examinarea fizică, o comparaţie mult mai solidă din punct de vedere metodologic.

În cele din urmă, toate tipurile de tehnici de reparare a cartilajului de la nivelul genunchiului au fost analizate împreună, ceea ce face dificil ca un eşantion atât de mic să poată afirma în mod fiabil că toate tipurile de intervenţii au fost reprezentate în mod egal în această cercetare. Cu doar 52 de participanţi, studiul a fost prea mic pentru a stabili dacă relaţia dintre PROM-uri şi constatările obiective a diferit între tehnicile chirurgicale sau dacă unele proceduri au fost reprezentate disproporţionat.

Mesaje de luat în considerare

PROM-urile ne spun cum îşi trăieşte pacientul experienţa la nivelul genunchiului. Nu ar trebui să fie interpretate automat ca dovadă că a revenit capacitatea fizică a genunchiului.

După repararea cartilajului, simptomele KOOS, calitatea vieții KOOS și IKDC subiectiv au arătat doar corelații moderate cu scorul clinic obiectiv al studiului, în timp ce scorurile pentru durere, ADL și sport nu au fost semnificativ asociate cu acesta.

Ideea nu este să renunţaţi la PROM-uri; mai degrabă, ar fi mai bine să combinaţi perspectiva pacientului cu examenul fizic şi testarea adecvată a performanţei, atunci când contează capacitatea fizică.

Cu toate acestea, există o amenințare importantă la această concluzie: scorul aşa-numitei „funcţii obiective” din studiu a fost determinat în mare măsură de revărsat articular (effusion), mobilitatea articulară (ROM) şi stabilitatea ligamentară, iar nu a inclus în mod semnificativ majoritatea testelor de performanţă pe care cercetătorii le-au efectuat efectiv. Prin urmare, studiul ne spune mult mai puţin despre relaţia dintre PROM-urile (pacient-reported outcome measures) şi forţă, capacitatea de „hopping” sau capacitatea funcţională în viaţa reală decât ar putea sugera iniţial titlul.

Referință

Heinz T, Wegerich N, Frischholz S, Stratos I, Horas K, Reppenhagen S, Rudert M, Weißenberger M. Puntea dintre: Reflectă măsurătorile raportate de pacienți funcția obiectivă a genunchiului după repararea cartilajului? J Clin Med. 2025 7 noiembrie;14(22):7895. doi: 10.3390/jcm14227895. PMID: 41302931; PMCID: PMC12653975.