Introducere

Până în prezent, mulți clinicieni sunt conștienți de faptul că leziunile observate prin RMN nu sunt întotdeauna corelate cu durerea. Deja în 1994, Jensen et al. au demonstrat că coloana lombară a persoanelor asimptomatice prezintă frecvent umflături și proeminențe discale. Acest lucru a fost confirmat ulterior de Brinjikji et al. 2015. În 1998, Matsumoto și colab. au reușit să demonstreze că subiecții asimptomatici aveau, de asemenea, rate ridicate de anomalii ale discurilor coloanei cervicale. În 2008, au apărut constatări similare pentru genunchi, când Englund și colab. au indicat un număr mare de descoperiri meniscale accidentale la RMN-ul genunchiului la persoanele de vârstă mijlocie și vârstnice. Ulterior, studiul efectuat de Okada et al. (2019) a concluzionat, după o urmărire de 10 ani, că, la nivelul coloanei vertebrale toracice, modificările discurilor au fost frecvente și la persoanele fără durere. Aceste constatări au condus la o mai bună înțelegere a influenței îmbătrânirii și a dezvoltării modificărilor legate de vârstă la nivelul coloanei vertebrale.

O majoritate a acestor studii au fost observate în coloana vertebrală. Mult mai puține cercetări au fost efectuate în alte regiuni ale corpului. De exemplu, au fost efectuate studii similare pe această temă în umăr, dar acestea au fost mai slabe din punct de vedere metodologic, rezultând într-o certitudine mai redusă. Prin urmare, studiul actual a dorit să determine prevalența anomaliilor incidentale ale manșetei rotatorilor într-un eșantion general de subiecți asimptomatici, luând în considerare nevoia de dovezi solide.

Metode

Acest studiu observațional transversal a fost efectuat în Finlanda între 2023 și 2024 și a inclus participanți la sondajul Health 2000, care este un studiu longitudinal reprezentativ la nivel național efectuat în Finlanda începând cu anul 2000. Cohorta de persoane este urmărită longitudinal, iar datele lor constituie o resursă epidemiologică importantă.

Participanții incluși în acest studiu au fost extrași din sondajul Health 2000 și trebuiau să aibă maximum 75 de ani la momentul includerii. A fost necesar ca acești participanți să aibă acces la unul dintre cele cinci spitale universitare pentru obținerea imagisticii prin rezonanță magnetică (IRM). 

Participanții care au consimțit să participe la acest studiu au fost supuși unei evaluări standardizate a istoricului lor medical și a simptomelor umărului, atât prin intermediul chestionarelor, cât și al unui interviu structurat. Aceștia au fost întrebați dacă au prezentat simptome ale umărului care au durat mai mult de 24 de ore (fie persistente, fie intermitente) în cursul săptămânii trecute. Pe baza răspunsului lor, participanții au fost clasificați ca asimptomatici sau simptomatici. Istoricul simptomelor umărului în trecut a fost obținut de la toți participanții.

În continuare, evaluarea durerii și a funcției umărului a fost realizată utilizând indicele de durere și dizabilitate a umărului (SPADI), scorul Constant Murley pentru umăr și valoarea subiectivă a umărului. Aceasta din urmă este o întrebare care solicită participantului să își evalueze funcția generală a umărului de la 0 la 100%, 0 reprezentând "nicio funcție" și 100 reprezentând un umăr complet funcțional (normal). 

Apoi, aceștia au fost supuși unei examinări clinice de către un chirurg de umăr și cot. Numai după aceea au fost obținute imaginile RMN. Aceste imagini au fost evaluate independent de 2 din 3 radiologi, utilizând formulare de evaluare standardizate. Acești radiologi au ignorat informațiile demografice și examinările clinice. 

Fiecare dintre cele patru tendoane ale manșetei rotatorilor (supraspinatus, infraspinatus, subscapularis și teres minor) a fost evaluat separat utilizând clasificarea Zlatkin.

