Introducere

Durerea lombară este o afecțiune musculo-scheletală foarte răspândită și recurentă în care se consideră că factorii biologici, psihologici și sociali contribuie la durere și invaliditate. Recomandările clinice actuale pun accentul pe promovarea autogestionării de către pacienți, în special prin intervenții de educație și exerciții fizice. În acest context, percepția bolii asupra durerii lombare pot juca un rol important în rezultatele pacienților, deoarece acestea pot influența strategiile de coping, răspunsurile emoționale la afecțiune și implicarea în tratament. Dovezi emergente sugerează că percepția bolii poate afecta rezultatele la persoanele cu dureri lombare. În mod important, reprezentările bolii sunt considerate factori modificabili care ar putea fi abordați prin gestionarea clinică adecvată. Modelul de îngrijire BetterBack a fost dezvoltat ca o abordare bazată pe fizioterapie pentru durerile lombare, vizând, printre alte obiective, îmbunătățirea percepția bolii asupra durerii lombare și promovarea abilitării pacienților. Prin urmare, studiul de față investighează modul în care punerea în aplicare a acestui model de îngrijire influențează rezultatele tratamentului la pacienții cu dureri lombare.

Metode

Design

Acest studiu a fost o analiză secundară planificată a datelor dintr-un studiu clinic anterior. Studiul original a fost un studiu controlat randomizat în grup, cu o singură etapă, care a evaluat îngrijirea fizioterapeutică după punerea în aplicare a modelului de îngrijire BetterBack (MoC), comparativ cu îngrijirea de rutină acordată anterior. 

Participanți și cadru

Un total de 467 de pacienți care solicitau asistență fizioterapeutică pentru dureri lombare au fost recrutați consecutiv din 15 clinici de fizioterapie de îngrijire primară finanțate din fonduri publice. Clinicile au fost organizate în trei clustere pe baza structurii geografice și organizaționale. Studiul a utilizat un design randomizat pe grupe în etape, ceea ce înseamnă că pacienții nu au fost randomizați individual, ci au primit îngrijiri de rutină sau modelul de îngrijire BetterBack (MoC) în funcție de grupa clinică și de momentul în care au solicitat îngrijiri în timpul studiului. Fizioterapeuții din primul grup au fost instruiți cu privire la BetterBack MoC la începutul studiului și au aplicat intervenția pe toată durata studiului. Fizioterapeuții din cel de-al doilea grup au acordat inițial îngrijiri de rutină și au primit ulterior formare la mijlocul studiului, după care au implementat BetterBack MoC. Fizioterapeuții din cel de-al treilea grup au furnizat îngrijiri de rutină pe întreaga perioadă a studiului și au servit drept grup de control.

Analizele secundare au fost efectuate, de asemenea, pe baza îngrijirii reale primite, participanții fiind clasificați în funcție de faptul dacă au primit îngrijire conformă cu ghidul sau neaderentă, indiferent de alocarea lor inițială în grup. Îngrijirea conformă cu ghidul a urmat cinci recomandări cheie din ghidurile clinice adaptate la nivel local pentru durerile lombare, inclusiv evitarea imagisticii inutile și a trimiterii la un specialist, oferirea de educație și exerciții pacienților și evitarea tratamentelor care nu se bazează pe dovezi

Modelul de îngrijire BetterBack a fost adaptat la contextul asistenței medicale suedeze și a inclus mai multe instrumente de sprijin, cum ar fi instrumente de raționament clinic și de evaluare, căi de îngrijire centrate pe pacient, materiale educaționale pentru pacienți privind durerea lombară și autogestionarea, resurse educaționale de grup și resurse pentru programe de restaurare funcțională. Scopul a fost de a promova gestionarea fizioterapiei în conformitate cu ghidurile de îngrijire recomandate. Durata tratamentului și numărul de ședințe au fost colectate din fișele medicale.

