Opțiuni pentru ameliorarea durerii în fasciopatia plantară

Introducere

Rezultate nesatisfăcătoare sunt obținute de mulți pacienți cu fasciopatie plantară. Ca atare, rămâne o afecțiune greu de tratat. Afecțiunea afectează în primul rând persoanele cu vârste cuprinse între 20 și 60 de ani, iar acest lucru poate limita capacitatea de a participa la activitățile și munca de zi cu zi. O analiză sistematică recentă a concluzionat că nu există dovezi concrete privind tratamentul preferat al fasciopatiei plantare. Cu toate acestea, nu a inclus antrenamentul de rezistență grea-lentă (HSR), pentru care dovezile preliminare sugerează că este mai bun decât întinderea fasciei plantare. Deoarece antrenamentul de rezistență poate necesita timp, o injecție cu corticosteroizi este o altă opțiune care poate fi oferită pacienților. Combinația dintre cele două a părut fezabilă de un studiu pilot anterior realizat de Riel și colab. în 2019. Din cauza lipsei de studii care să examineze antrenamentul de rezistență grea-lentă pentru fasciopatia plantară, a fost organizat acest studiu.

Metode

Participanții eligibili au fost recrutați din cabinetele de medicină generală sau de pe Facebook și au suferit dureri inferioare la călcâi de ≥30/100 VAS în săptămâna precedentă, timp de cel puțin 3 luni, și au avut dureri la palparea tuberculului calcaneal medial sau a fasciei plantare proximale. Fasciopatia a fost confirmată prin ultrasonografie.

A fost comparată eficacitatea a trei intervenții. Sfatul pacientului plus cupa de călcâi singură (PA) versus PA și exerciții pentru membrele inferioare (PAX) versus PAX plus injecție cu corticosteroizi (PAXI).

Fiecare grup a primit informații despre fasciopatia plantară și o cupă pentru călcâi. Sfaturile au fost oferite atât verbal, cât și prin intermediul unei broșuri și au inclus informații despre patologie, factori de risc și gestionarea sarcinii. Cupa călcâiului a fost făcută din silicon, dar li s-a permis să poarte propriile orteze de picior dacă le preferau deasupra cupei călcâiului.

Grupurile PAX și PAXI au efectuat, de asemenea, exerciții de formare a rezistenței grele și lente pe partea superioară a sfatului și purtând cupa călcâiului. Ei au efectuat o ridicare a călcâiului pe o treaptă, în concordanță cu studiul Rathleff din 2015. Sarcina a fost cât mai grea posibil, dar participanții au trebuit să se asigure că ating maximul 8RM. Exercițiul putea fi efectuat bilateral, dar atunci când acest lucru era insuficient pentru a atinge un 8RM, exercițiul a fost efectuat pe un picior sau încărcat cu greutăți sau rucsacuri. Durerea tolerabilă în timpul exercițiului a fost permisă, iar participanții au fost instruiți să efectueze exercițiul la fiecare două zile până când simptomele au atins un rezultat satisfăcător autoevaluat și apoi pentru încă 4 săptămâni.

Participanții repartizați aleatoriu în grupul PAXI au urmat același protocol ca și grupul PAX, dar nu li s-a permis să adauge sarcină pentru a atinge un 8RM până în a treia săptămână după injectare. Injecția a fost ghidată prin ultrasunete și introdusă în fascia plantară profundă și superficială.

Rezultatul primar de interes a fost modificarea la 12 săptămâni a durerii autodeclarate, măsurată din domeniul durerii din Chestionarul privind starea de sănătate a piciorului (FHSQ). Acest chestionar variază de la 0, care reprezintă cel mai rău, la 100, care este egal cu cel mai bun. Diferența minimă importantă în scara durerii a acestui chestionar este de 14,1 puncte.

Rezultate

Sute optzeci de persoane cu fasciopatie plantară au fost incluse în acest studiu controlat randomizat. Acestea au fost comparabile la momentul inițial. În ceea ce privește criteriul final primar la urmărirea la 12 săptămâni, analiza a evidențiat o diferență semnificativă din punct de vedere statistic în ceea ce privește durerea autoevaluată între grupurile PA și PAXI, care a favorizat PAXI (diferența medie ajustată: -9,1 (95% CI -16,8 la -1,3; p = 0,023)). Această diferență semnificativă a fost menținută la urmărirea de 1 an (diferență medie ajustată: -5,2 (95% CI -10,4 la -0,1; p=0,045)).

Întrebări și gânduri

Rezultatele acestui studiu indică faptul că sfatul pacientului combinat cu o cupă pentru călcâi, exerciții de rezistență grele și lente și o injecție cu corticosteroizi a fost statistic mai bun decât sfatul pacientului plus o cupă pentru călcâi. Cu toate acestea, fiind semnificativă din punct de vedere statistic, diferența medie nu a depășit MCID de 14,1 puncte, punând astfel la îndoială relevanța. Aceasta înseamnă că, până în prezent, nu putem spune că un tratament este superior celuilalt. Ca atare, putem oferi multe opțiuni valabile și încercăm să le adaptăm la preferințele pacientului.