• Criteriile de clasificare a stării fiecărui tendon au fost:

1. Tendinopatie: Indicată de o creștere a semnalului și/sau o neomogenitate pe secvențele RMN sensibile la fluide.
2. Rupere parțială -ruptură de grosime parțială (PTT): Se interpretează ca un defect plin de lichid al țesutului tendinos care se extinde la oricare suprafață sau la inserția tendonului pe mai mult de două imagini consecutive.
3. Ruptură de grosime totală (FTT): Necesită un defect care să se extindă la ambele suprafețe ale tendonului, conectând astfel spațiul subacromial și articulația glenohumerală.
4. Normal: Nu au fost observate anomalii.

• Clasificarea generală a umărului:
  1. Rezultatul IRM pentru fiecare umăr a fost clasificată pe baza cea mai gravă anomalie detectată în oricare dintre cele patru tendoane individuale ale manșetei rotatorilor.
  2. O scară ordinală de severitate a fost utilizată pentru a determina cea mai gravă constatare:
     1. Ruptură de grosime totală (FTT) (cea mai severă)
     2. Ruptură parțială de grosime (PTT)
     3. Tendinopatie
     4. Tendon normal

În scopul calculării prevalenței pe persoană de anomalii ale manșetei rotatorilor în rezultatele studiului, a fost utilizat umărul cu cea mai gravă anomalie.

Pentru a încheia evaluarea RMN, au fost investigate și anomaliile articulațiilor glenohumerale și acromioclaviculare, precum și ale capului lung al tendonului bicepsului. 

Rezultate

Un total de 602 participanți au fost incluși în studiu și au fost supuși unei examinări clinice a umărului și unui RMN bilateral. Eșantionul a fost distribuit în mod egal între bărbați și femei. 110 participanți (18%) au raportat simptome actuale ale umărului, iar în grupul asimptomatic, 294 (60%) au raportat un istoric anterior al simptomelor umărului. 

Dintre cei 602 participanți incluși, RMN a evidențiat anomalii ale manșetei rotatorilor la 595 (98,7%) persoane. Dintre acestea, 25% aveau tendinopatie, 62% aveau rupturi cu grosime parțială, iar 11% aveau rupturi cu grosime totală. 

Anomaliile au fost cele mai frecvente în tendonul supraspinos (590 - 98%), urmat de tendonul infraspinos (517 - 86%), subscapular (499 - 83%) și teres minor (68 - 11%). Prezența unei rupturi parțiale sau pe toată grosimea a fost mai frecventă la umărul dominant. Dintre cei 70 de participanți cu rupturi de grosime totală, 26 (37%) aveau rupturi bilaterale.

Autorii au reușit să demonstreze o progresie clară legată de vârstă a prevalenței anomaliilor manșetei rotatorilor. Pacienții mai tineri au prezentat rezultate mai ușoare, în timp ce participanții mai în vârstă au prezentat anomalii mai avansate (rupturi parțiale sau complete). La persoanele mai tinere, tendinopatia a fost mai frecventă, în timp ce rupturile parțiale sau de grosime totală au devenit mai frecvente în grupul de vârstă de 55 de ani și peste. 

Atunci când a fost investigată prevalența în populație a anomaliilor manșetei rotatorilor la umerii simptomatici și asimptomatici, autorii au constatat că din 1204 umeri, 1076 (90,6%) au fost asimptomatici și 128 (10,4%) au fost simptomatici. Anomaliile manșetei rotatorilor au fost observate în 96% dintre umerii asimptomatici și în 98% dintre umerii simptomatici. Aceasta a condus la o diferență de prevalență de 1,8% (95% CI -2,9% până la 4,7%). Prevalența constatărilor de tendinopatie și a rupturilor cu grosime parțială a fost similară la persoanele simptomatice și asimptomatice. Rupturile de grosime totală au fost mai frecvente la umerii simptomatici (14,6%) comparativ cu umerii asimptomatici (6,5%), ceea ce a condus la o diferență semnificativă de prevalență de 8,1% (95% CI 1,8% la 15,1%). 