Criterii de includere

• Vârsta între 18 și 65 de ani
• Fluent în suedeză
• Căutarea de asistență fizioterapeutică pentru un prim episod sau un episod recurent de durere lombară benignă (fază acută, subacută sau cronică), cu sau fără radiculopatie

Criterii de excludere

• Malignitate actuală sau malignitate în ultimii 5 ani
• Fractura coloanei vertebrale
• Infecția coloanei vertebrale
• Sindromul cauda equina
• Spondilita anchilozantă sau boala reumatică sistemică
• Chirurgie a coloanei vertebrale în ultimii 2 ani
• Sarcină actuală sau sarcină în ultimele 3 luni
• Eligibilitatea pentru reabilitarea multimodală/multiprofesională pentru durerea complexă de lungă durată
• Tulburare psihiatrică severă

Analize de mediere

Atunci când mediatorii (percepția bolii și capacitatea de autoîngrijire) și rezultatele (incapacitatea și durerea) sunt variabile continue, analiza medierii poate fi utilizată pentru a împărți efectul total al unei intervenții în diferite căi (figura 1).

Calea c reprezintă efectul total al intervenției asupra rezultatului, inclusiv efectul care apare prin mediator.

Calea a reprezintă efectul intervenției asupra mediatorului potențial. Cu alte cuvinte, arată dacă intervenția schimbă mediatorul.

Calea b reprezintă relația dintre mediator și rezultat. Acesta arată dacă modificările mediatorului influențează rezultatul.

Efectul indirect (ab) reprezintă partea din efectul intervenției care funcționează prin mediator. Se calculează prin înmulțirea traseului a și a traseului b.

Efectul direct (c′) reprezintă partea din efectul intervenției care influențează rezultatul prin alte mecanisme, excluzând mediatorul studiat 

Efectul indirect poate fi interpretat, de asemenea, folosind două perspective teoretice. Teoria acțiunii se concentrează asupra faptului dacă intervenția schimbă cu succes mediatorul (calea a). Teoria conceptuală se concentrează asupra faptului dacă mediatorul influențează de fapt rezultatul (calea b).

Dacă traseul a este puternic, înseamnă că intervenția vizează în mod eficient mediatorul. Dacă calea b este puternică, aceasta sugerează că mediatorul este un factor important care influențează rezultatul.

Măsuri ale rezultatelor raportate de pacienți 

Măsurile de rezultat raportate de pacienți (PROM) au fost colectate la momentul inițial de către fizioterapeutul curant în timpul primei vizite. Datele de urmărire la 3 și 6 luni au fost colectate utilizând chestionare poștale trimise pacienților. 

În acest studiu, mediatorii au fost evaluați la momentul inițial și la monitorizarea la 3 luni, în timp ce rezultatele au fost măsurate la momentul inițial și la monitorizarea la 6 luni. Aceste momente au fost planificate pentru a asigura ordinea temporală corectă între tratament, mediatori și rezultate. Caracteristicile participanților și potențialii factori de confuzie au fost evaluați înainte de tratament.

Rezultate

Rezultatele primare ale acestei analize secundare au fost diferențele de grup în ceea ce privește invaliditatea și intensitatea durerii lombare la 6 luni după momentul de referință.

Dizabilitatea a fost măsurată utilizând indicele de dizabilitate Oswestry (ODI). Intensitatea durerii a fost evaluată utilizând Scala de evaluare numerică pentru durerea lombară (NRS-LBP), care variază de la 0 (nicio durere) la 10 (cea mai gravă durere imaginabilă).

Modificările ODI și NRS-LBP pe parcursul a 6 luni sunt măsuri recomandate în mod obișnuit pentru evaluarea îmbunătățirii durerii și funcției la pacienții cu dureri lombare. Acestea fac parte din domeniile de bază ale rezultatelor recomandate pentru studiile clinice privind durerile de spate nespecifice.

Potențial mediator

Studiul a emis ipoteza că modelul de îngrijire BetterBack (MoC) ar reduce dizabilitatea și durerea prin influențarea a doi mediatori potențiali: percepția bolii de către pacienți și capacitatea de autoîngrijire.

Percepția bolii asupra durerii lombare a fost măsurată utilizând Chestionarul scurt de percepție a bolii (BIPQ), care se bazează pe modelul Common-Sense al autoreglementării. Chestionarul include nouă elemente care evaluează reprezentările cognitive și emoționale ale bolii. Opt elemente sunt punctate de la 0 la 10 și însumate la un scor total variind de la 0 la 80, unde scorurile mai mari indică o percepție mai amenințătoare a bolii.

Capacitatea de autoîngrijire a fost evaluată cu ajutorul Instrumentului de abilitare a pacientului (PEI), care măsoară capacitatea percepută a pacienților de a-și înțelege și de a face față bolii. Scorurile variază de la 0 la 12, scorurile mai mari indicând o capacitate mai mare. PEI este o măsură de tranziție și, prin urmare, nu este evaluată la momentul inițial.

