Introducere

Reasigurarea rămâne una dintre cele mai puternice, dar dificile intervenții în gestionarea durerii de spate. După cum s-a subliniat într-o recenzie recentă a PHYSIOTUTORS, așteptările pacienților cu privire la tratament - în special exercițiile fizice - influențează semnificativ durerea și rezultatele funcționale, atât pe termen scurt, cât și pe termen lung. Dovezi emergente sugerează că educația terapeutică și îngrijirea colaborativă pot remodela convingerile nefolositoare.

Mulți medici încă se luptă să ofere reasigurare în mod eficient. Presiunile de timp, prioritățile concurente și lacunele de comunicare fac ca preocupările de bază ale pacienților să nu fie abordate, erodând încrederea terapeutică.

Cercetările subliniază valoarea combinării reasigurării cognitive (explicații clare, bazate pe dovezi) cu reasigurarea afectivă (empatie și construirea unui raport) pentru a responsabiliza pacienții și a promova autogestionarea. Cu toate acestea, întrebarea rămâne: Cum își pot perfecționa clinicienii abordarea reasigurării în practica de zi cu zi?

Acest studiu calitativ examinează subtilitățile reasigurării eficiente în fizioterapie, oferind strategii de acțiune pentru a spori încrederea terapeutică și recuperarea pacienților.

Metode

Acest studiu a analizat înregistrările video ale 20 de consultații inițiale de fizioterapie (10 terapeuți, 20 de pacienți) colectate în 2016 ca parte a unei investigații mai ample privind instruirea în terapia funcțională cognitivă (CFT). Doisprezece terapeuți au fost selectați în mod intenționat pentru a reprezenta diversitatea în ceea ce privește sexul, vârsta, experiența clinică (4-14+ ani) și au primit o formare biopsihosocială postuniversitară (0-12 zile).

Pacienții (cu vârste cuprinse între 26 și 67 de ani) cu LBP nespecific cronic (> 3 luni) au fost recrutați din două departamente de fizioterapie din Marea Britanie. Pacienții au completat chestionarul Ørebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (ØMPSQ), chestionarul Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ), STarTBack Screening Tool și o scară numerică de evaluare a durerii 0-10 (NRS). Consultațiile au durat 35-60 de minute și au fost înregistrate video, un cercetător fiind prezent pentru a gestiona echipamentul. Șapte pacienți recrutați inițial au fost excluși (1 a refuzat înregistrarea, 4 au rezolvat simptomele, 2 nu s-au prezentat), rămânând 20 de participanți (11 femei, 9 bărbați) pentru analiză.

Acest studiu a folosit analiza conversației (AC) ca un cadru calitativ pentru a investiga modul în care reasigurarea eficientă în fizioterapie este co-construită în timpul consultațiilor clinice.

Consultațiile înregistrate video au fost mai întâi transcrise textual de transcriptori profesioniști pentru a stabili o înregistrare de bază a interacțiunilor. Aceste transcrieri au fost apoi rafinate folosind notația Jeffersonian detaliată, care păstrează caracteristicile fine ale discursului - inclusiv pauzele, intonația, suprapunerile și prozodia - precum și comportamentele non-verbale relevante (de exemplu, privirea, gesturile, postura) notate în context. Acest nivel de detaliu a fost esențial pentru a înțelege nu doar ce s-a spus, ci și cum a fost transmis și primit.

Ghidată de principiile AC, analiza s-a axat pe dimensiunile principale ale interacțiunii:

1. Turn-taking - Modul în care participanții și-au organizat tranzițiile discursului, inclusiv întreruperile, transferurile line sau suprapunerile competitive, dezvăluind dinamica puterii și implicarea.
2. Organizarea secvenței - Modul în care fiecare enunț a condus la următorul, în special modul în care asigurarea a fost inițiată, dezvoltată și la care s-a răspuns în mai multe rânduri.
3. Proiectarea răspunsului - Formularea, încadrarea și strategiile pragmatice (de exemplu, acoperire, declarații emfatice) utilizate pentru a oferi asigurări.
4. Alegerea lexicală - Selecțiile de cuvinte specifice (de exemplu, "normal" vs. "comun") și implicațiile acestora pentru modelarea percepțiilor pacienților.
5. Asimetria interacțională - modul în care rolurile instituționale (clinician vs. pacient) au influențat participarea, cum ar fi cine a controlat schimbările de subiect sau modelele de întrebare-răspuns.
6. Coordonarea nonverbală - Alinierea (sau dezalinierea) dintre limbajul verbal și cel corporal, cum ar fi înclinarea capului în timp ce se confirmă îngrijorarea unui pacient.
7. Structura consultației - Arcul mai larg al întâlnirii, de la deschidere (de exemplu, crearea unui raport) până la încheiere (de exemplu, rezumarea pașilor următori), și unde a apărut în mod strategic reasigurarea.