Au fost numărate 96 de rupturi de grosime totală la 70 de persoane. Dintre aceștia, 26 de participanți au avut rupturi bilaterale cu grosime totală. Dintre cele 96 de rupturi de grosime totală, 75 (78%) au fost identificate în umerii asimptomatici. Dintre cei 26 de participanți cu rupturi bilaterale complete, 17 (66%) nu au raportat niciun simptom în niciunul dintre umeri, iar 5 (19%) au raportat simptome în doar 1 umăr. 

În mod important, după ajustarea pentru cei 2 potențiali factori de confuzie relevanți din punct de vedere clinic (prezența anomaliilor imagistice în alte structuri ale umărului și testele clinice pozitive ale manșetei rotatorilor), diferența de prevalență a grosimii complete între participanții asimptomatici și simptomatici nu a mai fost observată (diferența de prevalență 0,8% cu 95% CI -3,4% la 6,0%). De asemenea, luarea în considerare a dimensiunii lacrimilor nu a modificat acest rezultat. 

La participanții cu un istoric anterior al simptomelor umărului (418) și fără (658), prevalența rupturilor de grosime totală a fost mai frecventă la cei cu un istoric anterior.

Întrebări și gânduri

În text, apare o contradicție aparentă atunci când autorii afirmă: "Rupturile de grosime totală au fost mai frecvente în umerii simptomatici (14,6%) decât în umerii asimptomatici (6,5%). În mod important, 78% (75 din 96) din rupturile de grosime totală observate au fost identificate în umerii asimptomatici." Nu este, totuși, contradictoriu: 

• Grupul asimptomatic (1 076 de umeri) este de aproximativ 8,4 ori mai mare decât grupul simptomatic (128 de umeri). Deoarece dimensiunea grupului asimptomatic este atât de mare, chiar și o rată de prevalență scăzută (6,5 %) generează un număr absolut mai mare de rupturi complete decât rata de prevalență mai mare (14,6 %) în grupul simptomatic mult mai mic.

• Această a doua afirmație este principala concluzie a studiului: În timp ce rupturile de grosime totală sunt mai susceptibile de a fi găsite dacă un pacient are dureri, marea majoritate a rupturilor de grosime totală pe care le puteți găsi pe un RMN în populația generală sunt complet accidentale și nu provoacă simptome. 
  • Total rupturi pe toată grosimea găsite: 96
  • Numărul absolut de rupturi asimptomatice în toată grosimea: 75
  • Numărul absolut de rupturi simptomatice în toată grosimea: 21
  • Proporție: 75/96 = aproximativ 78%

Privind la prima afirmație, dacă ar fi să selectați aleatoriu 100 de persoane cu durere și 100 de persoane fără durere, ați găsi de două ori mai multe rupturi de grosime totală în grupul cu durere. Se pare că lacrimile de grosime totală sunt într-adevăr asociate cu simptome. DAR, numărul absolut relevă faptul că 78% dintre rupturile de grosime totală observate au fost identificate în umeri asimptomatici. Atunci când primiți un raport RMN care arată o ruptură de grosime totală, trebuie să vă întrebați: "În populația generală, cât de des există această constatare fără a provoca simptome?" Răspunsul este "de cele mai multe ori", deoarece 78% din toate rupturile de grosime totală din acest studiu au fost silențioase. 

