Introducere

Tendinopatia achileană este frecventă și este clasificată ca tendinopatie inserțională sau tendinopatie de porțiune medie. În timp ce tendinopatia mediană răspunde mai bine la terapia prin exerciții, tendinopatia achiliană inserțională poate fi greu de tratat. Cook et al. (2012) au propus că compresia ar putea fi factorul de bază care duce la rezultate mai puțin optime după terapia prin exerciții pentru tendinopatia achileană inserțională. În timp ce acest document vine cu un raționament solid, niciun studiu nu a demonstrat încă acest lucru până în prezent. Prin urmare, scopul acestui studiu controlat randomizat a fost de a investiga eficacitatea unui program de compresie redusă a tendonului (LTCR) față de un program de reabilitare cu compresie ridicată a tendonului (HTCR).

Metode

În acest studiu controlat randomizat, au fost incluse persoane active din punct de vedere sportiv cu vârste cuprinse între 18 și 60 de ani care sufereau de tendinopatie achiliană inserțională cronică (> 3 luni, dar sub 3 ani). Pentru a fi eligibili pentru participare, aceștia trebuiau să aibă un scor mai mic sau egal cu 80 la chestionarul VISA-A și să practice sporturi bazate pe alergare de cel puțin două ori pe săptămână.

Diagnosticul de tendinopatie achiliană inserțională a necesitat o palpare pozitivă la nivelul inserției pe calcaneu și reproducerea durerii în timpul testului de salt cu un singur picior. Cu ajutorul ultrasonografiei a fost necesară, de asemenea, prezența modificărilor hipoechoice intratendinoase și/sau îngroșarea tendonului și/sau prezența vascularizării intratendinoase prin Power Doppler. În cele din urmă, au fost efectuate radiografii laterale pentru a evalua prezența unor anomalii osoase, cum ar fi o deformare Haglund, dar în cazul unei anomalii, subiectul era încă eligibil pentru includere.

Autorii au conceput programul LTCR astfel încât compresia pe inserția tendonului lui Ahile la nivelul calcaneului să fie minimizată prin evitarea pozițiilor de dorsiflexie pe parcursul reabilitării. Intervenția comparatoare a fost o variantă cu compresie ridicată. Participanții au fost repartizați aleatoriu la programele de reabilitare LTCR sau HTCR, efectuând programul supravegheat de fizioterapeut și la domiciliu. Ambele grupuri au participat la un plan structurat similar de exerciții progresive, dar componentele principale au fost diferite.

Structura ambelor programe a fost similară:

• Etapa 1: Exerciții izometrice la 50% din contracția izometrică voluntară maximă (MVIC): 5 repetiții de 30 de secunde, progresând la 5 repetiții de 60 de secunde la 70% MVIC.
• Etapa 2: Exerciții izometrice cu sarcină mare din etapa 1 în fiecare primă zi și noi exerciții izotonice în a doua zi. Exercițiile izotonice au început cu 4 seturi de 15 repetări la 65% din 1-repetiție maximă (1RM) și au progresat la 4 seturi de 6 repetări la 85% din 1RM.
• Etapa 3: Exerciții izometrice cu sarcină mare în fiecare primă zi, exerciții izotonice cu sarcină mare în fiecare a doua zi și exerciții de stocare și eliberare a energiei în fiecare a treia zi (începând cu 3 seturi de 10 repetări la 75% din 1RM și progresând la 3 seturi de 6 repetări la 85% 1RM).
• Etapa 4: exerciții de alergare și sărituri la fiecare a doua sau a treia zi, cu exerciții izometrice cu sarcină mare în celelalte zile.

Cu toate acestea, grupul LTCR a efectuat programul fără compresia tendonului, evitând dorsiflexia gleznei, în timp ce grupul HTCR a efectuat toate exercițiile în dorsiflexia gleznei.