Doi cercetători au analizat în mod independent conversațiile pentru a identifica momentele de reasigurare, apoi au comparat rezultatele pentru a minimiza prejudecățile. Abordarea lor a echilibrat cu atenție observarea naturală a tiparelor de interacțiune cu conștientizarea modului în care antecedentele clinice ar putea influența interpretările. Prin acest proces, analiza a identificat atât factorii evidenți, cât și cei nuanțați care determină dacă reasigurarea eficientă în fizioterapie reușește sau eșuează în dialogurile clinice.

Rezultate

Constatările au evidențiat un spectru de reasigurări eficiente în practicile de fizioterapie în timpul consultațiilor pentru dureri de spate, variind de la abordări colaborative, centrate pe pacient, la interacțiuni mai puțin reușite, dominate de terapeut.

Asigurările fizioterapeutului nu sunt orientate către preocupările pacientului

Cercetările au identificat faptul că fizioterapeuții pot presupune preocupările principale ale pacienților, minimalizând adesea constatările raportate de aceștia. Exemplele textuale includ: "Nu este... nu este un [lucru major]" (fizioterapeut vorbind despre rezultatele RMN la spate). Analiza altor trei cazuri a evidențiat acest model consecvent de minimalizare a rezultatelor imagistice. Având în vedere că rezultatele imagisticii nu se corelează în mod frecvent cu durerea sau cu limitările funcționale, aceste cazuri sugerează că astfel de rezultate nu reprezintă principala preocupare a pacienților - deși fizioterapeuții oferă frecvent informații nesolicitate cu privire la acestea.

Studiile au constatat, de asemenea, că unii practicieni se străduiesc să creeze spațiu pentru ca pacienții să își exprime convingerile și preocupările. Atunci când pacienții încearcă să redirecționeze conversațiile - prin indicii verbale precum "[Da, asta este] - asta este" sau prin semnale nonverbale precum "o↓yeaho" în timp ce privesc în jos - terapeuții pot rata aceste oportunități. Într-un caz, atunci când un pacient a precizat că principala sa preocupare era întoarcerea la locul de muncă, nu rezultatele scanării, fizioterapeutul a răspuns cu o reasigurare generală: "Sunt încrezător... vă putem ajuta să faceți acest lucru", în loc să analizeze preocupările sale specifice.

În plus, terapeuții transmit uneori mesaje contradictorii. Un clinician s-a implicat inițial în problemele legate de artrită ale unui pacient ("O să ne ocupăm de asta"), dar ulterior a contrazis acest lucru, numind artrita spinală universală ("toți avem") și "un proces normal". Alegerile lingvistice au contat, de asemenea - fraze precum "nu pare îngrozitor sau ceva de care ar trebui să ne facem griji" au introdus o alarmă inutilă prin termeni precum "îngrozitor".

Deconfirmarea temerilor pacientului prin experiment comportamental

Interacțiunea clinică din extrasul 5 demonstrează o abordare eficientă a gestionării fricii unui pacient de a se apleca în față ("o să mă doară spatele"). Fizioterapeutul a început prin explorarea treptată a mișcării, mai întâi din poziția așezat, oferind în același timp feedback pozitiv: "E în regulă, nu-i așa?" Atunci când a trecut la mișcarea de care pacientul se temea în mod special - aplecarea în picioare, pe care o asocia cu o "distanță" excesivă - terapeutul a observat cu perspicacitate semnalele nonverbale anxioase ale pacientului și a creat spațiu pentru discuții, întrebându-l: "Aveți vreo îngrijorare în legătură cu asta?"