Dintr-o perspectivă realistă, nu este surprinzător faptul că multe persoane prezintă anomalii accidentale ale coifului rotatorilor la RMN. Gândiți-vă doar la acest lucru: cu toții am învățat din manuale anatomia perfectă, dar niciunul dintre noi nu a învățat cum creșterea în vârstă modifică anatomia "perfectă". Etichetarea modificărilor observate la RMN drept rupturi, defecte sau patologii nu este întotdeauna fiabilă, după cum o demonstrează prevalența ridicată a anomaliilor accidentale ale manșetei rotatorilor în acest eșantion de populație generală asimptomatică. Gândiți-vă doar la acest exemplu:

Studiați un grup de persoane cu vârste cuprinse între 41 și 76 de ani. La fel ca o ruptură a manșetei rotatorilor, un păr cărunt este un semn de degenerare normală, legată de vârstă. Este așteptată și aproape garantată pe măsură ce îmbătrânești. Apariția unui fir de păr cărunt este un semn vizibil că organismul dumneavoastră îmbătrânește. Nu înseamnă că părul tău este "deteriorat" sau că ar trebui să te îngrijorezi de fiecare dată când vezi unul. Este pur și simplu o schimbare față de imaginea "perfectă" a unui cap de păr de la 20 de ani. Același lucru care se întâmplă cu părul tău se întâmplă și în interiorul umărului tău. Studiul arată că, la o persoană în vârstă de 50 de ani, șansa ca RMN-ul său să indice un fel de anomalie a manșetei rotatorilor este de aproape 99%. Este o schimbare structurală care explică perfect faptul că organismul tău îmbătrânește, dar nu înseamnă automat:

Este sursa durerii dumneavoastră, umărul dumneavoastră este "deteriorat" sau "rupt" sau trebuie să încetați să vă mai folosiți brațul. Constatarea unei rupturi pe un RMN este, în marea majoritate a cazurilor, o constatare accidentală

Când părul cărunt nu este problema, dar scalpul de sub păr este foarte iritat, sângerează sau este infectat. Culoarea părului este irelevantă; problema subiacentă a pielii este problema.

• Ruptura de grosime totală nu este problema, dar funcția umărului este grav afectată. Pacientul are teste clinice concordante și pozitive (de exemplu, slăbiciune severă la anumite mișcări sau durere intensă atunci când tendonul este solicitat). Acțiune: Ruptura este acum relevantă din punct de vedere clinic deoarece se aliniază unei probleme funcționale pe care o puteți testa.

Desigur, acest lucru este valabil pentru constatările care apar lent. Atunci când aveți o traumă bruscă, specifică, cu energie ridicată, cum ar fi o căzătură, aceasta poate duce, desigur, la o ruptură traumatică acută. Dar nu despre asta a fost vorba în acest studiu. Pe scurt, atenția dumneavoastră ar trebui să treacă de la imagine (RMN) la performanța pacientului (examenul clinic). O lacrimă fără durere este un fir de păr alb. O ruptură care provoacă slăbiciune profundă și durere în timpul mișcării este o problemă semnificativă din punct de vedere clinic.

Tendinopatia a fost mai frecventă la persoanele tinere și, odată cu înaintarea în vârstă, prevalența tendonopatiilor a devenit mai mică, în timp ce, pe de altă parte, prevalența rupturilor parțiale a crescut. Este tendinopatia un precursor pentru rezultate mai proaste în viitor? Acesta este un lucru pe care nu îl putem spune analizând acest studiu, deoarece a folosit un design transversal, în care a fost analizat doar un instantaneu în timp, iar oamenii nu au fost urmăriți longitudinal. Dar, după părerea mea, aceasta poate fi o întrebare relevantă pentru un studiu de monitorizare.

Vorbește tocilar cu mine

Ceea ce a ieșit cu adevărat în evidență în acest studiu a fost ajustarea pentru variabilele de confuzie. Prin construirea a trei modele ierarhice, studiul ajustează factorii demografici (cum ar fi vârsta) și alte anomalii imagistice (deoarece durerea poate proveni din alte surse decât manșeta rotatorilor), precum și testele clinice, ceea ce conduce la o certitudine semnificativ mai mare a dovezilor în comparație cu studiile anterioare mai slabe din punct de vedere metodologic.  