Criteriile de progresie s-au bazat pe următoarele:

Durerea a rămas mai mică de 5/10 NRPS atât în timpul exercițiului, cât și la 1 oră după finalizare și în dimineața următoare șiNu a existat nicio creștere a durerii și rigidității medii de la o săptămână la alta șiParticipanții au efectuat cel puțin 2 săptămâni în fiecare etapă și cel puțin 1 săptămână de exerciții cu încărcare ridicată

În timpul participării lor la acest RCT, participanții au fost rugați să evite sporturile de încărcare a tendonului în timpul etapelor 1-3. Timpul minim pentru revenirea la sport a fost de 8 săptămâni. În timpul fazei de revenire la sport, participanții au fost instruiți să efectueze exerciții de întreținere din etapele 1 și 2 de două ori pe săptămână.

Principalele diferențe între grupuri:

În grupul LTCR, exercițiile au fost efectuate cu o dorsiflexie limitată a gleznei, iar în grupul HTCR, exercițiile au fost efectuate cu o dorsiflexie extremă.În timp ce grupul LTCR a efectuat zilnic automasaj muscular al gambei folosind o minge dură, grupul HTCR a fost instruit să întindă gamba zilnic. În grupul LTCR, participanții au primit dispozitive de ridicare reglabile a călcâiului, a căror înălțime a fost redusă treptat în timpul fazei 4, în timp ce grupul HTCR nu a primit aceste dispozitive de ridicare a călcâiului.În plus, ambele grupuri au primit educație privind tendinopatia inserțională a tendonului lui Ahile, acoperind patologia în sine, relația dintre sarcina tendonului și durere, beneficiile terapiei progresive cu exerciții pentru îmbunătățirea capacității de încărcare a unității musculotendinoase și importanța monitorizării durerii. În plus, în grupul LTCR, au fost furnizate informații suplimentare privind rolul compresiei în patogeneza tendinopatiei inserționale a tendonului lui Ahile, împreună cu exprimarea importanței reducerii acestei sarcini în timpul reabilitării.

Rezultatul primar de interes a fost chestionarul VISA-A 0-100 la 12 și 24 de săptămâni. Diferența clinică minimă importantă a fost stabilită la 10 puncte.

Rezultate

Au fost incluși în total 42 de pacienți, dintre care 20 au fost repartizați în grupul LTCR și 22 în grupul HTCR. Aceștia aveau o vârstă medie de 41,6 și 42,6 ani, iar 70% din populație era de sex masculin. Durata medie a simptomelor a fost de 46 săptămâni în grupurile LTCR și, respectiv, 40 săptămâni în grupurile HCTR. Scorul principal VISA-A la momentul inițial a fost de 60,4 în grupurile LTCR și, respectiv, 60,6 în grupurile HTCR. Majoritatea acestora (aproximativ 60%) nu au avut tratamente anterioare, iar aproximativ 20% din populație a încercat fizioterapia înainte.

Analiza rezultatului primar a evidențiat un efect de interacțiune semnificativ, indicând o diferență semnificativă între grupuri. A existat o îmbunătățire a severității tendinopatiei achileene inserționale, documentată de o creștere a VISA-A în ambele grupuri. În grupul LTCR, scorul s-a îmbunătățit de la 59,8 la 84,2, iar în grupul HTCR de la 59,1 la 71,3, ducând la o diferență semnificativă între grupuri de 12,9 puncte la 12 săptămâni în favoarea grupului LTCR.

Efectul a fost menținut pe parcursul celor 24 de săptămâni: grupul LTCR s-a îmbunătățit și mai mult la 88,8, în timp ce HTCR a crescut și mai mult la 78,4, ducând la o diferență între grupuri de 10,4 puncte, de asemenea în favoarea grupului cu compresie redusă a tendonului.

Întrebări și gânduri

Limita inferioară a intervalelor de încredere pentru diferențele dintre grupuri relevă valori sub MCID, indicând faptul că efectul observat este încă incert. În ceea ce privește rezultatele secundare, grupul LTCR a arătat mai multă satisfacție și o rată mai mare de revenire la sport, în ciuda aceleiași aderențe la exerciții găsite între grupuri.