Potențiali factori de confuzie 

Pentru ca analizele de mediere să susțină interpretarea cauzală, trebuie îndeplinite mai multe ipoteze, inclusiv absența confuzorilor nemăsurați în relațiile dintre tratament, mediatori și rezultate.

În studiul principal, randomizarea a contribuit la asigurarea faptului că grupurile de tratament au fost comparabile la momentul inițial, ceea ce a redus probabil confuzia în relațiile dintre tratament și mediatori, precum și între tratament și rezultate. Cu toate acestea, este posibil să existe în continuare confuzii în relația dintre mediatori și rezultate.

Pentru a aborda acest lucru, mai multe covariate pre-tratament au fost luate în considerare ca potențiali confuzori pe baza cercetărilor anterioare și a consensului în cadrul grupului de cercetare. Acestea au inclus vârsta, sexul, comorbiditățile, nivelul de educație și durata durerii.

În analiza exploratorie care compară îngrijirea aderentă la ghiduri cu îngrijirea neaderentă, pacienții nu au fost randomizați. Prin urmare, pot exista confuzii în relațiile dintre tratament, mediatori și rezultate. În plus față de caracteristicile pacientului, caracteristicile fizioterapeutului (sex, vârstă și experiență clinică) au fost, de asemenea, luate în considerare ca potențiali confuzori.

Rezultate

Evaluările inițiale au fost completate de 467 de participanți. Retenția la 3 luni a fost de 71% în grupul de control și de 75% în grupul de intervenție, în timp ce retenția la 6 luni a fost de 56% și, respectiv, 62%. Caracteristicile demografice ale participanților au fost similare între grupuri. În cele din urmă, fizioterapeuții curanți au avut niveluri similare de experiență clinică între grupuri.

În general, nu au existat diferențe semnificative între grupurile de intervenție și de control în ceea ce privește dizabilitatea, intensitatea durerii de spate, percepția bolii sau capacitatea de autoîngrijire. Cu toate acestea, analiza a arătat că pacienții care au avut mai multe convingeri inadaptate cu privire la boala lor la trei luni au avut tendința de a prezenta un handicap mai mare și o intensitate mai mare a durerii la șase luni. În schimb, o capacitate mai mare de autoîngrijire la trei luni a fost asociată cu o invaliditate mai scăzută și o durere redusă la șase luni. În timp ce intervenția în sine nu a depășit în mod direct îngrijirea de rutină, pacienții care au primit îngrijiri care au aderat la orientările clinice au prezentat percepții mai pozitive ale bolii și o mai mare capacitate de autoîngrijire. Acești factori, la rândul lor, au fost legați de rezultate mai bune prin efecte indirecte, sugerând că modul în care îngrijirea influențează convingerile pacienților și capacitatea de autogestionare poate fi important în îmbunătățirea rezultatelor pe termen lung.

Întrebări și gânduri

Rezultatele analizei de mediere ridică întrebări importante cu privire la mecanismele prin care intervențiile de fizioterapie pot influența rezultatele la pacienții cu dureri lombare. Deși percepția bolii și capacitatea de autoîngrijire au fost asociate în mod semnificativ cu invaliditatea și rezultatele durerii, modelul de îngrijire BetterBack (MoC) nu a modificat în mod substanțial acești mediatori, în timp ce abordarea de îngrijire aderentă la ghiduri a făcut-o. Acest lucru sugerează că, deși acești factori par a fi determinanți relevanți ai recuperării, strategiile utilizate în cadrul BetterBack MoC - în principal educația pacienților și exercițiile fizice - sunt insuficiente pentru a schimba semnificativ percepțiile pacienților asupra durerii lombare și strategiile de coping.

Abordările alternative pot oferi căi promițătoare. De exemplu, terapia cognitivă funcțională (CFT) a arătat rezultate încurajatoare, după cum a fost subliniat într-o revizuire anterioară, în gestionarea durerii lombare prin abordarea convingerilor, comportamentelor și modelelor de mișcare prin educație individualizată și expunere treptată la mișcările temute. Prin reducerea kinesiofobiei și abordarea credințelor inadaptate prin învățarea experiențială, astfel de abordări pot modifica mai eficient percepția bolii asupra durerii lombare. 

