Introducere

Există diverse tratamente pentru tendinopatia laterală a cotului, denumită și epicondilalgie laterală. Este dificil pentru clinician să informeze persoanele cu privire la cel mai bun tratament disponibil, atât din perspectiva durerii și a îmbunătățirii funcționale, cât și din perspectiva integrității structurale, deoarece există incertitudine cu privire la combinațiile superioare de tratament. Printre opțiunile de tratament cele mai întâlnite în practica fizioterapeutică se numără antrenamentul cu rezistență lentă intensă (HSR) și acularea uscată a tendonului. Aceste opțiuni sunt frecvent completate de injecții cu corticosteroizi.

În timp ce studiile privind antrenamentul de rezistență progresivă izolată, cum ar fi HSR, au demonstrat efecte superioare pe termen scurt și lung în tendinopatia rotuliană și tendinopatia lui Ahile, rezultatele pentru tendinopatia laterală a cotului au fost contradictorii. De asemenea, rămâne necunoscut dacă o injecție cu corticosteroizi sau acul uscat combinat cu un program HSR este superior unui program HSR singur pentru tendinopatia laterală a cotului. Prin urmare, a fost înființat studiul actual. 

Metode

Acest studiu abordează o întrebare critică în gestionarea tendinopatiei laterale a cotului: dacă adăugarea de injecții cu corticosteroizi (CSI) sau acționarea tendonului (TN) la un program de antrenament cu rezistență lentă grea (HSR) oferă rezultate superioare comparativ cu HSR singur. 

Un studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, cu 3 brațe, a fost efectuat în Danemarca pentru a investiga efectele antrenamentului de rezistență lentă grea (HSR) combinat fie cu o injecție cu corticosteroizi (CSI), fie cu acționarea uscată a tendonului (TN), fie cu acționarea placebo (PN) pentru tendinopatia laterală cronică unilaterală a cotului.

Studiul a inclus adulți cu vârste cuprinse între 18 și 70 de ani care prezentau simptome de tendinopatie laterală a cotului de cel puțin trei luni. Criteriile-cheie de diagnostic au inclus simptome clinice de durere laterală la nivelul cotului și/sau al antebrațului și sensibilitate la palparea epicondilului humeral lateral. Aceste simptome clinice au trebuit să fie reproduse în cel puțin două din trei teste specifice:

• Test Cozen
• Test Maudsley
• test de supinație a antebrațului

În plus, scorul DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) a fost completat la momentul inițial. Cerința pentru includere a fost un scor DASH mai mare de 30 de puncte. Pe lângă cerințele clinice, au fost necesare dovezi ultrasonografice privind creșterea grosimii tendonului, semnale hipoecogene sau activitate patologică Power Doppler în cadrul originii tendonului extensor comun înainte ca cineva să fie eligibil pentru includere.

Au fost excluși pacienții cu fracturi anterioare, osteoartrită, simptome bilaterale, artrită sistemică, diabet sau cei care au primit un CSI sau dry needling în ultimele trei luni.

Rezultatul primar a fost scorul DASH, care evaluează funcția și simptomele membrelor superioare, la 52 de săptămâni (1 an). Acest chestionar conține 30 de întrebări care abordează funcția și simptomele din ultima săptămână, cotate de la 1 la 5. Scorul total variază de la 0 (niciun handicap) la 100 (handicap grav). 

• Un scor DASH mai mic de 15 puncte nu indică nicio problemă, în timp ce 16-40 de puncte sugerează o problemă, dar persoana este încă capabilă să lucreze. Scorurile de peste 40 de puncte semnifică incapacitatea de a lucra și dificultăți funcționale semnificative. S-a propus ca un scor DASH sub 30 de puncte să însemne că pacienții nu mai consideră tulburarea de la nivelul membrelor superioare o problemă. Un scor cuprins între 10 și 29 de puncte reprezintă un punct de referință pentru întoarcerea la muncă, în cazul în care pacienții sunt conștienți de limitări, dar nu le consideră problematice. Diferența clinică minimă importantă pentru scorul DASH este de 12 puncte.