Cum ar trebui să interpretăm aceste constatări? În calitate de fizioterapeut, ar trebui să fiți întotdeauna capabil să corelați imaginile cu plângerea pacientului și, prin urmare, ar trebui să fiți deja conștient de riscul unei anomalii. De exemplu, la o persoană în vârstă de 50 de ani din populația generală, șansele să existe o anomalie a manșetei rotatorilor sunt de aproape 99% (595 din 602 umeri din populația generală cu vârsta cuprinsă între 41 și 76 de ani, ceea ce duce la 98,7%). Aceasta este pur și simplu o îmbătrânire normală.

Atunci când un pacient are dureri, nu se poate da pur și simplu vina pentru ruptură pe RMN. Studiul arată că diferența de rupturi severe între persoanele cu și fără durere dispare de îndată ce se includ constatările din propria examinare clinică (cum ar fi durerea la anumite mișcări). Cu alte cuvinte: Examenul clinic este mai important decât imaginea". Același lucru este valabil și pentru prezența anomaliilor în alte structuri ale umărului. Faptul că diferența lacrimilor pe toată grosimea a devenit nesemnificativă după ajustare sugerează puternic că asocierea inițială pe toată grosimea cu durerea a fost de fapt un efect de confuzie. 

• Cei cu rupturi de grosime totală care au raportat, de asemenea, dureri au fost mai susceptibili de a avea alte probleme structurale (cum ar fi osteoartrita articulației acromioclaviculare, osteoartrita glenohumerală sau anomalii ale labrumului superior) decât cei care au avut rupturi de grosime totală, dar fără dureri. Prin urmare, durerea a fost provocată probabil de aceste alte structuri (sau de o combinație a acestora), iar ruptura de grosime totală a fost doar o constatare întâmplătoare, coexistentă. Rupturile pe toată grosimea au fost "vinovate prin asociere" până când cercetătorii au izolat statistic adevărații vinovați.
• Același lucru a fost valabil și pentru testele clinice pozitive ale coafei rotatorilor. Un pacient cu o ruptură de grosime totală care prezenta durere avea mai multe șanse de a prezenta un rezultat pozitiv la un test clinic decât un pacient cu o ruptură de grosime totală care nu prezenta durere. Aceasta înseamnă că examenul clinic este un indicator mai bun al durerii actuale decât rezultatul imagistic. 

Mesaje de luat în considerare

Aproape fiecare persoană cu vârsta de peste 40 de ani are o formă de anomalie sau ruptură a manșetei rotatorilor. La o persoană în vârstă de 50 de ani, șansa ca ceva să apară pe RMN este de aproape 99%. Aceasta este pur și simplu o schimbare normală, legată de vârstă, și nu un diagnostic de boală. O anomalie a coifului rotatorilor pe un RMN este, în majoritatea cazurilor, echivalentul intern al unui fir de păr cărunt. Aceasta confirmă că organismul dumneavoastră îmbătrânește, dar nu provoacă durere. Trebuie să acordați atenție "părului gri" doar dacă pacientul are teste clinice concordante, pozitive, care indică faptul că funcția este grav compromisă. O lacrimă fără durere este un fir de păr alb; o lacrimă cu durere și slăbiciune este o problemă semnificativă din punct de vedere clinic. Studiul a demonstrat că rezultatul imagisticii își pierde legătura cu durerea odată ce țineți cont de rezultatele examinării clinice proprii. Mâinile, observațiile și testele dvs. specifice prevestesc mai bine durerea actuală decât imaginea.

Referință

Ibounig T, Järvinen TLN, Raatikainen S, Härkänen T, Sillanpää N, Bensch F, Haapamäki V, Toivonen P, Björkenheim R, Ryösä A, Kanto K, Lepola V, Joukainen A, Paavola M, Koskinen S, Rämö L, Buchbinder R, Taimela S. Incidental Rotator Cuff Abnormalities on Magnetic Resonance Imaging. JAMA Intern Med. 2026 Feb 16:e257903. doi: 10.1001/jamainternmed.2025.7903. Epub înainte de tipărire. PMID: 41697693; PMCID: PMC12910452.