Criteriul principal de evaluare a fost stabilit la 12 săptămâni. Această perioadă poate părea lungă pentru participanții care suferă, dar mie mi s-a părut scurtă, mai ales că studiul compară o injecție cu corticosteroid, care se așteaptă să aducă beneficii pe termen scurt, cu un protocol de antrenament de rezistență care poate necesita timp pentru a duce la îmbunătățiri. Aproape fiecare studiu care compară injecțiile cu exercițiile fizice constată beneficii pe termen scurt în favoarea injecțiilor, în timp ce știm că exercițiile fizice necesită mai mult timp pentru a conduce la rezultate bune. Aici, analiza de 12 săptămâni nu a favorizat un tratament în detrimentul altuia și, prin urmare, nu ar trebui să ne facem griji în această privință. Dar, cred că ar trebui să ne întrebăm dacă putem compara cu adevărat exercițiul și injecția pe termen scurt. Personal, cred că 8-12 săptămâni este prea puțin pentru a compara rezultatele între aceste două intervenții diferite. De exemplu, Brown et al., în 2017, a furnizat un raport de caz de 8 săptămâni de antrenament intens de forță cu doi participanți activi, de sex masculin. Aici, contracția voluntară maximă a arătat doar o mică creștere în comparație cu linia de bază la 8 săptămâni. Prin urmare, dacă se efectuează o intervenție de întărire cu scopul de a întări piciorul și de a reduce astfel durerea, nu putem compara efectul asupra reducerii durerii atunci când nu a avut loc încă o creștere a forței. Prin urmare, în opinia mea, nu putem compara efectele injecțiilor care s-au dovedit eficiente pentru multe afecțiuni pe termen scurt cu exercițiile care necesită mai mult timp pentru a duce la îmbunătățiri.

Desigur, persoanele care suferă pot prefera "soluția rapidă" și, prin urmare, putem presupune că cineva ar alege mai degrabă injecția. Cu toate acestea, analiza calitativă a evidențiat multe opinii diferite din partea pacienților cu fasciopatie plantară cu privire la opțiunea lor preferată de tratament. Șase participanți au fost intervievați după ce au încheiat studiul și li s-au prezentat rezultatele de grup ale urmăririi de 12 săptămâni. Ei au fost întrebați ce tratament ar recomanda unui prieten cu fasciopatie plantară. Cinci dintre aceștia au declarat că ar recomanda un antrenament de rezistență intens și lent, patru au indicat că ar recomanda o injecție cu corticosteroizi, dar nu ca primă opțiune, iar doi dintre ei ar recomanda utilizarea unor pantofi mai buni.

Participanții au fost de acord că efectuarea de exerciții de rezistență grele și lente a fost adecvată, deoarece au considerat că este o investiție minoră pentru șansa unei schimbări, în ciuda faptului că aveau dureri atât de mari încât orice îmbunătățire ar fi binevenită. Atunci când participanților li s-au prezentat rezultatele pe termen lung la 26 și 52 de săptămâni, doar doi dintre ei ar recomanda utilizarea injecției cu corticosteroizi, iar acest lucru se baza pe intensitatea ridicată a durerii și pe o dorință puternică de ameliorare a durerii acute. Doi ar alege ca tratament preferat antrenamentul cu rezistență grea-lentă. Patru participanți au declarat că alegerea tratamentului nu este importantă atunci când rezultatele pe termen lung sunt aceleași, ceea ce înseamnă că tratamentul nu este necesar dacă persoanele care suferă de fasciopatie plantară sunt suficient de răbdătoare.

Vorbește tocilar cu mine

Majoritatea studiilor privind injecțiile cu corticosteroizi constată îmbunătățiri până la 6-8 săptămâni după injectare, dar nu și după această perioadă. În acest studiu, s-au observat îmbunătățiri de la 4 săptămâni până la 12 săptămâni. Autorii sugerează că acest lucru poate reflecta efectul combinării programului de consolidare cu injecția cu corticosteroid.

Trei pacienți au răspuns la interviuri că efectuarea antrenamentului de rezistență grea-lentă ar trebui doar să îmbunătățească scorurile de durere FHSQ cu 2 puncte, care a fost diferența dintre PA și PAX la 12 săptămâni în comparația grupului mediu, un participant a răspuns că ar trebui să îmbunătățească scorurile de durere FHSQ cu 10 puncte, iar un participant a răspuns că ar trebui doar să îmbunătățească scorurile de durere FHSQ cu câteva puncte. MCID în durerea FHSQ a fost raportat la 14,1 puncte. Dar aici autorii au indicat că MCID a fost calculat într-un mediu diferit și în rândul australienilor folosind scorul FHSQ și Global Rating of Change, care permit participanților să își noteze simptomele actuale și cât de mult s-au îmbunătățit de la începutul tratamentului. Utilizarea GROC a fost criticată pentru că generează prejudecăți de reamintire. MCID ar putea fi testat în continuare în studiile viitoare.

Mesaje de luat acasă

La douăsprezece săptămâni, grupul PAXI a fost semnificativ mai bun din punct de vedere statistic decât cei care au primit sfaturi și o cupă de călcâi și decât cei care au combinat sfaturi, o cupă de călcâi și un antrenament de rezistență greu și lent. Cu toate acestea, diferența dintre grupuri nu a depășit MCID. Aceasta înseamnă că nicio intervenție nu s-a dovedit superioară celeilalte. La 26 și 52 de săptămâni, scorurile grupurilor de intervenție au fost comparabile. Acest lucru indică faptul că timpul poate fi un factor important în recuperarea de la fasciopatia plantară.