Introducere

Determinarea tratamentului care trebuie oferit unei persoane cu dureri subacromiale de umăr poate fi o provocare, deoarece există multe motive care pot provoca această durere. Opțiunile de tratament disponibile sunt injecțiile, exercițiile fizice și intervențiile chirurgicale și toate acestea sunt susținute de efecte de dimensiuni mici până la moderate. În NHS, injecția cu corticosteroizi combinată cu sfaturi de bună practică din partea unui fizioterapeut s-a dovedit a fi cea mai rentabilă opțiune. În majoritatea cazurilor, intervenția chirurgicală nu este necesară sau poate fi evitată. Cu toate acestea, rămâne o provocare să se determine calea de îngrijire pe care ar trebui să o urmeze o persoană cu durere subacromială. De cele mai multe ori, este inițiată o abordare conservatoare de 6-12 săptămâni cu fizioterapie. Aceasta este totuși o perioadă relativ lungă pentru cei care este puțin probabil să răspundă la tratamentul conservator. S-a raportat că 77% dintre membrii British Elbow and Shoulder Surgery Society consideră că un răspuns bun la injecția subacromială este cel mai bun predictor al rezultatelor chirurgicale bune. Dar, pentru a evita această perioadă de așteptare, acest studiu a încercat să ofere o diferențiere precisă între cei care au nevoie de intervenție chirurgicală mult mai devreme, pe baza răspunsului imediat la injecție în cazul durerii subacromiale de umăr.

Metode

Un studiu de cohortă prospectiv a fost stabilit pentru a studia asocierea dintre răspunsul imediat la injectare și rezultatele îngrijirii nechirurgicale la 12 săptămâni după injectare la persoanele cu dureri subacromiale de umăr.

Adulții trimiși la departamentul ortopedic pentru un nou episod de durere subacromială a umărului au primit o injecție cu corticosteroid și anestezic local în spațiul subacromial. Aceasta a fost urmată de o programare la fizioterapie la o săptămână după injectare. Vizitele de fizioterapie post-injectare au fost efectuate pragmatic, intervențiile și numărul total de vizite fiind la latitudinea fizioterapeutului.

Chestionarul SPADI a fost completat la momentul inițial și la 6 și 12 săptămâni după injectare. Modificarea procentuală a SPADI de la valoarea inițială a fost aleasă ca măsură primară a rezultatelor acestui studiu. Fiecare scor din 130 a fost convertit într-un procent. Pentru a obține scorul procentual de modificare față de valoarea inițială, se poate utiliza următoarea formulă: SPADI (% modificare) = (Urmărire (%) - Linia de bază (%)/Linia de bază (%)) x 100.

Alte rezultate au fost schimbarea post-injectare. Acest lucru a fost evaluat în timpul ridicării active a brațului în planul scapular. Au fost efectuate trei încercări. Participanții au primit instrucțiunea "ridicați brațul cât de mult credeți că puteți". Au fost înregistrate două puncte: P1, care a fost ROM la debutul durerii, și P2, care a fost ROM maxim. Durerea cea mai mare și cea medie în timpul acestor 2 mișcări au fost înregistrate pe o scală vizuală analogică de 100 mm. Interesant, aceste măsurători au fost obținute cu 20 de minute înainte de injectare și cu 20 de minute după injectare.

Rezultate

Un total de 64 de adulți au fost trimiși la departamentul de ortopedie de către medicul lor de familie. Constatările lor de bază sunt prezentate în tabelul de mai jos.

Scorurile lor medii SPADI s-au îmbunătățit de la 62,6 +/- 19,1 la 36,1 +/- 25,7 după 12 săptămâni post-injectare. După 6 săptămâni după injectare, modificarea ROM P2 a fost singurul predictor semnificativ al modificării procentuale a SPADI. Predictorii pentru o schimbare procentuală mai bună la 12 săptămâni în SPADI au fost:

• Îmbunătățirea post-injectare a ROM fără durere (punctul P1)
• Simptome inițiale mai mari

Pe de altă parte, predictorii pentru rezultate SPADI mai proaste la douăsprezece săptămâni după injectare au fost

• Durata mai lungă a simptomelor
• Vârstă mai înaintată

Întrebări și gânduri

Studiul a constatat că ridicarea umărului imediat după injectare a fost un factor de prognostic pentru rezultate mai bune după tratamentul conservator. Acest lucru este interesant deoarece, după cum am menționat mai devreme, 77% dintre chirurgii britanici de cot și umăr consideră că un răspuns bun la injecție este un bun predictor al satisfacției față de intervenție. Mai degrabă decât să fie doar o opțiune de tratament, o injecție subacromială cu corticosteroizi poate avea astfel o valoare prognostică. Dar nu vă dă răspunsul. Acesta poate fi un prognostic al rezultatelor bune atât după tratamentul conservator, cât și după cel chirurgical. De remarcat, afirmația conform căreia chirurgii consideră că răspunsul la injecție este prognostic pentru rezultate chirurgicale bune provine dintr-o lucrare de consens a experților.