Rezultatele secundare au inclus scorul QuickDASH prescurtat, intensitatea durerii măsurată de o scală numerică de evaluare (NRS) în 11 puncte, forța de prindere fără durere (măsurată cu un dinamometru digital de mână) și hipervascularizarea (evaluată prin ultrasonografie Power Doppler). Acestea au fost măsurate la momentul inițial, 12, 26 și 52 de săptămâni.

Intervenții

Fiecare participant inclus a primit o "injecție", care a fost urmată de un protocol HSR de 12 săptămâni.

Deoarece au existat 3 grupuri, au fost utilizate 3 "injecții" diferite

• Injecție cu corticosteroizi (CSI): 1 ml de Depo-Medrol (40 mg/mL) și 1 ml de lidocaină (10 mg/mL) injectate sub tendonul afectat, ghidate de ultrasunete.
• Acționarea tendonului (TN): Acul a fost introdus prin tendonul afectat în 2-3 locuri, combinat cu o injecție de 1 ml de soluție salină izotonică 0,9%, ghidată de ultrasunete.
• Înțepătură placebo (PN): 1 ml de soluție salină izotonică 0,9% injectată chiar sub piele, fără a asigura contactul cu tendonul, ghidat de ultrasunete.

Notă importantă: Pentru toate injecțiile, seringa a fost acoperită, iar ecranul cu ultrasunete a fost ascuns de participant pentru a menține orbirea.

Apoi, fiecare participant a început programul de antrenament Heavy Slow Resistance (HSR) după ce a primit injecția, cu o perioadă obligatorie de odihnă de două zile după injecție. Programul a fost efectuat la domiciliu de trei ori pe săptămână, cu un minim de o zi de odihnă între sesiuni.

Exerciții: Programul a constat în trei exerciții diferite vizând extensia, flexia și supinarea/pronarea mâinii, adaptate după principiile utilizate pentru tendinopatia rotuliană și tendinopatia lui Ahile. Sarcina de antrenament a fost mărită progresiv folosind benzi elastice cu rezistență variabilă:

• Săptămâna 1: 3 seturi de 15 repetări maxime (RM) pentru fiecare exercițiu.
• Săptămânile 2-3: 3 seturi de 12 RM.
• Săptămânile 4-5: 3 seturi de 10 RM.
• Săptămânile 6-8: 3 seturi de 8 RM.
• După săptămâna 8: 3 seturi de 6 RM.

Toate exercițiile au fost efectuate lent, cu trei până la patru secunde în fiecare direcție (faze concentrice și excentrice). Au fost prevăzute două minute de odihnă între fiecare set.

Pacienții au fost instruiți că durerea de până la 5 din 10 pe NRS este acceptabilă în timpul și după HSR, dacă aceasta dispare la scurt timp după exercițiu sau dacă sarcina a fost ajustată. De asemenea, au fost sfătuiți să evite alte activități sau exerciții care creșteau durerea peste acest nivel. A fost utilizat un jurnal de antrenament pentru a urmări evoluția. O vizită de control la un fizioterapeut în săptămâna 4 a asigurat efectuarea corectă a exercițiilor și progresia acestora.

Rezultate

A fost analizat un eșantion total de 58 de participanți, cu 21 de participanți în grupul CSI, 17 în grupul de acționare uscată și 20 în grupul de acționare placebo. La momentul inițial, grupurile au fost egale, conform autorilor, în ceea ce privește datele demografice, durata simptomelor, nivelurile de activitate și măsurile de rezultat primare și secundare. 

Comparațiile în cadrul grupului au arătat că toate grupurile s-au îmbunătățit în toate rezultatele raportate de pacienți (DASH, QuickDASH, NRS) după 12, 26 și 52 de săptămâni. Forța de prindere fără durere s-a îmbunătățit de la valoarea inițială la 12 săptămâni pentru toate grupurile, iar hipervascularizarea a scăzut semnificativ în grupul CSI, dar nu și în grupurile PN și TN.

Efectele dintre grupuri nu au evidențiat diferențe globale semnificative în ceea ce privește îmbunătățirile DASH la 12 sau 26 de săptămâni. La 52 de săptămâni, comparația generală încă nu a atins semnificația statistică (p=.0581), dar analizele pe perechi (tabelul 2) au arătat că grupul CSI a avut scoruri DASH semnificativ mai mari (mai rele) comparativ cu grupul PN (p=.0176).