În general, aceste constatări evidențiază importanța continuării explorării și dezvoltării intervențiilor concepute special pentru a viza mediatorii psihologici și comportamentali, cum ar fi percepția bolii și capacitatea de autoîngrijire. Cercetările viitoare ar trebui să investigheze dacă intervențiile care abordează mai direct aceste mecanisme pot produce îmbunătățiri mai mari în ceea ce privește durerea și rezultatele handicapului.

Vorbește tocilar cu mine

Din punct de vedere metodologic, studiul a utilizat modelarea ecuațiilor structurale (SEM) pentru a investiga mecanismele care stau la baza efectelor tratamentului. Această abordare permite cercetătorilor să modeleze simultan mai multe căi cauzale și să estimeze efectele directe (calea c′), precum și efectele indirecte (calea ab) prin analiza medierii. În acest cadru, calea a reprezintă efectul intervenției asupra mediatorului, în timp ce calea b reprezintă asocierea dintre mediator și rezultat.

Fiecare cale corespunde unei ecuații de regresie care descrie modul în care modificările unei variabile sunt asociate cu modificările unei alte variabile. Rezultatele prezentate în tabelul 3 arată că intervenția nu a influențat semnificativ mediatorii (a-paths nesemnificative). Cu toate acestea, mediatorii au fost asociați semnificativ cu rezultatele (căi b semnificative), indicând faptul că aceste variabile sunt legate de rezultatele pacienților, dar nu au fost puternic modificate de intervenție.

Un alt aspect metodologic se referă la fidelitatea intervenției. Este important să se stabilească dacă fizioterapeuții din grupul BetterBack MoC au aplicat în mod consecvent protocolul de intervenție în timpul consultațiilor. În cazul în care modelul de îngrijire nu a fost implementat conform intenției, acest lucru ar fi putut reduce efectele de intervenție observate și ar fi contribuit la absența unei medieri semnificative.

În conformitate cu protocolul publicat al studiului de protocol al modelului de îngrijire BetterBack, fizioterapeuții au primit un program de formare de două zile, acces la o platformă educațională online și un atelier interactiv de două ore la trei luni după implementarea programului. În timp ce aceste măsuri urmăreau să sprijine adoptarea modelului de îngrijire, protocolul nu raportează în mod clar măsurile cantitative de aderență la intervenție, cum ar fi controalele de fidelitate, auditurile de consultare sau scorarea standardizată a aderenței.

În lipsa unei monitorizări sistematice a fidelității tratamentului, rămâne dificil să se determine dacă intervenția a fost aplicată în mod consecvent de către toți clinicienii.

Mesaje de luat în considerare

• Credințele pacienților influențează puternic rezultatele.Percepția negativă percepția negativă a bolii asupra durerii lombare sunt asociate cu o intensitate mai mare a durerii și cu invaliditatea în timp. Modul în care pacienții își înțeleg afecțiunea este important pentru recuperare.
• Încrederea în autogestionare este esențială.Pacienții care se simt capabili să își gestioneze afecțiunea (capacitate mai mare de autoîngrijire) tind să raporteze mai puțină durere și invaliditate luni mai târziu.
• Îngrijirea bazată pe ghiduri poate modela convingerile.Pacienții care au beneficiat de îngrijire conformă cu ghidul au prezentat percepții mai pozitive ale bolii și o mai mare capacitate de autoîngrijire în comparație cu cei care nu au beneficiat de îngrijire conformă.
• Este posibil ca educația singură să nu schimbe suficient convingerile.Programele tradiționale de educație și exerciții fizice pot să nu modifice suficient percepția bolii asupra durerii lombaresugerând că ar putea fi necesare strategii psihologice sau comportamentale mai bine direcționate.
• Vizarea convingerilor ca parte a tratamentuluit.Abordările precum fizioterapia informată psihologic, coaching-ul comportamental și expunerea gradată pot contribui la reformarea convingerilor pacienților și la îmbunătățirea rezultatelor pe termen lung.

Referință

Fors M, Öberg B, Enthoven P, Schröder K, Hesser H, Hedevik H, Abbott A. Sunt percepțiile bolii și abilitatea de autoîngrijire a pacientului mediatori ai efectului tratamentului în cele mai bune practici de îngrijire a durerii lombare de fizioterapie? Analize secundare de mediere în studiul BetterBack. Physiother Theory Pract. 2024 Aug;40(8):1753-1766. doi: 10.1080/09593985.2023.2210676. Epub 2023 mai 19. PMID: 37204261.