Acest rezultat poate fi probabil extrapolat la alte căi de îngrijire. Presupun că atunci când întâlniți o persoană cu un nivel ridicat de durere și reușiți să îi creșteți ROM-ul fără durere, vă puteți aștepta probabil la rezultate similare. Desigur, scorurile inițiale ridicate ale durerii pot duce la regresia spre medie. Conform Barnett et al. (2005), efectul regresiei la medie într-un eșantion devine mai vizibil odată cu creșterea erorii de măsurare. Aici ar trebui să subliniem eroarea standard a măsurătorilor goniometrice ale ROM-ului brațului utilizate în acest studiu. Autorii au raportat o eroare standard de 17°. Aceasta înseamnă că, pentru a obține o modificare reală a ROM, ar trebui observată o creștere de peste 17° după injectare la fiecare individ pentru a fi siguri că această creștere reflectă o modificare reală.

Vorbește tocilar cu mine

Acest studiu observațional propune existența a 3 grupuri de pacienți:

1. Cei cu un răspuns imediat bun la injectare care se descurcă bine pe termen lung cu fizioterapia post-injectare
2. Cei care au doar un răspuns inițial bun, dar care nu răspund bine la fizioterapia post-injectare
3. Cei care nu obțin un răspuns post-injectare bun

Potrivit autorilor, persoanele cu un răspuns imediat bun la injectarea în durerea subacromială a umărului (cele din primul grup) pot fi tratate conservator prin fizioterapie. Mai ales atunci când sunt mai tineri, de sex feminin și au o simptomatologie mai acută. Se consideră că cei din grupele 2 și 3 beneficiază mai mult de intervenția chirurgicală. Cu toate acestea, acest studiu a avut un eșantion de 64 de adulți, dintre care doar 11 au progresat către o intervenție chirurgicală în decurs de 2 ani după injectare. Aceasta este o rată de conversie scăzută și nu acesta a fost obiectivul principal al acestui studiu. Având în vedere urmărirea de numai 12 săptămâni, rezultatele nu pot fi generalizate la rezultate pe termen mai lung. De asemenea, este important de luat în considerare designul observațional, care ne limitează în a determina cauza și efectul. Autorii au încercat să explice variabilitatea rezultatelor SPADI. Modelul studiat aici a explicat 35% din scorul SPADI la 12 săptămâni. Doar 11,6% din scorul SPADI la 12 săptămâni a fost explicat prin creșterea ROM fără durere post-injectare. Aceasta înseamnă că o mulțime de alți factori au determinat îmbunătățirea SPADI. De remarcat, la 6 săptămâni, singurul predictor semnificativ pentru schimbarea procentuală a SPADI a fost schimbarea în ROM maxim.

Se pare că funcția umărului și invaliditatea se îmbunătățesc treptat. Se pare că, în primul rând, ROM maxim este îmbunătățit, iar acest lucru este urmat de îmbunătățiri ale ROM fără durere. Factorii de confuzie precum vârsta, sexul, SPADI inițial și durata simptomelor s-au dovedit a fi, de asemenea, predictori semnificativi ai modificării SPADI la 12 săptămâni.

Mesaje de luat acasă

Persoanele cu un răspuns imediat bun la injectare în cazul durerii subacromiale de umăr sunt mai susceptibile de a obține rezultate mai bune în ceea ce privește durerea de umăr și invaliditatea după 12 săptămâni. Creșterea ROM fără durere imediat după și simptomatologia mai mare sunt predictori ai unui rezultat mai bun în SPADI la douăsprezece săptămâni.

Referință

Marks D, Thomas M, Newans T, Bisset L. Răspunsul imediat la injecție este asociat cu rezultatele îngrijirii conservatoare la 12 săptămâni în cazul durerii subacromiale de umăr. Musculoskelet Sci Pract. 2023 Feb 10;64:102726. doi: 10.1016/j.msksp.2023.102726. Epub ahead of print. PMID: 36804722.