Rezultate secundare

QuickDASH la 52 de săptămâni a demonstrat același model ca DASH, cu scoruri semnificativ mai slabe în grupul CSI comparativ cu PN (p = 0,0427).

Pentru durere (NRS), nu au fost observate diferențe între grupuri la 12 sau 26 de săptămâni. La 52 de săptămâni, grupul CSI a raportat mai multă durere decât grupul PN (p în perechi = 0,0259), deși testul general pentru toate cele trei grupuri nu a fost semnificativ. Acest lucru sugerează că efectul pe termen lung al CSI poate fi dăunător în comparație cu HSR plus placebo.

Beneficiile pe termen scurt au fost observate în grupul CSI la 12 săptămâni, cu o forță de prindere semnificativ mai mare comparativ cu PN (p = 0,0466), alături de o reducere accentuată a hipervascularizării. Cu toate acestea, aceste modificări structurale și de forță nu s-au tradus în beneficii clinice susținute.

Autorii au analizat, de asemenea, aria de sub curbă (AUC) pentru DASH în toate punctele de timp (linia de bază, 12, 26, 52 săptămâni) și nu au găsit diferențe generale între grupuri. Acest lucru explică de ce subliniază similitudinea generală între grupuri, în ciuda efectelor pe perechi 52 săptămâni. Este important de remarcat faptul că înrăutățirea observată în grupul CSI nu a fost doar semnificativă statistic, ci și semnificativă din punct de vedere clinic (≥ pragurile MCID).

În rezumat, toți participanții s-au îmbunătățit cu HSR pentru tendinopatia laterală a cotului, indiferent de intervenția suplimentară. CSI, cu toate acestea, a fost asociat cu o funcție și o durere auto-raportate mai rele pe termen lung.

Întrebări și gânduri

Ar trebui să prescriem acum HSR pentru tendinopatia laterală a cotului pentru fiecare pacient? Acest studiu susține cu tărie HSR ca strategie de primă linie: a produs îmbunătățiri consecvente, semnificative din punct de vedere clinic, în toate rezultatele. Cu toate acestea, pacienții cu dureri acute pot solicita în continuare o "soluție rapidă". Deși injecțiile cu corticosteroizi pot reduce hipervascularizarea și pot aduce modificări pe termen scurt, acest studiu a demonstrat că CSI a înrăutățit durerea și funcția la 52 de săptămâni. Pacienții ar trebui să fie informați cu privire la acest risc atunci când iau în considerare CSI.

Toți participanții s-au îmbunătățit în cadrul grupurilor, consolidând valoarea HSR pentru tendinopatia laterală a cotului. Totuși, studiul nu nu a corectat pentru comparații multiple, o limitare recunoscută de autori. Acest lucru înseamnă că unele constatări statistice "pozitive" pe perechi (de exemplu, forța de prindere la 12 săptămâni) ar trebui interpretate cu prudență.

Un alt aspect este hipervascularizarea: numai grupul CSI a prezentat o reducere clară, dar acest lucru nu a fost reflectat în rezultatele funcționale. Acest lucru evidențiază o problemă mai largă - modificările imagistice structurale nu se aliniază neapărat cu rezultatele raportate de pacienți, iar funcționalitatea poate fi mai importantă decât rezolvarea patologiei.

Conformitatea cu programul HSR a fost excelentă: participanții au finalizat 83% din sesiuni (269/324 în medie). Acest lucru este remarcabil pentru un program cu sarcină grea, sugerând că instruirea și monitorizarea atentă a fizioterapeuților au fost cruciale. În schimb, un studiu de fezabilitate realizat de Sveinall et al. (2024) au raportat doar 32% complianță în HSR nesupravegheat, din cauza agravării durerii. Acest lucru subliniază faptul că HSR poate funcționa bine, dar numai dacă pacienții sunt sprijiniți și educați.