Sesiunea a trecut apoi la modificarea convingerilor prin demonstrații fizice. Conducându-l pe pacient într-o poziție laterală neîncărcată, cu genunchii flexați până la piept - o poziție a coloanei vertebrale complet flexată de care pacientul se temea în mod normal - și întrebându-l: "Simțiți ceva?", terapeutul a creat o contradicție experiențială puternică atunci când pacientul a răspuns: "Nu, de fapt este foarte confortabil." Această demonstrație concretă a faptului că flexia poate fi lipsită de durere a condus la un moment-cheie de recadrare, în care terapeutul a sugerat: "problema nu este flexia în sine, ci modul în care te flexezi: "este procesul prin care ajungi în aceste poziții"". Acordul semnificativ al pacientului - "Da, asta este... asta este o mare parte din problema pe care am avut-o" - a confirmat această schimbare în înțelegere.

Intervenția a culminat cu aplicarea practică, încorporând tehnici de respirație în timpul mișcărilor de îndoire pentru a reduce protecția. Feedback-ul imediat al pacientului - "Mult mai bine de fapt" și "este mai bine decât a fost" - a demonstrat un progres tangibil, pe care terapeutul l-a consolidat prin validarea reflexivă ("Sunt total de acord cu tine") în ceea ce privește mecanismele de protecție.

Acest caz exemplifică modul în care combinarea expunerii treptate, demonstrarea fizică a siguranței, reîncadrarea cognitivă și consolidarea pozitivă imediată oferă o reasigurare eficientă în fizioterapie prin abordarea temerilor legate de mișcare. Aceasta subliniază faptul că reasigurarea în fizioterapie are cel mai mare impact atunci când pacienții își descoperă siguranța prin propriile experiențe de mișcare, susținuți de un terapeut care le ghidează și le validează progresul.

Întrebări și gânduri

După cum au identificat cercetătorii, pare să existe un model în care fizioterapeuții discută în mod sistematic rezultatele imagisticii, chiar și atunci când pacienții nu le-au ridicat ca fiind o preocupare. Acest lucru ridică semne de întrebare cu privire la presupunerea de bază conform căreia pacienții sunt prea preocupați de rezultatele imagistice. Într-adevăr, astfel de presupuneri pot duce la abordarea inadecvată a preocupărilor reale ale pacienților, lăsându-i să se simtă neînțeleși.

Prin urmare, trebuie să examinăm această tendință de a oferi pacienților educație generică cu privire la imagistică. De ce se întâmplă acest lucru? O posibilă explicație este adoptarea unei poziții de expert, inducând o relație verticală în care terapeutul își asumă rolul de deținător de cunoștințe care trebuie să "educe" pacientul. Deși probabil inconștientă, această dinamică poate crea un dezechilibru în relația terapeutică, poziționând pacientul mai degrabă ca un receptor pasiv de cunoștințe decât ca un participant activ.

În schimb, o relație terapeutică orizontală stabilește egalitatea între terapeut și pacient. Această abordare colaborativă permite soluțiilor să apară în mod natural din experiențele trăite de pacient, terapeutul facilitând explorarea și oferind o reformulare expertă atunci când este benefic. O astfel de dinamică sporește capacitatea terapeutului de a auzi cu adevărat și de a aborda cu exactitate preocupările pacientului.

Studiul de caz final exemplifică reasigurarea eficientă în fizioterapie în practică, demonstrând această interacțiune terapeutică ideală. Prin experimente comportamentale, cum ar fi expunerea gradată la mișcările temute, pacienții își dezvoltă o conștiință de sine esențială și devin participanți activi la îngrijirea lor. Dovezile indică faptul că pacienții care se implică fizic în starea lor și o înțeleg - susținuți de întărirea terapeutului - au parte de o reasigurare mai semnificativă și probabil rezultate mai bune în ceea ce privește recuperarea.

Vorbește tocilar cu mine

Acest studiu calitativ adoptă o abordare non-statistică pentru a examina tehnicile de reasigurare în fizioterapie. Deși încorporează scale cuantificabile, cum ar fi NPRS, ÖMPSQ și RMDQ, acestea nu sunt utilizate ca măsuri de rezultat primar pentru a deduce eficacitatea clinică. În schimb, studiul se concentrează pe dimensiunile subiective ale interacțiunilor terapeutice, ridicând întrebări importante cu privire la natura probelor atunci când se investighează fenomene inerent calitative.