Magnitudinea efectului a fost cea mai mare în primele 12 săptămâni, iar acest efect s-a stabilizat între 12 și 24 de săptămâni. Tendoanele au fost încărcate progresiv în primele 12 săptămâni, iar după 12 săptămâni, programul de exerciții s-a oprit. Ar putea fi rezonabil să spunem că prelungirea perioadei de încărcare progresivă ar putea îmbunătăți rezultatele observate.

În plus, evaluările cu ultrasunete au arătat că numai grupul LTCR a înregistrat o scădere semnificativă a grosimii tendonului după 24 de săptămâni. Autorii sugerează că, deoarece eliminarea componentei de compresie în timpul reabilitării este mai puțin provocatoare, aceasta ar putea desensibiliza tendonul lui Ahile, ceea ce, la rândul său, facilitează recuperarea capacității de încărcare. În același timp, sarcinile de tracțiune exercitate asupra tendonului în timpul programului de reabilitare al grupului LTCR conduc la o cascadă de efecte în care metaplazia fibracartilaginoasă duce la scăderea sintezei glicozaminoglicanilor și proteoglicanilor, ceea ce, la rândul său, reduce acumularea de lichid în tendon.

Vorbește tocilar cu mine

Un lucru de reținut este că nu suntem siguri care componentă a intervenției a condus la diferențele semnificative în favoarea grupului LTCR. Deoarece grupul LTCR, spre deosebire de grupul HTCR, a primit, de asemenea, ridicarea călcâiului și masajul vițelului folosind o minge terapeutică, este posibil ca combinația de intervenții să fi influențat efectul care apare acum în principal ca urmare a exercițiilor modificate în sine. Studii suplimentare ar putea investiga efectul eliminării doar a dorsiflexiei gleznei. Participanții la studiu au indicat că au considerat intervențiile credibile, indiferent dacă au făcut parte din grupul LTCR sau HTCR, și s-au așteptat să beneficieze de acestea, astfel încât așteptările lor nu au influențat rezultatele.

Generalizabilitatea constatărilor studiului este limitată la participanții activi din punct de vedere sportiv. De asemenea, populația studiului actual a avut tendinopatie Achilles cronică inserțională, cu o durată de cel puțin 3 luni, astfel încât transferul acestui efect la tendinopatia acută nu este valabil.

Recent, a apărut un nou chestionar: TENDINopathy Severity assessment-Achilles (TENDINS-A). Spre deosebire de VISA-A, căruia îi lipsește validitatea de construct și de conținut, TENDINS-A a fost considerat superior în ceea ce privește validitatea de construct și fiabilitatea excelentă. Prin urmare, se recomandă ca principala măsură a rezultatelor raportate de pacienți pentru evaluarea handicapului la persoanele cu tendinopatie achiliană să fie TENDINS-A (Murphy et al., 2024).

Mesaje de luat în considerare

Prin eliminarea dorsiflexiei gleznei și, prin urmare, a componentei de compresie în timpul exercițiilor, acest studiu a arătat o strategie eficientă pentru ameliorarea tendinopatiei achiliene inserționale. Acest efect a fost menținut după 24 de săptămâni, deși limita inferioară a intervalelor de încredere a indicat un efect neclar. Utilizând înălțătoarele de călcâi și evitând întinderea gambei și dorsiflexia gleznei pe parcursul reabilitării, compresia pe inserția tendonului lui Ahile este eliminată. Prin încărcarea progresivă a tendoanelor în 4 etape, capacitatea portantă este restabilită treptat.

Referință

Pringels L, Capelleman R, Van den Abeele A, Burssens A, Planckaert G, Wezenbeek E, Vanden Bossche L. Eficacitatea reducerii compresiei tendonului în reabilitarea tendinopatiei achileene inserționale: un studiu clinic randomizat. Br J Sports Med. 2025 Feb 26:bjsports-2024-109138. doi: 10.1136/bjsports-2024-109138. Epub ahead of print. PMID: 40011018.