Vorbește tocilar cu mine

Randomizarea a fost stratificată în funcție de sex și de scorul DASH inițial. Participanții, statisticienii, asistenții de cercetare și fizioterapeuții au fost orbiți; numai medicii participanți la studiu cunoșteau alocările. Totuși, orbirea nu a fost perfectă: 52% dintre participanții la CSI și 58% dintre participanții la PN au ghicit corect, mai mult decât procentul de 33% așteptat din întâmplare. Este posibil ca acest lucru să fi influențat rezultatele raportate de pacienți.

Deși grupurile au fost raportate ca fiind egale la momentul inițial, utilizarea medicamentelor pentru durere a fost inegală. De exemplu, utilizarea morfinei a fost de 23,8% în grupul CSI, dar numai 5% în PN. Utilizarea AINS și a paracetamolului a fost, de asemenea, mai mare în CSI. Acest dezechilibru amenință validitatea internă: administrarea de morfină ar putea modifica modul în care participanții percep sau raportează durerea, putând masca sau umfla efectele intervenției. În timp ce randomizarea urmărește să echilibreze astfel de factori, dezechilibrele întâmplătoare din studiile de mici dimensiuni pot confunda rezultatele.

Am observat unele contradicții aparente între comparațiile globale și cele pe perechi. Pentru a clarifica:

• Teste globale (precum ANOVA sau modele mixte pentru toate grupurile) întreabă dacă toate cele trei grupuri diferă împreună. Aici, nu s-au constatat diferențe generale la 52 de săptămâni pentru DASH, QuickDASH sau NRS.
• Teste în perechi analizează contraste specifice (CSI vs PN, CSI vs TN, TN vs PN). Acestea au evidențiat diferențe semnificative, de exemplu, CSI vs PN la 52 de săptămâni.
• Această discrepanță se datorează faptului că testele globale au o putere mai mică de a detecta diferențe izolate între grupuri și pentru că testele multiple pe perechi măresc riscul de eroare de tip I. Autorii nu au ajustat pentru comparații multiple, ceea ce complică și mai mult interpretarea.

Problema de raportare este că textul subliniază uneori "nicio diferență", în timp ce tabelele prezintă valori p semnificative pe perechi (de exemplu, CSI vs PN puterea de prindere la 12 săptămâni, p = 0,0466). Fără a clarifica dacă au fost efectuate ajustări, acest lucru poate induce în eroare. În conformitate cu CONSORT, toate rezultatele semnificative ar trebui raportate în mod transparent. Autorii au recunoscut riscul unei erori de tip I umflate, dar au lăsat cititorului posibilitatea de a face ajustări - nu este o practică ideală.

În cele din urmă, autorii s-au întrebat dacă DASH este suficient de sensibil pentru această afecțiune. Ei au observat că evaluarea cotului de tenis evaluată de pacient ar fi fost un instrument mai specific, dar nu a avut o versiune daneză validată. Această limitare ar fi putut diminua capacitatea lor de a detecta diferențe subtile, dar reale între grupuri.

Mesaje de luat în considerare

Pentru persoanele cu tendinopatie laterală a cotului, un program de antrenament la domiciliu Heavy Slow Resistance (HSR) folosind exerciții simple cu bandă elastică pare să fie eficient în îmbunătățirea simptomelor și a funcției atât pe termen scurt, cât și pe termen lung. Adăugarea injecțiilor cu corticosteroizi (CSI) sau a puncției uscate a tendonului (TN) la acest program HSR nu a sporit beneficiile acestuia și, în cazul CSI, a părut să aibă un impact negativ asupra rezultatelor raportate de pacienți pe termen lung. Prin urmare, concentrarea pe formarea HSR împreună cu instrucțiuni bune privind nivelurile de durere și progresia poate fi cea mai benefică abordare.

Referință

Couppé C, Døssing S, Bülow PM, Siersma VD, Zilmer CK, Bang CW, Høffner R, Kracht M, Hogg P, Edström G, Kjaer M, Magnusson SP. Efectele antrenamentului de rezistență lentă grea combinată cu injecții cu corticosteroizi sau acționarea tendonului la pacienții cu tendinopatie laterală a cotului: Un studiu randomizat cu 3 brațe, dublu-orb, placebo-controlat. Am J Sports Med. 2022 Aug;50(10):2787-2796. doi: 10.1177/03635465221110214. Epub 2022 Jul 22. PMID: 35867777.