Provocarea studierii experienței subiective

Cercetarea socială prezintă provocări metodologice unice, deoarece instrumentele statistice tradiționale sunt adesea inadecvate pentru a surprinde nuanțele percepțiilor și experiențelor trăite de pacienți. Prin definiție, aceste elemente rezistă cuantificării, necesitând paradigme alternative capabile să exploreze construcția de sens în cadrul interacțiunilor sociale. Prin urmare, cercetarea calitativă apare ca fiind cadrul cel mai adecvat pentru abordarea unor astfel de întrebări.

Analiza conversației și fundamentele etnometodologice

Autorii utilizează analiza conversației (AC), o metodologie profund influențată de filosofia fenomenologică și etnometodologie. Bazată pe tradiția fenomenologică, această paradigmă recunoaște că realitatea este construită subiectiv prin interpretare individuală și colectivă. Etnometodologia extinde această perspectivă prin examinarea modului în care ordinea socială este realizată practic prin interacțiunile cotidiene.

Principalele obiective analitice includ:

• Dinamica preluării schimbului în dialog
• Comunicarea nonverbală (de exemplu, gesturi, contact vizual)
• Negocierea rolului între clinician și pacient

În acest context, relațiile terapeutice nu sunt predefinite, ci sunt co-construite în mod activ prin interacțiune de la moment la moment. De exemplu, reasigurarea unui fizioterapeut nu este doar "oferită", ci este modelată de schimburi reciproce, în care ambele părți contribuie la definirea a ceea ce constituie "progres" sau "risc". Acest studiu oferă sprijin empiric pentru perspectiva etnometodologică, demonstrând că cele mai eficiente tehnici de reasigurare apar din interacțiunile terapeutice colaborative. Aceste interacțiuni se caracterizează prin: experimentare comportamentală (expunere treptată la mișcarea temută), comunicare egalitară și planificare a tratamentului co-creată prin identificarea reciprocă a factorilor de bază care contribuie la sau explică experiența dureroasă a pacientului.

Rigurozitatea științifică în ancheta calitativă

Deși subiectul studiului nu este cuantificabil, rigoarea sa metodologică este susținută prin protocoale analitice standardizate. AC oferă un cadru sistematic pentru transcrierea și interpretarea interacțiunilor, asigurând reproductibilitatea în ciuda naturii inerent subiective a datelor. Prin aderarea la aceste principii, studiul oferă informații fundamentate empiric cu privire la procesul de reasigurare, completând cercetarea cantitativă axată pe rezultate.

Mesaje de luat acasă

Acest studiu redefinește reasigurarea eficientă în fizioterapie ca un proces de co-construcție, nu ca o intervenție oferită de terapeut.

1. Ascultați înainte de a educa

• Preocupările principale ale pacienților (de exemplu, întoarcerea la locul de muncă) pot fi diferite de domeniile clinice de interes (de exemplu, rezultatele RMN). Explorați mai întâi perspectiva lor înainte de a le oferi asigurări generice.

2. Înlocuiți comunicarea verticală cu cea orizontală

• Evitați monologurile experților despre scanări/biomecanică. În schimb, utilizați:
  • Întrebări deschise: "Ce vă îngrijorează cel mai mult?"
  • Experimente comportamentale: Expunerea gradată la mișcările temute pentru a infirma temerile prin experiență.
  • Procesul decizional partajat: Co-crearea planurilor de tratament prin alinierea la prioritățile pacientului.

3. Limba contează

Evitați frazele de minimalizare ("Nu este îngrozitor") sau mesajele mixte. În schimb:

• Validați: "Am auzit că acest lucru vă limitează viața de zi cu zi - haideți să lucrăm la asta."
• Reîncadrează: "Scanarea dvs. arată modificări normale; să ne concentrăm pe ceea ce poate face corpul dvs.".

4. Utilizați indicii nonverbale

• Ezitările, gesturile sau tonul pacienților dezvăluie adesea temeri nespuse. Pauză și sondaj: "Păreai nesigur când am încercat acea mișcare - poți să-mi spui mai multe?"

Linia de fund: Reasigurarea nu este ceva ce se dă - este ceva ce se construiește împreună prin dialog, experimente și obiective comune.

Referință

Cowell, I., McGregor, A., O'Sullivan, P., O'Sullivan, K., Poyton, R., Schoeb, V., & Murtagh, G. (2019). Modul în care fizioterapeuții solicită și explorează preocupările pacienților în cadrul consultațiilor privind durerile de spate: o abordare analitică a conversației. Teoria și practica fizioterapiei, 37(6), 693-709.